感染性心內(nèi)膜炎infective

endocarditis1完整版課件概

述2完整版課件感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎Infective

endocarditis

（IE）概念：微生物microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜3完整版課件間隔缺損 腱索 心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜4完整版課件Infective

endocarditis

（IE）5完整版課件分類：Infective

endocarditis

（IE）6完整版課件※自體瓣膜心內(nèi)膜炎endocarditisnative

valve人工瓣膜心內(nèi)膜炎prothetic

valveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditis

in

intravenous

drugabusers自體瓣膜心內(nèi)膜炎7完整版課件病因

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜

心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%急性者

主要由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者

草綠色鏈球菌最常見(jiàn)其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎8完整版課件人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見(jiàn))。術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見(jiàn)）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎9完整版課件多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制10完整版課件一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動(dòng)力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動(dòng)

脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動(dòng)力學(xué)(下游）主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的

心室面贅生物形成11完整版課件12完整版課件2.非細(xì)菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素，常見(jiàn)于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮

受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成13完整版課件3.短暫性菌血癥各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生14完整版課件4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌15完整版課件二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累16完整版課件病 理

:心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、

心包炎和微血管炎17完整版課件感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物18完整版課件臨床表現(xiàn):19完整版課件發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、

頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音

80％～85%基礎(chǔ)心臟病

繼發(fā)瓣膜損害線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點(diǎn)周圍體征20完整版課件三、周圍體征已不多見(jiàn)Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)

Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見(jiàn)指和趾甲下線狀出血21完整版課件Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色22完整版課件Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑23完整版課件d

動(dòng)脈栓塞

20％～40％腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺e

非特異性癥狀脾大

見(jiàn)于15%～50%、病程>6周的患者，

急性者少見(jiàn)貧血

較常見(jiàn)，為慢性疾病性貧血杵狀指/趾24完整版課件并發(fā)癥急性

心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟25完整版課件一、心臟二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于亞急性患者腦、內(nèi)臟、

四肢近端主動(dòng)脈26完整版課件晚期，無(wú)癥狀，為可們及的搏動(dòng)性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動(dòng)脈或其他深部組織的動(dòng)脈時(shí)，往往直動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，方可確診。三、遷移性膿腫

多見(jiàn)于急性患者27完整版課件肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng):①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎后三種情況主要見(jiàn)于急性

患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎28完整版課件五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死

多見(jiàn)于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見(jiàn)于亞急性患者③腎膿腫，不多見(jiàn)29完整版課件實(shí)驗(yàn)室和其他檢查30完整版課件常規(guī)檢驗(yàn)1、血尿、輕度蛋白尿2、貧血、血沉增快免疫學(xué)25%高免疫球蛋白血癥80%免疫復(fù)合物陽(yáng)性50%類風(fēng)濕因子陽(yáng)性c

血培養(yǎng)31完整版課件診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法

每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)·亞急性未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng)次日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)再采血3次即開(kāi)始治療已用抗生素：停藥2～7日后采血；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞

所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬32完整版課件五、心電圖偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，

經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病(瓣膜病、先心?。┖托膬?nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液)33完整版課件34完整版課件35完整版課件36完整版課件陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值37完整版課件診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)38完整版課件

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。②超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全

次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：39完整版課件①

基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史②

發(fā)熱，體溫≥38℃③血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害④免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性⑤

血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)⑥超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)十3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)疑診：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)40完整版課件鑒別診斷41完整版課件急 性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié) 核病等治

療42完整版課件一、抗微生物藥物治療原則：①

早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開(kāi)始治療②

充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程③

靜脈用藥為主④

病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素⑤

病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果

經(jīng)驗(yàn)治療：急性 萘呋西林

2g q

4h

iv/ivgtt加氨芐西林

2g q

4h

iv

或慶大霉素

160～240mg

qd

iv亞急性 青霉素

320～400萬(wàn)

q

4～6h或加慶大霉素43完整版課件

已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素44完整版課件草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)45完整版課件青霉素

敏感

首選青1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周過(guò)敏 選擇頭孢三嗪耐藥

青霉素加慶大、萬(wàn)古霉素真菌感染兩性霉素B或氟康唑二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥①

嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②

真菌性內(nèi)膜炎③

血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)④

反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物≥10mm⑤主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流46完整版課件預(yù)

后47完整版課件

自然病程：急性亞急性4周內(nèi)死亡≥6月

細(xì)菌學(xué)治愈后

五年存活率

60%~70%

復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)

不良因素：心力衰竭主動(dòng)脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年48完整版課件

死亡原因：心力衰竭

腎功能衰竭栓塞細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂嚴(yán)重感染49完整版課件預(yù)防50完整版課件有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作

預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌易患因素短暫性菌血癥預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎史體-肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌51完整版課件口