急性重癥胰腺炎

內(nèi)科治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科錢(qián)家鳴1.重癥急性胰腺的傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)重癥胰腺炎治療多主張?jiān)缙谑中g(shù)內(nèi)科治療-一般的支持治療的隊(duì)伍-外科醫(yī)師2.重癥急性胰腺的內(nèi)科現(xiàn)代治療的

發(fā)展與基礎(chǔ)治療藥物的發(fā)展生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)激素重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的完善與發(fā)展內(nèi)鏡與介入技術(shù)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

早期手術(shù)“個(gè)體需要”而定的“等等看”3.器官功能的監(jiān)測(cè)內(nèi)科治療外科治療現(xiàn)代-治療措施4.治療-器官功能的監(jiān)測(cè)感染與炎癥反應(yīng)感染或非感染理化因素

細(xì)胞因子釋放

炎癥放大炎癥輕微多器官功能不全死亡率5.器官功能的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)醫(yī)療單位(ICU)中進(jìn)行急性重癥胰腺炎臨床上多出現(xiàn)致死性并發(fā)癥或序慣性全身器官功能的損傷：心血管系統(tǒng)(心率、血壓、中心靜脈壓)、呼吸系統(tǒng)(ARDS)和腎功能(尿量監(jiān)測(cè))等6.

補(bǔ)充和糾正水、電解質(zhì)失衡局部和腹腔的大量滲出嘔吐和腸淤?gòu)堁萘棵黠@減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。故一般需補(bǔ)液3L-5L。同時(shí)注意步補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒7.傳統(tǒng)內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓胰酶抑制劑抗生素的應(yīng)用鎮(zhèn)痛解痙抑制胰腺外分泌抗生素的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療現(xiàn)代內(nèi)科治療輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎8.生長(zhǎng)抑素及其衍生物：生長(zhǎng)抑素能抑制多種促胰腺分泌激素的釋放(CCK)，從而抑制胰腺分泌。但治療結(jié)果不一生長(zhǎng)激素有意有待進(jìn)一步臨床廣泛應(yīng)用與證實(shí)抑制胰腺外分泌傳統(tǒng)治療絕對(duì)禁食（時(shí)間長(zhǎng)），胃腸減壓抑酸藥：H2受體拮抗劑。但有研究提示無(wú)明顯抑制胰腺外分泌的作用現(xiàn)代治療9.生長(zhǎng)抑素(Somatostatin)是一種環(huán)狀的十四肽，由于肽鏈短，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，容易用化學(xué)方法合成奧曲肽(Octreotide)是含有八個(gè)氨基酸的環(huán)狀多肽，其前段的4個(gè)氨基酸與自然的生長(zhǎng)抑素14肽前端結(jié)構(gòu)相似,故有生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物之稱(chēng)生長(zhǎng)抑素和奧曲肽的結(jié)構(gòu)比較10.生長(zhǎng)抑素治療急性胰腺炎的機(jī)理抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化松弛奧狄氏括約肌，使胰液引流更通暢刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，減輕內(nèi)毒素血癥抑制炎性細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)，減輕全身炎性反應(yīng)抑制血小板活化因子，減輕毛細(xì)血管滲漏綜合征12/11/202311.生長(zhǎng)抑素治療急性胰腺炎的用法用量生長(zhǎng)抑素3mg溶于5%葡萄糖液或生理鹽水500ml中，以250μg/h靜脈滴注，療程7-14天

奧曲肽40-60μg/h靜脈滴注，療程7-14天12.生長(zhǎng)抑素治療急性重癥胰腺炎的效果（MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-145）方法：80例重型胰腺炎病人用生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對(duì)照觀察。結(jié)論：生長(zhǎng)抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。12/11/202313.生長(zhǎng)抑素減少急性重癥胰腺炎的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對(duì)照組（n=30）改善率（%）休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*腎功能衰竭4.4%13.3%67%*敗血癥1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率=（對(duì)照組-SST組）/對(duì)照組*100%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40結(jié)論：生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降14.

生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎中應(yīng)用。

我國(guó)急性胰腺炎診治指南《中華消化雜志》2004,24(3):19015.重癥急性胰腺炎I級(jí)

降低低鈣血癥的發(fā)生率降低轉(zhuǎn)手術(shù)率、平均住院日重癥急性胰腺炎II級(jí)休克、出血和凝血障礙發(fā)生率下降腎衰的發(fā)生率下降

（上海市胰腺外科協(xié)作組）16.胰酶抑制劑；抑肽酶和阿托品目前臨床基本不用5-Fu:抑制胰腺腺泡DNA和RNA的合成從而阻斷胰酶的產(chǎn)生。250mg/日iv1次加具酯(Foy)可抑制蛋白酶、血管舒緩素，凝血酶原、彈力纖維酶等每日100—300mg溶于500—1500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg／(kg．h)速度靜滴。2—3日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量胰酶抑制劑原則：早期使用（48h)傳統(tǒng)沿用17.重癥急性胰腺炎因起病1周后，繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)明顯增加。在死于急性胰腺炎的病人中，多達(dá)80%伴有感染。故對(duì)重癥胰腺炎提倡早期給予抗生素2001美國(guó)DDW:重癥急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示：36%有感染其它：1周時(shí)感染率：24-63%抗生素的應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)代：完善明確真菌18.

感染可能途徑：腸粘膜屏障損傷血行膽源orERCP

時(shí)間：早期使用，維持10-14天抗生素：泰能，三代頭孢喹喏酮+抗厭氧菌

抗真菌

抗生素的應(yīng)用19.重癥胰腺炎的抗生素應(yīng)用抗生素治療應(yīng)以有效引流為基礎(chǔ)病原學(xué)特點(diǎn)：非手術(shù)治療的胰腺感染以G－桿菌和厭氧菌為主手術(shù)治療的腹腔及腹膜后感染以多重耐藥菌為主同時(shí)可合并全身感染20.抗生素的應(yīng)用大腸桿菌27%腸桿菌13%克雷伯菌11%腸球菌10%變形桿菌7%金黃色葡萄球菌7%綠膿桿菌6%擬桿菌6%念珠菌3%其他14%21.抗生素的選用原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)及抗生素穿透胰腺組織的能力能較好透過(guò)血胰屏障的藥物：氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素亞胺培南頭孢類(lèi)抗生素美洛西林和哌拉西林氨曲南氯霉素甲硝唑22.氨基糖苷類(lèi)及青霉素、氨芐青霉素不適宜用作胰腺感染深部真菌感染是療程中?？砂l(fā)生的問(wèn)題抗生素的停用：感染源控制后一周胰腺壞死灶清除后23.抗生素的應(yīng)用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究抗生素對(duì)SAP壞死胰腺感染病人死亡率的影響抗生素n壞死胰腺感染率（%）死亡率（%）

對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組亞胺培南743012*127頭胞呋辛604030233*頭胞他啶+23580*259

甲硝唑+阿米卡星氧氟+甲硝唑265361150胰腺病學(xué)20022（2）10324.后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用25.主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿(mǎn)意！26.致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)