第一章無(wú)菌術(shù)

（一）高壓蒸氣法這種滅菌法的應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠。當(dāng)蒸氣壓力達(dá)到104.。?

137.3kPa時(shí)，溫度可達(dá)121?126°C。在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強(qiáng)抵

抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的?切微生物。

高壓蒸氣滅菌法用于能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等，

各種物品的滅菌所需時(shí)間有些不同。

（二）藥液浸泡法

1.2%中性戊二醛水溶液浸泡時(shí)間為30分鐘。滅菌時(shí)間為10小時(shí)。藥液宜每周更換

一次"

2.10%甲醛溶液浸泡時(shí)間為20-30分鐘。

3.70%酒精浸泡30分鐘。用途與戊二醛溶液相同。目前較多用于已消毒過(guò)的物品的

浸泡，以維持消毒狀態(tài)。酒精應(yīng)每周過(guò)濾，并核對(duì)濃度一次。

4.1：1000苯扎浪錢(qián)（新潔爾火）溶液浸泡時(shí)間為30分鐘。

（三）甲醛蒸氣熏蒸法熏蒸1小時(shí)即可達(dá)消毒目的。但滅菌需6?12小時(shí)。

凡屬銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽傷U，或乙型肝炎抗原陽(yáng)性病人,

所用的布類(lèi)、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量選用?次性物品，用后即焚燒處理，以免交叉感染。

第二章外科病人的體液失調(diào)

第一節(jié)體液代謝的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂

（一）等滲性缺水等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。細(xì)胞內(nèi)

液的量一般不發(fā)生變化。

治療平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療等滲性缺水比較理想。單

用等滲鹽水，可引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。

（二）低滲性缺水

根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

輕度缺鈉者血鈉濃度在135mrnol/L以下，

中度缺鈉者血鈉濃度在1301nmol/L以下，

重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下。

治療可靜脈滴注高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200?300ml。

（三）高滲性缺水嚴(yán)重的缺水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液

量都有減少。

治療可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的液體。

二、體內(nèi)鉀的異常

體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H

是總量的2%,正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L?

（一）低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見(jiàn)原

因有：①長(zhǎng)期進(jìn)食不足；②丟失過(guò)多：應(yīng)用吠塞米、依他尼酸等利尿劑、持續(xù)胃腸減壓；③

分布異常：大量輸注葡萄糖和胰島素，或堿中毒時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力，先是四肢軟弱無(wú)力，以后可延及軀干和呼吸肌。

典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和

U波。低鉀性堿中毒時(shí)患者的尿卻呈酸性（反常性酸性尿）。

治療補(bǔ)鉀量可參考血鉀濃度降低程度，約每天補(bǔ)氯化鉀3?6g。靜脈補(bǔ)充鉀有濃度及

速度的限制，每升輸液中含鉀量不宜超過(guò)40mmol（相當(dāng)于氯化鉀3g）。待尿量超過(guò)40ml/h

后，再靜脈補(bǔ)充鉀。

（二）高鉀血癥

治療

1.停用一切含鉀的藥物或溶液。

2.降低血鉀濃度，可采取下列兒項(xiàng)措施：

（D促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①輸注碳酸氫鈉溶液。②輸注葡萄糖溶液及胰島素。③10%葡

萄糖酸鈣，對(duì)抗心臟毒性。

（2）陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用。

（3）透析療法。

第二節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

一、代謝性酸中毒

臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)是代謝性酸中毒。

代謝性酸中毒的主要病因

1.堿性物質(zhì)丟失過(guò)多見(jiàn)于腹瀉、腸摟、膽?zhàn)艉鸵葘业取?/p>

2.酸性物質(zhì)過(guò)多失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、糖尿病可引起酸中霉。

3.腎功能不全

治療較輕的代謝性酸中毒（血漿HC03為16?18mmol/L）?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿

性藥物。對(duì)血漿HC0：,低于10mmol/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療。

常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。

二、代謝性堿中毒

代謝性堿中毒的主要病因有：

1.胃液?jiǎn)适н^(guò)多例如嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等。

2.堿性物質(zhì)攝人過(guò)多大量輸注庫(kù)存血，致堿中毒。

3.缺鉀

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO?,以致血液

PaCO?增高，引起高碳酸血癥。

機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償可通過(guò)血液的緩沖系統(tǒng)，還可以通過(guò)腎代償。

四、呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血PaCOz降低，最

終引起低碳酸血癥，血pH上升。引起通氣過(guò)度的原因很多，例如瘠病、疼痛以及呼吸機(jī)輔

助通氣過(guò)度等。

第三章輸血

第一節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治

（一）發(fā)熱反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期輸血并發(fā)癥之-,多發(fā)生于輸血開(kāi)始后15分鐘?2小

時(shí)內(nèi)。主要表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，血壓多無(wú)變化。

治療對(duì)于癥狀較輕的發(fā)熱反應(yīng)可先減慢輸血速度，病情嚴(yán)重者則應(yīng)停止輸血。畏寒與

寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)注意保暖，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可服用阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者可肌肉注射異丙嗪25mg或哌替

唆50mgo

（二）過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或等麻疹。

治療當(dāng)病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或尊麻疹時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物

如苯海拉明25mg,并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素

（1：1000,0.5?]ml）和（或）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（氫化可的松lOOmg加入500ml葡萄糖鹽

水）。

（三）溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲

血。典型的癥狀為腰背酸痛、乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。

治疔當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，對(duì)病人的治療包括：①抗休克。②保護(hù)腎

功能：可給予5%碳酸氫鈉250ml,靜脈滴注，使尿液堿化。

（四）大量輸血的影響大量輸血后（24小時(shí)內(nèi)用庫(kù)存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小

時(shí)內(nèi)輸入血量超過(guò)4000ml）,可出現(xiàn)：①低體溫；②堿中毒（枸梅酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）；

③暫時(shí)性低血鈣；④高血鉀（次輸入大量庫(kù)存血所致）及凝血異常（凝血因子被稀釋和低體

溫）。

第二節(jié)自體輸血

自體輸血主要優(yōu)點(diǎn)是既可節(jié)約庫(kù)存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測(cè)血

型和交叉配合試驗(yàn)。

（一）回收式自體輸血是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)枳血或手術(shù)過(guò)程中的失血，經(jīng)抗凝、

過(guò)濾后再I(mǎi)回輸給病人。它主要適用于①外傷性脾破裂②異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血③

大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門(mén)靜脈高壓癥等手術(shù)時(shí)的失仙問(wèn)輸④術(shù)后6小時(shí)內(nèi)所引流血液的問(wèn)

輸?shù)取?/p>

（二）預(yù)存式自體輸血

（三）稀釋式自體輸血

自體輸缸的禁忌證包括：①血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染：②血液可能

受腫瘤細(xì)胞沾污；③肝、腎功能不全的病人；④已有嚴(yán)重貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血

液稀釋法作自體輸血；⑤有膿毒癥或菌血癥者；⑥胸、腹腔開(kāi)放性損傷超過(guò)4小時(shí)或血液在

體腔中存留過(guò)久者。

第三節(jié)血液成分制品

紅細(xì)胞制品

紅細(xì)胞懸液濃縮幻:細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞（白細(xì)胞更少）

最常用一般人群1、多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)1、輸入全血或血漿后發(fā)生過(guò)

一般人群生白細(xì)胞或血小板抗體引起敏反應(yīng)（如等麻疹、過(guò)敏性

發(fā)熱反應(yīng)的患者休克等）

2、準(zhǔn)備作器官移植患者2、高鉀血癥及肝腎功能障礙

3、需長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者，3、自身免疫性溶血性貧血和

如再障、重型地中海貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

第四章外科休克

臨床表現(xiàn)

1.休克代償期表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、脈壓差小、尿量減少等。

2.休克抑制期表現(xiàn)為：病人神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；脈搏

細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。

休克程度輕度休克中度休克重度休克

神志神志清楚、表情痛苫神志尚清楚、表情淡漠意識(shí)模糊、甚至昏迷

口渴口渴很口渴非常口渴、可能無(wú)主訴

皮膚色澤開(kāi)始蒼白蒼白顯著蒼白、肢端青紫

皮膚溫度正常發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯

脈搏<100次/分，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱,摸不清

血壓收縮壓正?；蛏陨呤湛s壓90?70mmiHg收縮壓<70mmHg

舒張壓增高，脈壓差降脈壓差降低或測(cè)不到

低

體表血管正常淺靜脈塌陷淺靜脈塌陷

毛細(xì)血管充盈延遲毛細(xì)血管充盈延遲

尿量正常尿少尿少或無(wú)尿

估計(jì)失血量<20%?800ml)20%—40%(800—1600ml)>40%01600ml)

休克的監(jiān)測(cè)

(一)一般監(jiān)測(cè)

1.精神狀態(tài)

2.皮膚溫度、色澤

3.血壓血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。通常認(rèn)為收縮壓＜90mmHg、脈壓

＜20廊Hg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

4.脈率脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率/收縮壓(皿nHg)計(jì)算休克指數(shù)，

幫助判定休克的有無(wú)及輕重。指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克；＞1.0-1.5提示有休克；＞2.0

為嚴(yán)重休克。

5.尿量尿量(25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；當(dāng)尿量維

持在30ml/h以上時(shí),則休克已糾正。

(二)特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓(CVP)CVP的正常值為0.49—0.98kPa(5~10cmHa0)o

2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

3.心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CD

4.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定監(jiān)測(cè)有助干估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。正常值為1~L5niniol

/L,危重病人允許到2nimol/L。

第五章多器官功能障礙綜合癥

第一節(jié)概論

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)

或序貫發(fā)生功能障礙。

病因

1.各種外科感染引起的膿毒癥；

2.嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；

3.各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后：

4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷；

5.合并臟器壞死或感染的急腹癥；

6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣；

7.患某些疾病的病人更易發(fā)生MODS,如心臟、肝、腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能

低下等。

臨床表現(xiàn)及診斷原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障

礙，如ARDS+急性腎衰竭(ARF),ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF),彌漫性血管內(nèi)凝血

(DlO+ARDS+ARFo

第二節(jié)應(yīng)激性潰瘍

病因應(yīng)激性潰瘍常見(jiàn)于以下外科疾病：

1.中、重度燒傷引起的潰瘍，又稱(chēng)為柯林(Curling)潰瘍。

2.顱腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變,引起的潰瘍，又稱(chēng)為庫(kù)欣(Cushing)潰瘍。

發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性潰瘍更多發(fā)生在胃底和胃體。

第六章麻醉

第一節(jié)緒論

吸入全身麻醉

一全身麻醉

rn靜脈全身麻醉

表面麻醉

局部浸潤(rùn)麻醉

局部麻醉

區(qū)域阻滯

神經(jīng)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）

椎管內(nèi)麻醉

硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）

舐管阻滯

第二節(jié)全身麻醉

一、全身麻醉藥

（一）吸入麻醉藥

常用吸入麻醉藥

（1）氧化亞氮因N2的麻醉性能弱，常與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持。

（2）恩氟烷（安氟酸）：用于麻醉誘導(dǎo)和維持。恩氟烷可使眼壓降低，對(duì)眼內(nèi)手術(shù)有利。

有癲癇病史者應(yīng)慎用。

（3）異氟烷（異氟酸）：因其對(duì)心肌力抑制輕微，而對(duì)外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控

制性降壓。

（4）地氟烷（地氟醛）：增強(qiáng)肌松藥的效應(yīng)，肝、腎毒性很低。對(duì)循環(huán)功能的影響較小，

對(duì)心臟手術(shù)或心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉或可更為有利。

（二）靜脈麻醉藥

1.硫噴妥鈉有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用。

臨床應(yīng)用：①全麻誘導(dǎo)。②短小手術(shù)的麻醉：膿腫切開(kāi)引流。③控制驚厥。④小兒基礎(chǔ)

麻醉。

2.氯胺酮（ketamine）可以增高血壓和眼內(nèi)壓，所以禁用于高血壓和青光眼的患者。

3.托咪酯（乙咪酯）對(duì)心率、血壓及心排出量的影響均很??；不增加心肌氧耗量，并有

輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用。

臨床應(yīng)用：適用于心血管系統(tǒng)疾病的病人。

4.普魯泊福（異丙酚）普魯泊福對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用。

（三）肌肉松弛藥肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志

和感覺(jué)消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。

1.肌松藥的作用機(jī)制和分類(lèi)肌松藥主要分為兩類(lèi)：去極化肌松藥和非去極化肌松藥。

（1）去極化肌松藥：以琥珀膽堿為代表。膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反

而有增強(qiáng)效應(yīng)。

（2）非去極化肌松藥：以筒箭毒堿為代表。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。

二、氣管內(nèi)插管手術(shù)

導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4?5cm,導(dǎo)管尖端至中切牙的距離約為18?22cm。

第三節(jié)局部麻醉

一、局麻藥的藥理

（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類(lèi)可分為兩類(lèi)：酯類(lèi)局麻藥，如普魯卡因、丁卡因等：酰胺類(lèi)局

麻藥，如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因等。

（二）理化性質(zhì)和麻醉性能

脂溶性脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因

中等，普魯卡因最低。

（三）常用局麻藥

1.普魯卡因粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滯，適用于局部浸潤(rùn)麻

醉。成人一次限量為1g。

2.「卡因（地卜因）此藥的粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜

外阻滯。一般不用于局部浸潤(rùn)麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg、神經(jīng)阻滯為80mg。

3.利多卡因最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人一次限量表面麻醉為lOOmg,局

部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯為460mg。但反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性。

4.布比卡因透過(guò)胎盤(pán)的量少，較適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛，成人?次限量為150mg。

二、局麻方法

神經(jīng)阻滯

1.臂神經(jīng)叢阻滯臂神經(jīng)叢主要由C5-8和T1（（C、T分別代表頸和胸）。

適應(yīng)證與并發(fā)癥：臂神經(jīng)從阻滯適用于卜.肢手術(shù)，肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)。

鎖骨上徑路可發(fā)生氣胸、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征和喉返神經(jīng)麻痹；

肌間溝徑路可引起高位硬膜外阻滯、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征，或藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下

腔而引起全脊椎麻醉。

2.頸神經(jīng)從阻滯頸神經(jīng)從由C14脊神經(jīng)組成。

適應(yīng)證和并發(fā)癥：可選用于頸部手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

等。

第四節(jié)推管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔。

一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)

（一）脊柱和椎管病人仰臥時(shí)，C3和L3所處位置最高，T5和S4最低，這對(duì)腰麻時(shí)藥

液的分布有重要影響。

（二）韌帶作椎管內(nèi)麻醉時(shí),穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚皮下組織一棘上韌帶一棘間韌帶一黃韌

帶f硬脊膜外腔一蛛網(wǎng)膜一蛛網(wǎng)膜下腔。

（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在

L3下緣，并隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上移。故成人作腰椎穿刺應(yīng)選擇L2以下的腰椎間隙，而兒童

則在L3以下間隙。

二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

又稱(chēng)脊椎麻醉或腰麻。

（一）麻醉平面的調(diào)節(jié)

影響麻醉平面的因素很多，如局麻藥藥液的比重、劑量、容積、病人身高、脊柱生理彎

曲和腹腔內(nèi)壓力等，但藥物的劑量是影響腰麻平面的主要因素，劑量越大，平面越高。假如

這些因素不變，則穿刺間隙、病人體位和注藥速度等是調(diào)節(jié)平面的重要因素。

1.穿刺間隙由于脊柱的生理彎曲，病人仰臥時(shí)L3位置最高，T5和S4最低。因此在

L2?3間隙穿刺并注入重比重局麻藥液，病人轉(zhuǎn)為仰臥位后，藥液在腦脊液中沿著脊柱的坡

度向胸段流動(dòng)，麻醉平面容易偏高。如在L4?5間隙穿刺注藥，則病人仰臥后大部分藥液將

向舐段流動(dòng)，麻醉平面容易偏低。

2.病人體位

3.注藥速度速度愈快，麻醉范圍愈廣；速度愈慢，則麻醉范圍愈局限。?般的注藥

速度為每5秒鐘注射1ml。

（二）并發(fā)癥

1.術(shù)中并發(fā)癥

（1）血壓下降、心率減慢：腰麻時(shí)血壓卜降可因脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域的血管擴(kuò)張,

回心血量減少，心排出量降低所致。血壓明顯下降者可先快速靜脈輸液200?300ml,以擴(kuò)

充血容量，必要時(shí)可靜注麻黃堿。

（2）惡心嘔吐：常見(jiàn)于（1）麻醉平面過(guò)高；（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；（3）牽拉腹

腔內(nèi)臟；（4）病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感。

2.術(shù)后并發(fā)癥

（1）腰麻后頭痛：發(fā)生率3%?30%,常出現(xiàn)于麻醉后2?7天，年輕女性病人較多見(jiàn)。

其特點(diǎn)是抬頭或坐起時(shí)頭痛加重，平臥后減輕或消失。由于硬脊膜和蛛網(wǎng)膜的血供較差，穿

刺孔不易愈合，因腦脊液漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。

為預(yù)防腰麻后頭痛，應(yīng)采用細(xì)穿刺針穿刺，避免反復(fù)多次穿刺，圍術(shù)期輸入足量液體并

防止脫水。發(fā)生腰麻后頭痛者應(yīng)平臥休息，可服鎮(zhèn)痛或安定類(lèi)藥，針灸或用腹帶捆緊腹部也

有一定療效。頭痛嚴(yán)重者可于硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水，或5%箱萄糖液，或右旋糖醉

15-30ml,療效較好，必要時(shí)可采用硬膜外充填療法。

（二）適應(yīng)證和禁忌證腰麻適用于2?3小時(shí)以?xún)?nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰部手

術(shù)，如闌尾切除、疝修補(bǔ)、半月板摘除、痔切除、肛掇切除術(shù)等。禁忌證：不能合作者，如

小兒或精神病病人，一般不用腰麻。

三、硬膜外阻滯

將局麻藥注射到硬脊膜外腔。

（一）麻醉平面的調(diào)節(jié)影響平面的主要因素有：①局麻藥容積：硬膜外腔無(wú)腦脊液，藥

液的擴(kuò)散與容積有關(guān)。注入容積愈大，擴(kuò)散愈廣，麻醉范圍越寬。②穿刺間隙。③導(dǎo)管方向。

④注藥方式：藥量相同，如一次集中注入則麻醉范圍較廣，分次注入則范圍縮小。⑤病人情

況。

（二）常用局麻藥和注藥方法常用藥物為利多卡因、丁卡因和布比卡因。

（三）適應(yīng)證最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間的限制。

還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。

第八章疼痛治療

癌痛的三階梯療法

基本原則：①根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物；②口服給藥，一般以口服藥為主；③按時(shí)服

藥；④個(gè)體化用藥。

1.第一階梯輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。

2.第二階梯在輕、中度疼痛時(shí)，應(yīng)加用弱阿片類(lèi)藥以提高鎮(zhèn)痛效果。代表藥物為可

待因。

3.第三階梯選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥，代表藥物是嗎啡。

4.輔助用藥輔助藥有：①弱安定藥，如地西洋和艾司哇侖等；②強(qiáng)安定藥，如氯丙

嗪和氟哌陡醇等；③抗憂(yōu)郁藥，如阿米替林。

第九章圍手術(shù)期處理

第一節(jié)術(shù)后處理

一、飲食

1.非腹部手術(shù)局部麻醉下實(shí)施的手術(shù)，體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后

即可進(jìn)飲食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯的，需待2?3日后方可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔阻

滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后3?6小時(shí)即可進(jìn)飲食。全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、

嘔吐反應(yīng)消失后，方可進(jìn)食。

2.腹部手術(shù)擇期胃腸道手術(shù)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)（約需2?3日），可以開(kāi)始飲水，進(jìn)少

量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食、半流質(zhì)，第7?9日可以恢復(fù)普通飲食。

二、縫線(xiàn)拆除

（1）頭、血、頸部在術(shù)后4?5天拆線(xiàn)；

（2）下腹及會(huì)陰部6?7天；胸部、上腹部、背部和臀部7?9天；

（3）四肢部10?12天（近關(guān)節(jié)部位可延長(zhǎng)一些時(shí)間）：

（4）減張縫線(xiàn)14天拆除（尤其二次縫合者）。

有時(shí)采取間隔拆線(xiàn)，青少年可縮短拆線(xiàn)時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良者，可延長(zhǎng)拆線(xiàn)時(shí)間。

三、創(chuàng)口分類(lèi)

1.手術(shù)病人的切口種類(lèi)分為：

（1）清潔切口，用“I”表示，如甲狀腺大部切除術(shù)；

（2）可能污染切口，用“II”表示，如胃大部切除術(shù)；皮膚不容易徹底消毒的部位、6

小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者

（3）污染切口，用“川”表示，如闌尾穿孔切口、腸梗阻壞死的手術(shù)。

2.切口的愈合分為3級(jí)：

甲級(jí)愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；

乙級(jí)愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化

膿；

丙級(jí)愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開(kāi)引流的切口。

第十章外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

第一節(jié)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝

正常機(jī)體的蛋臼質(zhì)（氨基酸）需要量為0.8~1.0g/（1kg-d）,應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需

要量則增加,可達(dá)1.2~1.5g/（Kg?d）。正常成人的熱卡需要量約為104.6J（25—30kcal）

/（kg?d）,刨傷、感染時(shí)視其嚴(yán)重程度可增加20%?40%不等。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

①人體測(cè)量：體重、上臂周徑；②三甲基組氨酸測(cè)定；③內(nèi)臟蛋白測(cè)定，血清蛋白（白

蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白；④淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：周?chē)馨图?xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)；

⑤氮平衡試驗(yàn)。血小板計(jì)數(shù)不是病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的依據(jù)。

第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施EN的實(shí)施基本上均需經(jīng)導(dǎo)管輸入。

（二）并發(fā)癥的防治

1.誤吸

2.腹脹、腹瀉發(fā)生率3%?5%。與輸入速度及溶液濃度有關(guān)，與溶液的滲透壓也

有關(guān)。

（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證

1.胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人（腦外傷等）、大面

積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后及危重病癥（非胃腸道疾?。┑取＿@類(lèi)病人胃腸道功能基本正常，應(yīng)盡

量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.胃腸道功能不良者。例如消化道屢、短腸綜合征等。

3.胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，例如糖尿病或肝腎衰竭者。

第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5?7天的病人，都是腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的適應(yīng)證。從外科角度，

營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用、消化道屢、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與膿毒癥、大

面積燒傷，以及肝腎衰竭等，都是應(yīng)用PN的指征。復(fù)雜手術(shù)后應(yīng)用PN有利于病人康復(fù)，特

別是腹部大手術(shù)之后。

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑周?chē)o脈輸注適宜于用量小、PN支持不超過(guò)2周者。對(duì)于

需長(zhǎng)期PN支持者，則以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入為宜。該導(dǎo)管常經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺

置入至上腔靜脈。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

1.技術(shù)性并發(fā)癥并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致氣胸、血管

損傷，神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等?？諝馑ㄈ亲顕?yán)重的并發(fā)癥。

2.代謝性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥有：①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成。②膽汁

淤積及肝酶譜升高。③腸屏障功能減退。

3.感染性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)的感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的寒

戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克。應(yīng)考慮導(dǎo)管性膿毒癥已經(jīng)存在。處理：拔除中心靜脈導(dǎo)管。

第十一章外科感染

一、破傷風(fēng)

臨床表現(xiàn)通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序?yàn)檠勘砬榧?、頸、背、腹、四

肢肌，最后為膈肌。相應(yīng)出現(xiàn)的征象為：張口困難（牙關(guān)緊閉）、咧嘴“苦笑”、頸部強(qiáng)直、

頭后仰；“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水

等而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)神志清楚，表情痛苦。

預(yù)防創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。

被動(dòng)免疫法對(duì)傷前未接受自動(dòng)免疫的傷員，盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500?

3OOOUo因?yàn)槠苽L(fēng)的發(fā)病有一潛伏期，盡早注射有預(yù)防作用，但其作用短暫，有效期為

10日左右，因此，對(duì)深部創(chuàng)傷，潛在厭氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射,次量。

治療

1.進(jìn)行傷口處理、充分引流，局部可用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗。

2.抗毒素的應(yīng)用，目的是中和游離的毒素。一般用量是1萬(wàn)?6萬(wàn)U。破傷風(fēng)人體免疫

球蛋白在早期應(yīng)用有效，劑量為3000?6000U,?般只用一次。

3.病人人院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾病人。

青霉素80萬(wàn)?100萬(wàn)U,肌肉注射，每4?6小時(shí)1次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破

傷風(fēng)梭菌。也可給甲硝晚2.5g/d,分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7?10天。

二、氣性壞疽

致病菌為產(chǎn)氣夾膜梭狀芽胞桿菌。

臨床表現(xiàn)

病人常訴傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，有如脹裂，可見(jiàn)氣泡從傷口中冒出。皮下如有積

氣，可觸及捻發(fā)音，皮膚表面可出現(xiàn)如大理石樣斑紋，肌肉切面不出血。

預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是盡早徹底清創(chuàng)。

治療一經(jīng)診斷，需立即開(kāi)始積極治療。

1.急癥清創(chuàng)病變區(qū)應(yīng)作廣泛、多處切開(kāi)。

2.應(yīng)用抗生素對(duì)這類(lèi)感染，首選青霉素，常見(jiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌中對(duì)青霉素大多敏感，

但劑量需大，每天應(yīng)在1000萬(wàn)U以上。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如琥乙丸霉素、麥迪霉素等）和硝咪呼

類(lèi)（如甲硝噗、替硝哇）也有一定療效。

3.高壓氧治療

第十二章燒傷

、傷情判斷

（一）燒傷面積的估算

1、九分法

部位占成人體表占兒童體表

發(fā)

3J

而

頭或9+（12-年齡）

覆3

3.

「雙上臂7*

雙皿雙前皆6>9X29X2

、雙手5_

r胴干前131

摳干＜夕區(qū)干后1339X39X3

、會(huì)陰1

，雙督

5*~

雙下肢雙大院21

"9X5+19X54-1-(12-^^)

雙小腿13

1」、雙足7*-

2、手掌法：手掌法是按傷員自q手掌并指面積作為體表面積的1%來(lái)估計(jì)

（二）燒傷深度的識(shí)別采用三度四分法，即分為1°、淺口°、深n°、。

疼愈

深度損傷深度顏色狀態(tài)拔毛溫水皰愈合

痛后

試驗(yàn)度時(shí)間

短時(shí)

I度有

表皮（角質(zhì)、透色素沉

（紅斑紅腫（燒灼m無(wú)3-5

明、顆粒）痛著，不留

性）樣）高天

瘢痕

短時(shí)

大小不

淺真皮淺層（有部紅腫，創(chuàng)面2色素沉

劇烈較一，去皮后創(chuàng)

II11分生發(fā)層）軟痛周著，不留

限（水高面均勻潮劌

度瘢痕

皰性）真皮深層（乳頭腫脹，較小，去

有瘢

深層卜，有部分網(wǎng)狀創(chuàng)面韌，可鈍皮后創(chuàng)面微

較3-4痕，局部

II層），殘存皮膚附件見(jiàn)網(wǎng)狀血管痛微痛濕、微紅或紅

低周功能障礙

度（毛囊、汗腺）栓塞白相間

創(chuàng)面無(wú)，創(chuàng)面

有瘢

in度皮膚全層或更硬，可見(jiàn)樹(shù)無(wú)不痛卜燥、蠟白、3-4

發(fā)痕，局部

《焦痂性）深枝狀血管栓痛覺(jué)且易焦黃甚至炭周痂

涼功能喪失

塞拔除化.脫

（三）燒傷嚴(yán)重性分度

輕度燒傷：［I°燒傷面積10%以下。

中度燒傷：n0燒傷面積11%?30%,或m°燒傷面積不足1o%。

重度燒傷：燒傷總面積30%?50%；或ni°燒傷面積11%?20%；或n°、ni°燒傷

面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。

特重?zé)齻簾齻偯骅?0%以上；或燒傷20%以上；或己有嚴(yán)重并發(fā)癥。

（四）吸入性損傷

吸入性損傷的診斷：①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；②呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺

部可能有哮鳴音；③面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。

治療液體療法是防治燒傷休克的主要措施。在我國(guó)燒傷死廣：原因中，感染居首位。

i.早期補(bǔ)液方案

第二個(gè)24小

第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)

時(shí)內(nèi)

每遇面積、公斤體重第一個(gè)24小時(shí)的

成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.Oinl

補(bǔ)液量（為額外丟失）1/2

晶體液：膠體中、重度2:12:12:1同左

液特重1:11:11:1同左

基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左

2.創(chuàng)面處理

r燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，能自行消退。

小面積淺II°燒傷清創(chuàng)后，如水皰皮完整，應(yīng)予保存。

深度燒傷山于壞死組織多，應(yīng)早期切痂徹除深度燒傷組織達(dá)深筋膜平面）或削痂（削除

壞死組織至健康平面），并立即皮膚移植。

第十三章移植

第一節(jié)概述

將■個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移植到自體或另,個(gè)體的某一部位，

統(tǒng)稱(chēng)為移植術(shù)。組織移植是指某一種組織如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體

聯(lián)合的幾種組織，如皮肌瓣等的移植術(shù)。

第二節(jié)移植免疫

（一）臨床移植免疫

移植抗原的臨床含義：①M(fèi)HC抗原是移植中最強(qiáng)的抗原：②次要組織相容性抗原（研

抗原）；③內(nèi)皮糖蛋白，包括血型抗原。

（二）臨床排斥反應(yīng)綜合征

1.超急性排斥反應(yīng)由于受者的血液循環(huán)中預(yù)先存在抗供者組織抗原的抗體，可能發(fā)

生于受者、供者血型不合，再次移植;，反復(fù)輸業(yè)，多次妊娠，長(zhǎng)期血液透析的個(gè)體。移植器

官在血管吻合接通后24小時(shí)，甚至數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)被破壞，切面可見(jiàn)嚴(yán)重的彌漫性出血。

2.加速血管排斥反應(yīng)

3.急性排斥反應(yīng)主要是由于T細(xì)胞的免疫反應(yīng)所致，一般在移植后4天至2周左右

出現(xiàn)。主要癥狀有：突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、移植物腫大引起局部脹痛，一般情況變差，移植

器官功能減退，如腎移植時(shí)出現(xiàn)尿量減少、血肌酊和尿素氮增高；肝移植則有明顯的黃疸加

深，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素迅速上升。

4.慢性排斥反應(yīng)是移植物功能喪失的常見(jiàn)原因，可發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月至數(shù)年。

第三節(jié)器官移植

（一）腎移植腎移植是臨床各類(lèi)器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的。腎移植手術(shù)已經(jīng)定

型，移植腎放在腹膜后的骼窩，腎動(dòng)脈與能動(dòng)脈吻合，腎靜脈與能靜脈吻合。

（二）肝移植

（三）心臟移植當(dāng)今影響長(zhǎng)期存活的主要障礙是植入心臟的冠狀動(dòng)脈硬化。

（四）胰腺移植與肝移植、腎移植相比，胰腺移植的并發(fā)癥相對(duì)較多，移植物長(zhǎng)期存

活率較低。

（五）肺移植肺移植90天內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的主要原因是感染和阻塞性支氣管炎。

（六）小腸移植小腸較其他實(shí)質(zhì)器官對(duì)缺血-再灌注損傷更敏感,預(yù)防排斥反應(yīng)更困難。

小腸移植后可能出現(xiàn)移植物對(duì)抗宿主病（GVHD）和宿主對(duì)抗移植物?。℉VGD）,后者即排斥反

應(yīng)。

第十四章頸部疾病

第一節(jié)甲狀腺疾病

一、解剖生理概要

甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成，峽部一般

位于第2?4氣管軟骨的前面;兩側(cè)葉的上極通常平甲狀軟骨，下極多數(shù)位于第5?6氣管環(huán)。

甲狀腺的血液供應(yīng)卜分豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）和甲狀腺F

動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）供應(yīng)。

聲帶的運(yùn)動(dòng)由來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配。喉上神經(jīng)亦來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支和外支:

內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上；外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使

聲帶緊張。

二、單純性甲狀腺腫

病因單純性甲狀腺腫的病因可分為三類(lèi)：①甲狀腺素原料（碘）缺乏：②甲狀腺素需要

量增高和；③甲狀腺素合成和分泌的障礙。

臨床表現(xiàn)甲狀腺不同程度的腫大和腫大結(jié)節(jié)對(duì)周?chē)鞴僖鸬膲浩劝Y狀是本病主要

的臨床表現(xiàn)。病程早期，甲狀腺呈對(duì)稱(chēng)、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上

下移動(dòng)。當(dāng)發(fā)生囊腫樣變的結(jié)節(jié)內(nèi)并發(fā)囊內(nèi)出血時(shí)，可引起結(jié)節(jié)迅速增大。

預(yù)防一般補(bǔ)充加碘鹽。常用劑量為每10~20kg食鹽中均勻加入碘化鉀或碘化鈉1.0g

以滿(mǎn)足人體每日的需要量。

治療原則

1.生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。

2.對(duì)20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。

3.有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺大部切除術(shù)：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引

起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

繼發(fā)功能亢進(jìn)者；⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲亢常用的特殊檢查方法如下：

1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定常用計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）一111?測(cè)定基礎(chǔ)代

謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。正常值為±10%;增高至+20%?30%為輕度甲亢，+30%?

60%為中度，+60%以上為重度。

2.甲狀腺攝⑶碘率的測(cè)定如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝?、堑饬砍^(guò)人體總量的25%,

或在24小時(shí)內(nèi)超過(guò)人體總量的50%,且吸小碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。

3.血清中T3和T4含量的測(cè)定甲亢時(shí)，血清T3高于正常4倍左右，而T4僅為正常

的2倍半，因此T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。

外科治療①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢：③腺體較大，

伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢；④抗甲狀腺藥物或⑶I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持

長(zhǎng)期用藥有困難者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

（二）手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng)

1、切除腺體數(shù)量，應(yīng)根據(jù)腺體大小或甲亢程度決定。通常需切除腺體的80%?90%,

并同時(shí)切除峽部：必須保存兩葉腺體背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

2、注意事項(xiàng)：處理甲狀腺上極時(shí)應(yīng)該緊貼上極，避免損傷喉上神經(jīng)（上貼上）；處理甲

狀腺下極時(shí)應(yīng)該遠(yuǎn)離下極，避免損傷喉返神經(jīng)（下遠(yuǎn)下）。

（=-）手術(shù)的主要并發(fā)癥

1.術(shù)后呼吸困難和窒息是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。常見(jiàn)原因?yàn)椋孩偾锌趦?nèi)出血壓。②

喉頭水腫。③氣管塌陷。

發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開(kāi)縫線(xiàn)，敞開(kāi)切口，迅速除去血腫。

2.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地

向患側(cè)過(guò)度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息,

需立即作氣管切開(kāi)。

3.喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，喉上神經(jīng)分內(nèi)（感覺(jué)）、夕卜（運(yùn)

動(dòng)）兩支。若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，進(jìn)食特別是

飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

4.手足抽搐因手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降。抽搐

發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10?20ml。

四、甲狀腺炎

（）亞急性甲狀腺炎本病常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺

疼痛的常見(jiàn)原因。

臨床表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹及疼痛，并向患側(cè)耳頒處放射。常始于甲狀腺的

一側(cè)，很快向腺體其他部位擴(kuò)展。

診斷病前1?2周有上呼吸道感染史。病后1周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率

略高，但甲狀腺攝取⑶碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象有助于診斷。

治療潑尼松：同時(shí)加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復(fù)發(fā)，則予放射治療，

效果較持久?？股?zé)o效。

（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱(chēng)橋本（Hashimolo）甲狀腺腫，是?種自身免疫性疾

病，也是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見(jiàn)的原因。

（1）血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細(xì)胞表面抗

體等多種抗體。

（2）組織學(xué)顯示甲狀腺濾泡廣泛被淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡及生發(fā)中

心，本病多為30?50歲女性。

臨床表現(xiàn)無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱(chēng)，質(zhì)硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退，較

大腺腫可有壓迫癥狀。

診斷甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率低，甲狀腺攝⑶碘量減少。

治療可長(zhǎng)期用甲狀腺干制劑治療，多有療效。

五、甲狀腺腺瘤

臨床表現(xiàn)頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨

吞咽上下移動(dòng)。

治療因甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可

能，故應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除標(biāo)本必須立即行冰凍

切片檢查，以判定有無(wú)惡變。

六、甲狀腺癌

甲狀腺癌的病理類(lèi)型：

|病理類(lèi)型|發(fā)病率⑸fw~~|性別」惡性程性長(zhǎng)速|(zhì)轉(zhuǎn)移方|預(yù)后

度度式

乳頭狀腺淋巴為

60中青年女多低慢好

癌主

濾皰狀腺血行為

20中年女多中較快較差

癌主

而行為

未分化癌】5老年男多高快最差

主

淋巴為

髓樣癌*5中年男、女中較快較差

主

臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在

吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Homer

綜合征。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。

治療手術(shù)是除未分化癌