糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用1副作用顯著療效鴉片2怎么用？㈠患者體重60Kg，潑尼松每日0.5mg/kg（10mg，Tid）？（30mg，

qd）？（60mg，qod）？㈡潑尼松10mg

q.d

（8Am）？ 地塞米松1.5mg

q.d

（8Am）？㈢靜脈注射激素：地塞米松8

mg？甲基潑 尼松龍40mg？3主要內(nèi)容4一、糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用二、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素醛固酮糖皮質(zhì)激素氫化可的松性激素球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶5糖皮質(zhì)激素的生理作用6糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝水和電解質(zhì)代謝糖代謝升糖激素刺激肝臟葡萄糖異生n

抑制多種外周組織的葡萄糖利用n

刺激肝糖原糖代謝合成來促進(jìn)糖原異生n

增加肝糖原、肌糖原含量n

減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程n

減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素過多→類固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素缺乏→低血糖7蛋白質(zhì)代謝8促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育脂肪代謝9兩面性促進(jìn)脂肪分解、增加血中游離脂肪酸促進(jìn)脂肪合成→血糖升高，刺激胰島素分泌?？偟闹玖吭龆?。滿月臉和向心性肥胖水和電解質(zhì)代謝10弱的鹽皮質(zhì)激素作用排鉀、鈣、磷，促進(jìn)鈉重吸收→保鈉排鉀糖皮質(zhì)激素的藥理作用11抗炎作用抗毒作用免疫抑制作用抗休克作用血液與造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用12適應(yīng)癥一般給藥原則科學(xué)使用①分類②給藥方案③減量指征④撤藥反應(yīng)不良反應(yīng)及防治糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥內(nèi)分泌疾病的替代療法急、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（包括腎上腺危象）

繼發(fā)于腦垂體前葉機(jī)能減退引起的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法13糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥嚴(yán)重感染或炎癥中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和 乙型腦炎等防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、腹）膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎14糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥自身免疫性疾病自身免疫性疾?。喝顼L(fēng)濕性心肌炎、重癥肌無力及自身免疫性貧血等。過敏性疾?。喝缈莶轃?、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、血清病、尊麻疹、接觸性皮炎、藥物過敏、嚴(yán)重輸血反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫等。防止器官移植的排斥反應(yīng)。15糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥抗休克糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種類型的休克早期大劑量短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，充分補(bǔ)充血容量若為感染性休克，須與抗菌藥物合用血液病急性白血病，再生障礙性貧血、自身免疫性溶血性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癲等的化療、治療治療腦和脊髓的水腫大劑量有抗腫瘤效應(yīng)16糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥呼吸系統(tǒng)疾病呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺結(jié)核和結(jié)核性漿膜炎消化系統(tǒng)潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝炎（AIH）心血管系統(tǒng)風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎、急性非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎泌尿系統(tǒng)急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征17糖皮質(zhì)激素使用的一般原則18嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥權(quán)衡利弊病情進(jìn)展迅速、對(duì)常規(guī)療法無效或嚴(yán)重致殘 的疾病2.避免產(chǎn)生副作用糖皮質(zhì)激素使用的一般原則個(gè)體化給藥甲狀腺功能亢進(jìn)：激素代謝率高，半衰期短，所需的劑量增大肝腎功能不全者：激素代謝率低，半衰期長，所需的劑量則相對(duì)較小19糖皮質(zhì)激素使用的一般原則正確評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的療效抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神，造成假象，必須結(jié)合臨床，給予必要檢查。合理選藥有鈉水潴留：強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍有肝?。簭?qiáng)的松龍、氫化可的松間日療法：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍20糖皮質(zhì)激素分類短效-7-21中效長效外用超長效糖皮質(zhì)激素的評(píng)價(jià)22地塞米松等長效激素緩釋劑（倍他米松）每月肌肉注射一次局部應(yīng)用尚可，不可長期反復(fù)使用如何科學(xué)地運(yùn)用，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用呢？2324選擇合適的給藥方案25短療程＜5天（一般不超過2周），抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如口服激素Tid

、地塞米松iv。長療程（如抗風(fēng)濕治療）①急性期：Tid→qd(即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服中效激素)②維持治療：qod中效激素(隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，療效也相對(duì)較差)。隔日療法局部給藥甲強(qiáng)龍800－1000mg,3-5天用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM(jìn)行性風(fēng)濕性疾選擇合適的給急進(jìn)藥型腎方小球案腎炎等）或器官移植急性排斥應(yīng)的患者不抑制H強(qiáng)PA的軸松,不>4產(chǎn)5m生g/骨d

質(zhì)>1疏w

松,持續(xù)大劑量方案可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死隔日投藥法是指每48

小時(shí)給予一劑中效GCs，使既大劑量沖擊能治達(dá)到療抑制?疾小病劑的量活動(dòng)替性代，療又法能：避≤免5毒m副g作用的目的對(duì)生?吸長入抑療?制小法及劑：H量多PA維用軸于持抑呼療制吸法小系：,統(tǒng)≤對(duì)疾1病骨0質(zhì)mg疏松的發(fā)26持續(xù)小劑量生療率法?無皮影膚響、一眼般在疾病控制后選用沒有?單腔日隙給藥療效好糖皮質(zhì)激素減量指征n

病情已控制n

對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)n

出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用n

出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制27糖皮質(zhì)激素減量原則n

療程<

10天者可突然停藥n

沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量n

早期快減,晚期慢減n

病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服n

3次/日 頓服 隔日頓服 停藥n

盡早加用其他免疫抑制劑28糖皮質(zhì)激素撤藥反應(yīng)停藥反應(yīng)：①發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無力等②急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全：頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷。措施：按腎上腺危象搶救，以GCs治療為主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療反跳現(xiàn)象：突然停藥引起疾病復(fù)發(fā)或加 重，常需加大劑量治療29糖皮質(zhì)激素撤藥反應(yīng)30戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既無原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無HPA

軸的抑制依據(jù)。糖皮質(zhì)激素撤藥反應(yīng)防治正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)對(duì)HPA

軸功能抑 制非常重要停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停 藥后1年內(nèi)應(yīng)激情況下投予足量的GCs停用GCs后連續(xù)應(yīng)用ACTH

7

天31糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征長期大劑量應(yīng)用

→代謝紊亂表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、 滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑糖尿：定期檢測(cè)血和尿中糖含量誘發(fā)和加重感染不主張并用抗生素來預(yù)防感染，密切觀察并警惕感染 的發(fā)生出現(xiàn)感染，查清感染性質(zhì)，選擇敏感藥物，撤減皮質(zhì)激素的用量32糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治消化道癥狀及潰瘍病可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，引起消化道出血或穿孔注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松＞20mg/d

超過3

個(gè)月以上口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等心血管系統(tǒng)癥狀主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽引起高脂血癥：限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā) 生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理33糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折。多見于絕經(jīng)婦女和老人高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，同化激素如苯丙酸諾龍、康 力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防。因使脂質(zhì)易沉積于骨營養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹 窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭 無菌性壞死，應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可 早期作出診斷，給予及時(shí)處理。34糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治精神神經(jīng)癥狀興奮、多語、激動(dòng)、失眠、甚至精神失常等癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變減少激素用量，鎮(zhèn)靜劑