股骨粗隆間骨折莊河市中心醫(yī)院1完整版PPT課件目錄一、概述二、應用解剖三、損傷機制四、臨床表現(xiàn)與診斷五、治療方法六、并發(fā)癥及其處理2完整版PPT課件

解剖特點一、概述梨狀肌窩股骨頭大粗隆粗隆間嵴股骨頸小粗隆頂點3完整版PPT課件

解剖特點轉子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應力最大的部位。該部位是松質骨，易發(fā)生骨折。4完整版PPT課件運動髖關節(jié)的肌群解剖特點5完整版PPT課件6完整版PPT課件

正常骨質疏松解剖特點莊河市中心醫(yī)院7完整版PPT課件Singh指數Singh指數是X線平片判斷股骨近端骨丟失的半定量形態(tài)學指標,1978年Singh提出以x線測量股骨近端骨小梁形態(tài)以衡量骨的機械強度。股骨近端的機械強度分級(1）6級；（2）5級；（3）4級；（4）3級；（5）2級（6）1級8完整版PPT課件股骨距：頸干連接的內后方，形成致密的縱行骨板，決定了轉子間

骨折的穩(wěn)定性。T1WPDfatsat9完整版PPT課件Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，

老年人骨質疏松時，該處僅有脂肪填充。ward三角股骨距10完整版PPT課件背景介紹定義股骨粗隆間骨折（轉子間骨折）系指股骨頸基底至小轉子水平以上的部位的骨折。流行病學多數與骨質疏松有關，最常見于老年人，女性多于男性。發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關。老年人常見損傷，股骨轉子間骨折平均年齡為75.2歲。其中轉子間骨折年齡男女之間無顯著差異。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15℅-20℅，故被稱為老年人最后一次骨折。11完整版PPT課件損傷機制青壯年多為高能量損傷，應注意腦胸腹等其他部位損傷。老年人多為機能老化四肢協(xié)調反應敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大轉子部位受到直接撞擊。如跌倒時身體側方著力倒地。間接暴力：跌倒時身體扭轉，髖部同時受到內翻和向前成角的應力作用。病理性骨折，常見骨腫瘤之一。粗隆間骨折主要由間接暴力形成。12完整版PPT課件臨床表現(xiàn)基本表現(xiàn)同股骨頸骨折，局部疼痛、腫脹、患肢功能受限。因為是關節(jié)囊外骨折，無關節(jié)囊限制，故下肢短縮外旋（90度）畸形更嚴重。軸向叩擊痛。局部血腫相對嚴重，可有較廣泛的皮下淤血。若為老年患者，往往較股骨頸患者年齡更高，相當一部分患者既往腦卒中。13完整版PPT課件診斷明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達90°。往往需經X線檢查后，才能確定診斷，并根據X線片進行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。14完整版PPT課件分型理念轉子間骨折各種分型主要基于骨折的穩(wěn)定與否。主流觀點認為，骨折的穩(wěn)定關鍵在于后內側骨皮質的狀態(tài)。小轉子粉碎，累及小轉子下部或逆轉子間線的骨折均為不穩(wěn)定骨折。15完整版PPT課件骨折分型BoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)

解剖學描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.

提示預后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AO16完整版PPT課件BoydandGriffin's分型Ⅰ型：由大轉子至小轉子、沿著轉子間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無移位，沒有粉碎，復位簡單且易維持，結果通常令人滿意(占21％)。Ⅱ型：為粉碎性骨折，主要骨折位于轉子間線，伴有骨皮質的多處骨折，有移位，復位較困難，一旦復位可獲得穩(wěn)定。(占36％)。Ⅲ型：基本屬于轉子下骨折，至少有一骨折線橫過近端股骨干小轉子或其稍遠部位，有大的后內側粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復位比較困難，手術期、恢復期并發(fā)癥較多(占28％)。Ⅳ型：轉子區(qū)和近端股骨干至少兩個平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切開復位內固定時，應行兩平面的固定。

(占15％)比較簡單的分型，使用較少17完整版PPT課件Evans分型根據是否順轉子間線分Ⅰ、Ⅱ型。定義了穩(wěn)定骨折（Ⅰa、Ⅰb）與不穩(wěn)定骨折（Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ）。StaUnsta18完整版PPT課件Ⅱ型骨折：反斜行粗隆間骨折由于內收肌牽拉，股骨干向內側移位，骨折不穩(wěn)定Evans分型19完整版PPT課件Evans分型不同類型的發(fā)生率20完整版PPT課件Jensen對于Evans分型進行了改進，基于大小轉子是否受累及復位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與Evans比去除了反轉子間型，將失去后外側及內側支持的骨折類型（大、小轉子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大轉子片段而缺乏后外側支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉子或股骨矩骨折缺乏內側支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內側和外側的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。Evans-Jensen分型21完整版PPT課件

AOclassification22完整版PPT課件31-A1骨折線單純經過轉子間31-A2骨折線經過轉子間，但為粉碎性31-A3逆轉子間線骨折A1.1骨折線經過轉子間線A1.2骨折經過大轉子A1.3骨折經過小轉子下方A2.1骨折伴有1個粉碎性骨塊A2.2骨折伴有多塊粉碎性骨塊A2.3骨折波及小轉子一下1cm以上A3.1簡單斜形A3.2簡單橫形A3.3粉碎性23完整版PPT課件AO穩(wěn)定&不穩(wěn)定通常A1.1--A2.1被認為是穩(wěn)定，A2.2--A3.3被認為是不穩(wěn)定。

AO分型便于進行統(tǒng)計學分析。既對于股骨轉子間骨折具有形態(tài)學描述，又可對于預后作出判斷。同時在內固定物的選擇方面也可出建議。24完整版PPT課件診斷手段25完整版PPT課件治療保守治療適應癥：1、患有其它嚴重疾病預估生命不超過六周者。2、患有其它內科疾病無法治愈影響手術者。3、有活動性感染，不能進行內置物手術者。26完整版PPT課件治療保守治療方式1、精細護理，防治臥床并發(fā)癥。2、保持足夠的營養(yǎng)支持和補液，給予充分的鎮(zhèn)痛藥物。3、骨牽引重量要足夠達到體重的1/7，否則易出現(xiàn)髖內翻。髖內翻校

正后，仍需保持牽引重量為體重的1/7-1/10。4、牽引時間要充分一般在8-12周，12周后可逐漸負重。27完整版PPT課件治療手術治療目的：

獲得堅強而穩(wěn)定的內固定，恢復股骨距的連續(xù)性，矯正髖內翻畸形，允許患者在短時間內即可下床活動，至少患側髖關節(jié)部分負重。早期活動有利于預防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡或一般情況變差等并發(fā)癥。28完整版PPT課件外固定支架優(yōu)點創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全。缺點固定強度有限，可用于穩(wěn)定骨折。帶架期間活動不方便，影響生活質量。需要針道護理，有一定的針道感染率。若固定范圍較長，部分患者膝關節(jié)屈曲功能受影響。29完整版PPT課件外固定支架使用外固定支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的。30完整版PPT課件術前31完整版PPT課件術后術前32完整版PPT課件術后術前33完整版PPT課件治療

影響內固定系統(tǒng)強度的因素：

1、Bonequality骨的質量

2、Fragmentgeometry骨折塊幾何形狀

3、Thequalityofreduction復位情況

4、Thechoiceofimplant內置物的選擇

5、Theplacementoftheimplant內置物的植入位置34完整版PPT課件內固定物的設計更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早起負重功能鍛煉。更低的股骨頭切割、內固定物松動和其他器械相關并發(fā)癥發(fā)生率。更容易的植入技術。加壓技術，促進骨折更快愈合。可微創(chuàng)操作，以減少手術期間并發(fā)癥。費用低廉。35完整版PPT課件zxFx

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yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力FyxrHead:扭力內固定必須抵抗的力量:36完整版PPT課件內置物的植入位置股骨頭頸中央或稍偏下方避免置于后上方37完整版PPT課件內固定物的設計理想器械的設計應該具有以下優(yōu)點：1、更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早起負重功能鍛煉；2、更低的股骨頭切割、內固定物松動和其他器械相關并發(fā)癥；3、更容易的植入技術；4、加壓技術，促進骨折更快愈合；5、可微創(chuàng)操作，以減少手術期間并發(fā)癥；6、費用低廉。38完整版PPT課件內固定物的選擇簡單固定類：多根空心螺釘等。髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板等。髓內固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、Intertan等。人工關節(jié)置換。39完整版PPT課件？40完整版PPT課件多根空心螺釘41完整版PPT課件側鋼板固定類：股骨近端解剖板42完整版PPT課件動力加壓螺釘動力加壓螺釘（DHS）動力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，它是Pohl于1951年設計，由Schumpelik于1955年開始應用，1970年起在世界范圍普遍開展。該釘具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動和負重，后經AO/ASIF系統(tǒng)改進稱之為動力髖螺釘(DHS)。43完整版PPT課件以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。在復位及骨折愈合過程中可使兩骨折端靠攏，產生靜力加壓作用。對于順轉子間骨折線骨折可獲得動力加壓作用，有利于促進骨折愈合。DHS44完整版PPT課件DHS優(yōu)點螺釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定。內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力可直接傳導至骨，而非內固定物。保持骨折端復位并嵌緊，減少不愈合。45完整版PPT課件DHS缺點存在相對不穩(wěn)定，抗旋轉能力弱。用于骨質疏松患者有一定螺釘切出率（cutout），尤其是當拉力螺釘位置偏上時。因鋼板位于負重力線外側，固定力臂較大，不適用于逆轉子骨折。創(chuàng)傷大，出血多。46完整版PPT課件DHS

適用于A1型骨折用DHS內固定是治療的金標準。A2.1、A2.2型可選用DHS。不適于A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大轉子部冠狀面骨折者，DHS進針處皮質不完整，無法達到堅強固定，宜選用髓內固定。47完整版PPT課件DHS要點多數人認為應將拉力螺釘的位置正位片上處于股骨頭中下1/3，側位片的正中。全面和量化的指標：尖頂距（Tip-ApexDistance，TAD）48完整版PPT課件螺釘切出（cutout）的概率和TAD值呈正比。當平均TAD值從25mm降低至20mm時，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵在術中常規(guī)測量TAD值，如果導針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復位并重新植入導針。尖頂距(TAD)49完整版PPT課件不對稱放置的螺釘導致的扭力TxTx

Tx

瞬間扭力Tx=F*x力臂x股骨頭側位觀頂面觀HipforceFHipforceF50完整版PPT課件CUTOUT51完整版PPT課件①52完整版PPT課件①53完整版PPT課件①54完整版PPT課件②55完整版PPT課件②56完整版PPT課件③57完整版PPT課件③58完整版PPT課件失敗病例3

這是典型的轉子下骨折使用DHS固定后斷釘的例子。沒有術前片，看這張片術者使用兩根鋼絲，骨折應該很碎，如果是這樣，應該使用髓內釘中心位固定。59完整版PPT課件失敗病例4：

本例病例沒有術前的側位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內固定選擇錯誤加操作失誤，術后出現(xiàn)拔釘是合理的。60完整版PPT課件61完整版PPT課件62完整版PPT課件DHS失敗原因不適合的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折。復位較差，操作失誤。骨質疏松，負重過早。應對措施合理的病例選擇。加強型的DHS設計，如DHS+TSP。使用骨水泥加強螺釘把持力。盡可能小的TAD值。術后指導鍛煉。63完整版PPT課件DHS+TSPtrochantericstabilizationplate股骨轉子穩(wěn)定鋼板64完整版PPT課件DHS+TSP

65完整版PPT課件DHS+TSP66完整版PPT課件DHS+TSP67完整版PPT課件MSP針對伴有嚴重轉子下骨折的轉子間骨折，Medoff對標準的髖加壓螺釘進行改進：套筒內仍使用傳統(tǒng)的近端螺釘，側方鋼板改由遠、近兩部分組成，套筒及近端鋼板可在遠端鋼板的滑槽中滑動。遠端鋼板用斜形打入的螺釘固定在股骨上。68完整版PPT課件DCS倒打普及，效果確切，便宜。主釘位置上移，可視為重建了外側壁，能達到堅強固定，適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉子間和轉子下骨折的一種良好的手術方法。優(yōu)點：1、動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學要求。負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后在分散到各螺釘上，應力分散，固定牢固。2、骨折處螺釘數量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。相比其他內固定物，優(yōu)點不多，臨床文獻報道較少。69完整版PPT課件DCS

Dynamiccondylarscrew動力髁螺釘70完整版PPT課件DCS和95度切割鋼板治療反轉子骨折71完整版PPT課件72完整版PPT課件解剖性LCP用于轉子間骨折有擴大趨勢。文獻報道較少，效果不確切。相對于DHS及PCCP，LCP同屬隨外固定，但沒有滑動加壓作用，故不具優(yōu)勢。相對于倒打LISS，LCP沒有MIPO植入且沒有利用橋接原理。作為一個牢固的內固定物，在巨大負荷下，可能會出現(xiàn)骨頭松動或鋼板松動斷裂。解剖型鎖定板73完整版PPT課件解剖型鎖定板74完整版PPT課件倒打LISS鋼板

lessinvasivestabilizationsystem微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)75完整版PPT課件

髓外固定比髓內固定承受更大的力量

76完整版PPT課件zxFx

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yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力FyxrHead:扭力內固定必須抵抗的力量:77完整版PPT課件髓內固定系統(tǒng)對于穩(wěn)定骨折，髓內固定相對于DHS沒有優(yōu)勢

。對于不穩(wěn)定骨折，髓內固定的力學性能更好，力臂更短，術后器械相關并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內翻、短縮和內固定物松動斷裂概率更低。78完整版PPT課件股骨髓內固定系統(tǒng)Gamma釘TFNPFNPFNAIntertan79完整版PPT課件Gamma釘1990年Grosse等首先報道應用股骨轉子周圍部帶鎖髓內釘(即Gamma釘)治療股骨轉子間骨折。80完整版PPT課件Gamma釘Gamma釘形如γ，由三部分組成，近端頭頸加壓螺釘，彎曲10°短髓內釘及遠端兩枚鎖定釘。近端粗螺釘插入股骨頭頸處，并帶滑動槽，與γ形髓針成130°角鎖死在髓針近端孔，并可隨意回縮加壓。81完整版PPT課件Gamma釘82完整版PPT課件Gamma釘抗旋轉能力差。釘尖部易于形成應力集中，有導致應力骨折之虞。股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高?？剐D差，容易切出。需要擴髓。83完整版PPT課件PFNProximalFemoralNail股骨近端髓內釘84完整版PPT課件PFN

ProximalFemoralNail股骨近端髓內釘尾帽近端直徑17mm6.5mm自攻型髖螺釘11mm自攻型股骨頸螺釘頸干角125°/130°/135°解剖型外翻6°成角遠端靜態(tài)交鎖孔遠端動態(tài)交鎖孔可屈性遠端設計85完整版PPT課件PFNSimmermache等介紹AO/ASIF系統(tǒng)對Gamma釘的改良，設計特點包括減小直徑，不必擴髓，維持有效固定，又減少局部血液循環(huán)破壞。髓內釘外翻角6°，利于髓內釘順利插入股骨近端髓腔。上端可置入2枚螺釘進入股骨頭，鉆孔時骨熱壞死輕，且偏心性入針又顯著減少了鉆孔、擴孔時引起的股骨頸異常旋轉，相對于DHS,Gamma釘的粗大股骨頸螺釘，其影響股骨頭壞死的手術因素降低。髓釘槽式孔（橢圓形）設計，允許縱向滑動，對穩(wěn)定骨折促進骨斷端加壓避免骨斷端旋轉移位。尾端細加長，減少釘的應力集中，減少髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂可能。86完整版PPT課件抗旋PFN87完整版PPT課件PFN適用于各種類型的股骨轉子間骨折(AO分型A1、A2、A3)高位轉子下骨折不適于股骨頭和頸的骨折牽引閉合復位不佳，特別是前傾角復位不理想。骨髓腔比較窄、漏斗狀髓腔或股骨前彎較大者?？v行骨折線位于髓內釘的入點處，插入髓內釘易使骨折分離。88完整版PPT課件PFN優(yōu)點主釘減小直徑，不必擴髓。近端兩枚拉力螺釘，便于操作，有抗旋作用。尾端細加長，減少釘的應力集中。鈦合金材質。不足Z效應、反Z效應。輻射量大，手術器械昂貴，對醫(yī)生技術要求較高。89完整版PPT課件斷裂切出90完整版PPT課件PFN“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受抵抗壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭91完整版PPT課件Z字效應92完整版PPT課件反Z字效應93完整版PPT課件PFN

Strauss專門做過力學分析研究，認為Z字效應的出現(xiàn)是雙釘結構的弊病，故而近年來發(fā)展了新型的單釘類股骨近端髓內釘.亞洲釘-SmithNephewPFNAIntertan--SmithNephew

94完整版PPT課件PFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade

股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘是新改進的PFN（股骨近端髓內釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學特點相同，另一方面在具體設計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單.95完整版PPT課件PFNA是新改進的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學特點相同，另一方面在具體設計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單.96完整版PPT課件PFNA和PFN系統(tǒng)的區(qū)別：

PFNA是新改進的PFN系統(tǒng),一方面繼承了原PFN的優(yōu)點,生物力學特點相同,另一方面在具體設計上有所創(chuàng)新,令固定更有效、操作更簡單。相對于PFN,PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定,未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質,對骨質起填壓作用,刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(415～9mm),確保最大

程度的骨質填壓以及理想的錨合力,打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程,在骨質疏松嚴重的患者也是如此。當刀片打入鎖定后,刀片不能旋轉,與骨質錨合緊密,不易松動退出,PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,抗旋轉穩(wěn)定性和抗內翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力

得到提高,更適用于骨質疏松、不穩(wěn)定性骨折患者,對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用,更有利于患者的早期負重。其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片,適用于股骨頸細的患者,操作簡單易行。97完整版PPT課件PFNA主釘改進：①主釘設計為空心，置入方便。PFN的主釘為實心，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。98完整版PPT課件PFNA螺旋刀片同時具有抗旋轉和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，增強錨合力。生物力學實驗證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細的患者。99完整版PPT課件PFNA一項多中心前瞻性研究介紹了PFNA帶孔螺旋刀片，用于骨質疏松的股骨轉子間骨折，可明顯提高把持力，該研究中59例平均84.5歲的骨折無一例出現(xiàn)切出、穿出，4個月均達骨性愈合。

——C.Kammerlander.et.,StandardisedcementaugmentationofthePFNAusingaperforatedblade:Anewtechniqueandpreliminaryclinicalresults.Aprospectivemulticentretrial,Injury,December2011,Volume42Issue12Pages1484-1490.100完整版PPT課件頂端6°外翻角弧度便于順利插入

主釘特點遠端長凹槽避免股骨干骨折!101完整版PPT課件PFNA

螺旋刀片

1、增加了螺旋刀片與松質骨的接觸面積，從而增加了螺釘把持力

2、螺旋刀片的植入式直接錘擊打入股骨頭頸內，減少松質骨丟失，在打入骨質時擠壓周圍的松質骨，使本來較疏松的松質骨變的更加密集、扎實，明顯提高抗拔出能力。102完整版PPT課件一個部件完成抗旋轉及成角的穩(wěn)定性，使手術操作簡單化，且避免了“Z”字效應和反“Z”字效應發(fā)生。103完整版PPT課件PFNA主釘長度有四種型號：標準型240mm短型200mm超短型170mm加長型300mm

340mm

380mm

420mm104完整版PPT課件PFNA105完整版PPT課件PFNA--主釘改進PFNA主釘設計為空心，置入方便。PFN的主釘為實心，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。PFNA主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。106完整版PPT課件PFNA—螺旋刀片同時具有抗旋轉和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，增強錨合力。生物力學實驗證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細的患者。帶孔刀片可注入骨水泥。107完整版PPT課件PFNA—適應癥適用于幾乎所有的轉子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定型骨折（如反轉子間骨折）及合并骨質疏松者。PFNA：經轉子骨折（31-A1和31-A2）反轉子間骨折（31-A3）股骨頸基底部骨折高位轉子下骨折加長型PFNA：低位轉子下骨折轉子部合并股骨干骨折病理性骨折108完整版PPT課件在牽引床牽引下在C型臂（X線）引導下患者手術體位：患肢內收15°，內旋20°，略屈髖關節(jié)。109完整版PPT課件110完整版PPT課件111完整版PPT課件112完整版PPT課件113完整版PPT課件114完整版PPT課件115完整版PPT課件116完整版PPT課件117完整版PPT課件118完整版PPT課件119完整版PPT課件120完整版PPT課件121完整版PPT課件病例1122完整版PPT課件病例1123完整版PPT課件病例2124完整版PPT課件病例2125完整版PPT課件病例2126完整版PPT課件病例3127完整版PPT課件病例3128完整版PPT課件病例3129完整版PPT課件評價130完整版PPT課件@ClinBiomech(Bristol,Avon)DHSPFNA131完整版PPT課件132完整版PPT課件133完整版PPT課件134完整版PPT課件PFNAⅡTRIGENIntertannailTFN135完整版PPT課件PFNAPFNAⅡ136完整版PPT課件INTERTAN137完整版PPT課件INTERTAN138完整版PPT課件TFNTrochantericFixationNail(股骨內固定釘)，髓內釘的設計與PFNA并無不同，僅旋轉刀片的鎖定設計稍有差異。139完整版PPT課件TFN140完整版PPT課件TFN141完整版PPT課件人工關節(jié)置換轉子間骨折在患者骨質疏松嚴重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術就顯得沒有必要。對于有類風濕關節(jié)炎的患者（即使類風濕關節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉子間骨折時，通常考慮使用人工關節(jié)置換術而不是采用修復的處理方法。Bogoch報道認為，在他觀察到患有類風濕關節(jié)炎的患者發(fā)生的轉子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達24%，并有嚴重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉子間骨折骨不連、內固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。142完整版PPT課件人工關節(jié)置換骨二科的《應用長型大粗隆再結合裝置與長鋼索索綁系統(tǒng)輔助行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的研究》課題獲得了2014年莊河市科學進步一等獎143完整版PPT課件比較明確需要置換假體的指征患側髖關節(jié)既往存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；骨折呈嚴重粉碎性、閉合復位困難，骨質嚴重疏松、內固定難以保證質量者；內固定失敗需要翻修的。144完整版PPT課件康復要點Rydell、Frankel和Burstein等認為，在一些活動中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨頭和股骨近端的應力常常等于甚至超過保護下行走時的載荷。Koval等測量了患肢承重的實際值，發(fā)現(xiàn)患者會自主地減少患肢的負重直至骨折愈合。

下地時間和負重程度應根據患者的體質，骨折類型、移位程度來決定。特別對骨質疏松癥或不穩(wěn)定骨折的患者，不鼓勵早期離床功能鍛煉，也不能單純根據術后時間判斷是否能負重。145完整版PPT課件手術時機Pedro進行了一項回顧性研究，109例髖部骨折患者由于作者所在的醫(yī)院發(fā)生火災，而使手術延期達一周以上，將這些患者與傷后48小時內即接受手術治療的79例患者進行療效對比，發(fā)現(xiàn)延期手術使得術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，具體并發(fā)癥主要有褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺炎等。作者還指出雖然延期手術存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組患者術后3個月及1年時的死亡率和康復情況并沒有明顯的不同。

——PedroRodriguez-FernandezMD,EffectsofDelayedHipFractureSurgeryonMortalityandMorbidityinElderlyPatients，ClinicalResearch，November,2011/Volume469,Issue11146完整版PPT課件手術時機有關術前等待對死亡率影響的文獻報道和觀點尚有分歧。大多數老年患者常有多種內科疾病，術前花費12-24h進行內科疾病的診治較好，并受廣泛支持，但術前延誤時間不能太久。Zuckerman等發(fā)現(xiàn)延遲超過3d進行內固定，術后1年內死亡率增加1倍。

——ZuckermanJDet.,Postoperativecomplicationsandmortalityassociatedwithoperativedelayinolderpatientswhohaveafractureofthehip,TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume[1995,77(10):1551-6]McGuire指出，延期超過2d比2d內手術的患者，短期死亡率增加15%。

——McGuireetal，DelaysuntilSurgeryafterHipFractureIncreasesMortality，ClinOrthopRelatRes.2004147完整版PPT課件髖內翻內固定失效長期臥床引起的并發(fā)癥并發(fā)癥及處理148完整版PPT課件Complications肺炎褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯亂、譫妄髖內翻內固定物失效149完整版PPT課件隱性失血hiddenbloodloss手術創(chuàng)傷較小對機體干擾很少但患者術后的恢復不如醫(yī)師預期的順利。術后大腿腫脹明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴重的貧血，延誤患者的康復過程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄150完整版PPT課件隱性失血1983年Gross，首次提出了使用平均Hct計算循環(huán)血量的線性方程公式(1)：總血紅細胞丟失量（Totalredbloodcellvolumeloss）=術前血容量（Patientbloodvolume，PBV）×(術前Hct-術后Hct)公式(2)：術前血容量PBV可以通過Nadler等[5]方法計算：

PBV=k1×h3+k2×W+k3

（其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術期實際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據手術前后Hct變化計算的理論失血總量＋輸血量。GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution［J］.Anesthesiology,1983,58:277-280151完整版PPT課件圍手術期隱性失血量

Hiddenbloodlossinperioperativeperiod

回顧性分析2009年1月至7月，PFNA治療的69例股骨轉子間骨折使用Gross方程，根據身高、體重和手術前后的紅細胞壓積(Hct)變化（不用Hb變化）遵守使用Gross公式的補液要求入院后第二天早晨，空腹血常規(guī)術后第二、三天早晨，空腹血常規(guī)152完整版PPT課件未輸血的43例，平均年齡75.2歲，手術時間68.8min，術中顯性失血及術后引流量共169.0ml。術前Hb平均113.2g/L,術后85.3g/L，降低了27.9g/L；術前Hct平均34.27，術后26.13，降低了8.14。圍手術期失血量937ml，隱性失血占81.96％輸血支持的26例，平均年齡83.7歲，手術時間64.2min，術中顯性失血及術后引流量共137.0ml，輸血量646ml。術前Hb平均93.4g/L,術后91.1g/L，降低了2.3g/L；術前Hct平均28.57，術后27.95，降低了0.62。圍