高分辨c對(duì)粟粒型肺結(jié)核和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值

急性蘇粒性淋巴結(jié)（mct）和pulmikelsiovmile，m（m）是血運(yùn)性疾病。兩者的ct相似。肺內(nèi)擴(kuò)散的小結(jié)節(jié)隨機(jī)分布在肺葉，但治療和預(yù)后因肺內(nèi)不同。目前對(duì)AMPT和MLM的CT表現(xiàn)已有一些小樣本的報(bào)道。本文回顧性分析經(jīng)臨床證實(shí)的25例AMPT及30例MLM患者的常規(guī)CT和HRCT表現(xiàn),分析二者差異,以期提高診斷和鑒別診斷水平。1數(shù)據(jù)和方法1.1影像學(xué)及病理檢查收集經(jīng)臨床證實(shí)的AMPT患者25例,其中男19例,女6例,年齡18～80歲,平均(49.4±23.1)歲;其中11例為艾滋病患者,HIV(+)。確診方法:痰檢8例、痰培養(yǎng)3例、經(jīng)支氣管肺活檢3例、尸檢2例、綜合確診9例(影像學(xué)特征性表現(xiàn)、皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性和抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn))。MLM患者30例,其中男20例,女10例,年齡42～74歲,平均(59.2±9.5)歲,均經(jīng)臨床及病理檢查證實(shí)有原發(fā)腫瘤;其中肺癌19例,甲狀腺癌2例,直腸癌2例,結(jié)腸癌2例,乳腺癌3例,肝癌2例。1.2hrct掃描參數(shù)采用GELightSpeedQX/iCT掃描儀。常規(guī)CT掃描參數(shù):管電壓120kV,管電流150mA,層厚7.5mm,層間隔7.5/5mm;HRCT掃描參數(shù):準(zhǔn)直1.25mm,層距5mm,管電壓140kV,管電流220mA,骨算法重組,FOV30cm×30cm,矩陣512×512,層厚1.5mm,層間隔5/10/20mm。窗寬1600HU、窗位-600HU觀察肺部病變,窗寬400HU、窗位35HU觀察肺門及縱隔淋巴結(jié),于深吸氣末自肺尖掃描至肺底,1.3觀察內(nèi)容肺小結(jié)節(jié)的大小、密度、分布,結(jié)節(jié)的邊緣,空洞以及肺內(nèi)伴發(fā)征象,肺門、縱隔淋巴結(jié)有無(wú)異常、胸膜有無(wú)增厚,有無(wú)胸腔積液、心包積液等。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)25例AMPT患者和30例MLM患者CT征象的計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1mlm患者分離所有患者均表現(xiàn)為肺內(nèi)隨機(jī)分布的彌漫小結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)直徑1～8mm,1～3mm者為多;AMPT患者中多發(fā)小空洞5例,占20.00%,直徑1～5mm,僅見(jiàn)于HIV病毒感染者(圖1),MLM患者中出現(xiàn)28例,占93.33%(圖2),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.55,P<0.05),表明此征象對(duì)MLM的診斷有意義;結(jié)節(jié)的大小、密度、分布及邊緣在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。2.2磨玻璃密度ardsAMPT患者中磨玻璃樣密度17例,占68.00%,彌漫或限局性、隨機(jī)分布,其中1例經(jīng)臨床、病理證實(shí)為AMPT合并急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),磨玻璃密度范圍>75.00%(圖3);MLM患者中3例,范圍較小,均<25.00%,在肺內(nèi)分布無(wú)特異性;兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.82,P<0.05),表明磨玻璃密度對(duì)AMPT的診斷有意義。AMPT患者中肺實(shí)變出現(xiàn)6例,并見(jiàn)支氣管氣象,均為HIV陽(yáng)性患者。MLM患者中小葉間隔增厚出現(xiàn)25例,占83.33%,HRCT圖像上常見(jiàn)于肺周圍部,與胸膜面相接,表現(xiàn)為光滑的小葉間隔增厚勾畫出肺小葉輪廓,亦可呈結(jié)節(jié)狀增厚(圖4);本組AMPT患者未發(fā)現(xiàn)小葉間隔增厚,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.19,P<0.05),表明小葉間隔增厚對(duì)MLM的診斷有意義(表1)。2.3淋巴結(jié)增大的作用MLM患者中胸膜增厚16例,占53.33%,CT呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚,有助于粟粒性轉(zhuǎn)移瘤的診斷。MLM患者中肺門或縱隔淋巴結(jié)增大18例,腫大淋巴結(jié)的短徑為(17.30±7.34)mm;AMPT患者中淋巴結(jié)增大6例,腫大淋巴結(jié)的短徑為(12.20±3.60)mm;淋巴結(jié)增大對(duì)MLM的診斷有顯著意義。AMPT患者中合并其他類型肺結(jié)核11例(44.00%),包括纖維索條、硬結(jié)鈣化灶6例,右上肺空洞1例,支氣管播散結(jié)核灶3例,多發(fā)結(jié)核球1例;MLM患者中肺內(nèi)原發(fā)腫塊19例(表1)。3討論3.1密度和臨床病理AMPT是由結(jié)核桿菌一次大量侵入血循環(huán)引起的急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分,典型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)大小、密度、分布均勻。老年AMPT患者、HIV病毒感染及合并急性ARDS者影像表現(xiàn)不典型。病理上,每個(gè)結(jié)節(jié)代表多個(gè)微小肉芽腫聚合,中心可有干酪樣壞死,由于大量的結(jié)核桿菌迅速經(jīng)血行播散,所有病灶均相似。本組12例(48.00%)大小均勻、20例(80.00%)密度均勻、14例(56.00%)分布均勻,可能與患者抵抗力的強(qiáng)弱、老年患者、病菌播散的方式及發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。結(jié)節(jié)具有間質(zhì)結(jié)節(jié)邊緣清楚的特點(diǎn),部分結(jié)節(jié)邊緣模糊與結(jié)節(jié)周圍的滲出性改變有關(guān)。結(jié)節(jié)內(nèi)空洞是AMPT的少見(jiàn)征象,本組5例見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)空洞,且均為艾滋病患者。肺內(nèi)磨玻璃密度影是AMPT的主要合并征象,有報(bào)道25例AMPT中23例(92%)有磨玻璃密度,其病理基礎(chǔ)為細(xì)小肉芽腫導(dǎo)致的肺間隔輕度增厚,肺泡壁增厚或部分肺泡有液體、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或無(wú)定形物質(zhì)所充填;隨病情進(jìn)展,肺內(nèi)磨玻璃密度可以是臨床急性ARDS的表現(xiàn),ARDS是AMPT的嚴(yán)重并發(fā)癥,病理學(xué)以肺泡腔內(nèi)大量蛋白質(zhì)滲出及透明膜形成為主要改變。本組4例艾滋病合并AMPT患者肺內(nèi)出現(xiàn)大片狀實(shí)變?cè)钍怯捎诨颊叩拿庖吡Φ蛯?dǎo)致的結(jié)核性肺炎。有報(bào)道稱小葉間隔增厚及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的檢出率為44%,其病理基礎(chǔ)是大量的細(xì)小肉芽腫廣泛散布于肺間質(zhì),伴隨肺間質(zhì)的炎性滲出。本研究中,AMPT的HRCT圖像上并未發(fā)現(xiàn)明顯的小葉間隔增厚及網(wǎng)格影;其他伴隨征象包括其他類型肺結(jié)核灶、肺大泡、縱隔淋巴結(jié)增大或鈣化、胸腔積液和心包積液。3.2肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)mri表現(xiàn)比較MLM由肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌等富血管腫瘤轉(zhuǎn)移至肺,表現(xiàn)為雙肺彌漫的粟粒結(jié)節(jié),是腫瘤瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后,侵及并穿過(guò)血管壁,在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)形成的結(jié)節(jié)病灶。典型的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可定義為大小不等、形態(tài)相似、邊界清晰的結(jié)節(jié),數(shù)量不多時(shí),主要見(jiàn)于肺周圍;當(dāng)有大量轉(zhuǎn)移時(shí),則隨機(jī)分布于全肺。MLM影像表現(xiàn)與肺臟本身解剖特點(diǎn)和血液供應(yīng)有關(guān),由于肺血正常分布為上少、下多,肺小動(dòng)脈位于肺外周,因而CT圖像上轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)大多分布于中下肺野及周邊肺組織。本組30例MLM中,有2例結(jié)節(jié)表現(xiàn)為明顯的肺內(nèi)帶分布占優(yōu)勢(shì),且轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的大小、密度、分布與大量的癌細(xì)胞一次多量還是短期內(nèi)多次進(jìn)入血液、是否經(jīng)過(guò)治療以及病情進(jìn)展有關(guān)。本組3例MLM初次檢查粟粒結(jié)節(jié)大小、密度、分布均勻,隨后復(fù)查(1個(gè)月內(nèi))則不均勻,且以肺外圍分布為主。Murata等對(duì)5例離體肺臟轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的HRCT-病理對(duì)照研究表明,肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可能與肺血管的小分支有關(guān),有助于診斷。本組28例(93.33%)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)空洞,為MLM的一個(gè)特征性表現(xiàn),對(duì)MLM的診斷有意義,有待于病理進(jìn)一步證實(shí)。肺內(nèi)磨玻璃密度對(duì)MLM并無(wú)特異性,本組3例出現(xiàn)磨玻璃密度,但范圍很小,多為斑片狀,轉(zhuǎn)移瘤肺內(nèi)出現(xiàn)磨玻璃密度考慮為合并炎癥或放療后的改變。本組30例MLM中25例(83.33%)可見(jiàn)小葉間隔增厚;雖然小葉間隔增厚和支氣管血管周圍間質(zhì)增厚是肺淋巴管癌的常見(jiàn)表現(xiàn),而典型的血源性轉(zhuǎn)移瘤則缺乏此表現(xiàn)。但肺淋巴管癌與血源性轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)之間的某些重疊并不少見(jiàn),而在其他疾病中并不常見(jiàn),可提示正確診斷。其他伴隨征象包括縱隔或肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液、心包積液及肺內(nèi)原發(fā)腫塊。3.3肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的ct鑒別AMPT主要與MLM相鑒別,二者均為血行播散,CT表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫性小結(jié)節(jié),在肺小葉內(nèi)隨機(jī)分布,鑒別相當(dāng)困難。常規(guī)CT及HRCT是診斷及鑒別診斷的主要方法。一般認(rèn)為AMPT結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)“三均勻”,即大小、密度、分布均勻,而轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)多不均勻。而本組結(jié)節(jié)的大小、密度、分布及邊緣在兩者的鑒別上并無(wú)意義;多發(fā)結(jié)節(jié)小空洞對(duì)MLM的診斷有意義,有待于病理進(jìn)一步證實(shí);肺實(shí)變僅見(jiàn)于4例艾滋病合并AMPT患者,該征象尚不足以用于兩者的鑒別診斷;而肺內(nèi)磨玻璃密度對(duì)AMPT的診斷有顯著意義;小葉間隔增厚、胸膜增厚及淋巴結(jié)增大有助于MLM的診斷。MLM出現(xiàn)的胸膜增厚多為胸膜轉(zhuǎn)移,呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚,