2024年度醫(yī)院病案管理科病歷審查報告課件18匯報人：小無名contents目錄引言2024年度病歷審查概況病歷質(zhì)量分析問題與不足改進措施與建議總結(jié)與展望CHAPTER引言01

目的和背景提高病歷質(zhì)量通過病歷審查，發(fā)現(xiàn)病歷書寫和管理中存在的問題，提出改進措施，提高病歷質(zhì)量。保障醫(yī)療安全病歷是醫(yī)療過程的重要記錄，加強病歷管理有助于保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。促進醫(yī)院管理病歷管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，通過病歷審查可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題，為醫(yī)院改進管理提供依據(jù)。本次病歷審查報告覆蓋2024年度全年。時間范圍病例范圍內(nèi)容范圍包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等各個科室的住院病歷。包括病歷書寫、病歷管理、醫(yī)療安全等方面的審查。030201報告范圍CHAPTER2024年度病歷審查概況021232024年度共審查病歷12000份。審查病歷總數(shù)內(nèi)科病歷4000份，外科病歷3500份，婦產(chǎn)科病歷2000份，兒科病歷1500份，其他科室病歷1000份?？剖曳植嫉谝患径葘彶椴v3000份，第二季度審查病歷3500份，第三季度審查病歷2500份，第四季度審查病歷3000份。時間分布審查病歷數(shù)量及分布共有10名專業(yè)醫(yī)師參與病歷審查，其中包括5名主任醫(yī)師和5名副主任醫(yī)師。審查人員每位醫(yī)師平均每周投入8小時進行病歷審查，確保審查工作的順利進行。時間安排審查人員及時間安排病歷由各科室提交至病案管理科，經(jīng)過初步篩選后，由專業(yè)醫(yī)師進行詳細(xì)審查。審查結(jié)果將反饋給相關(guān)科室，并進行定期匯總和分析。審查流程依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》，對病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性進行綜合評價。重點關(guān)注診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄等方面的內(nèi)容。同時，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定具體的評分標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。審查標(biāo)準(zhǔn)審查流程與標(biāo)準(zhǔn)CHAPTER病歷質(zhì)量分析03醫(yī)生在書寫病歷時是否遵循了病歷書寫的規(guī)范，如字跡清晰、用語準(zhǔn)確、描述詳細(xì)等。病歷書寫規(guī)范性病歷中是否包含了患者的完整信息，如個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等。病歷完整性醫(yī)生是否在患者就診后及時完成病歷書寫，以保證病歷信息的準(zhǔn)確性和時效性。病歷及時性病歷書寫質(zhì)量治療方案合理性醫(yī)生制定的治療方案是否符合患者的病情和身體狀況，是否考慮了患者的經(jīng)濟能力和心理狀況等因素。治療方案調(diào)整及時性醫(yī)生是否根據(jù)患者的病情變化和治療效果及時調(diào)整治療方案，以保證治療效果和患者的安全。診斷準(zhǔn)確性醫(yī)生對患者的診斷是否準(zhǔn)確，是否符合患者的癥狀和體征，是否有必要的輔助檢查支持。診斷與治療方案合理性醫(yī)生開具的醫(yī)囑是否準(zhǔn)確、清晰，是否符合患者的病情和身體狀況。醫(yī)囑準(zhǔn)確性護士在執(zhí)行醫(yī)囑時是否遵循了醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)范，如核對患者身份、藥品核對、執(zhí)行時間記錄等。醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性醫(yī)生是否對護士執(zhí)行的醫(yī)囑進行效果評估，以確保醫(yī)囑執(zhí)行的效果和患者的安全。醫(yī)囑執(zhí)行效果評估醫(yī)囑執(zhí)行情況CHAPTER問題與不足0403醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確部分醫(yī)生在書寫病歷時使用非專業(yè)術(shù)語或縮寫，容易造成誤解和歧義，影響病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。01病歷書寫潦草部分醫(yī)生書寫病歷時字跡潦草，難以辨認(rèn)，給病歷管理和患者后續(xù)治療帶來不便。02病歷內(nèi)容不完整部分病歷缺少必要的信息，如患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等，導(dǎo)致病歷內(nèi)容不完整，影響診斷和治療方案的制定。病歷書寫不規(guī)范問題診斷不準(zhǔn)確01部分醫(yī)生在診斷時未充分考慮患者病史、癥狀和體征等信息，導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確或漏診、誤診等情況發(fā)生。治療方案不合理02部分醫(yī)生在制定治療方案時未根據(jù)患者病情和實際情況進行個性化治療，而是采用一刀切的方式，導(dǎo)致治療效果不佳或患者出現(xiàn)不良反應(yīng)等問題。未及時調(diào)整治療方案03部分醫(yī)生在患者病情變化或治療效果不佳時未及時調(diào)整治療方案，導(dǎo)致患者病情惡化或延誤治療時機。診斷與治療方案不合理問題醫(yī)囑執(zhí)行不及時部分護士在執(zhí)行醫(yī)囑時存在拖延或遺漏等情況，導(dǎo)致患者治療不及時或錯過最佳治療時機。醫(yī)囑內(nèi)容不明確部分醫(yī)生開具的醫(yī)囑內(nèi)容含糊不清或存在歧義，導(dǎo)致護士或患者執(zhí)行醫(yī)囑時出現(xiàn)誤解或執(zhí)行錯誤等情況。醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范部分護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未按照規(guī)范操作，如未核對患者身份、未檢查藥品質(zhì)量等，導(dǎo)致醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療糾紛等問題發(fā)生。醫(yī)囑執(zhí)行不到位問題CHAPTER改進措施與建議05組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時。規(guī)范病歷書寫格式定期開展病歷書寫質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，提高病歷書寫水平。提高病歷書寫質(zhì)量推廣電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷電子化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，提高病歷管理效率。加強電子病歷管理加強病歷書寫培訓(xùn)加強臨床醫(yī)師培訓(xùn)提高臨床醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和診療水平，確保診斷與治療方案的科學(xué)性和合理性。完善診療規(guī)范制定和完善各類疾病的診療規(guī)范，為臨床醫(yī)師提供明確的診療依據(jù)。加強多學(xué)科協(xié)作鼓勵多學(xué)科協(xié)作，發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，共同制定最佳診療方案。提高診斷與治療方案合理性加強醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)督定期開展醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，提高醫(yī)囑執(zhí)行效率。強化醫(yī)護人員責(zé)任意識加強醫(yī)護人員職業(yè)道德教育，提高責(zé)任意識，確保醫(yī)囑執(zhí)行的嚴(yán)謹(jǐn)性和安全性。嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行流程建立醫(yī)囑執(zhí)行核對制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時性。加強醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)管CHAPTER總結(jié)與展望06審查范圍本次審查涵蓋了2024年度醫(yī)院病案管理科所有歸檔病歷，確保了審查的全面性。審查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，對病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性進行了嚴(yán)格審查。審查結(jié)果通過審查發(fā)現(xiàn)，大部分病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整，但仍有部分病歷存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容缺失等問題。針對這些問題，已向相關(guān)科室和醫(yī)生進行了反饋，并提出了整改要求。本次審查成果回顧針對審查中發(fā)現(xiàn)的問題，計劃開展病歷書寫規(guī)范和病案管理培訓(xùn)，提高醫(yī)生的病歷書寫水平和病案管理人員的管理能力。加強培訓(xùn)進一步完善病案管理制度，明確各級人員的職責(zé)