中藥注射劑

中藥注射劑是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥中提取的有效物質(zhì)，可以是單方或復(fù)方的滅菌制劑，或臨用前配制的無菌粉末或濃縮液。用藥途徑：肌肉注射、穴位注射、靜脈注射和靜脈滴注使用的

——《中華人民共和國藥典臨床用藥須知·中藥成方制劑卷》2010年版是目前臨床使用中藥制劑的主要劑型

我國中藥注射劑的使用情況中國的輸液文化：2009年我國醫(yī)療機構(gòu)輸液104億瓶，相當(dāng)于每個中國人一年輸液8瓶，國際平均水平是瓶。我國成為輸液大國。2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)收到《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》中，中藥注射劑占58.7%。研究顯示：ADR主要原因是不溶微粒物和內(nèi)毒素超標（微粒：堵塞血管、形成肉芽腫、靜脈炎、熱原反應(yīng)）藥品適應(yīng)癥廠家銷售額血栓通心腦血管疾病廣西梧州制藥29.7喜炎平細菌感染、病毒感染江西青峰藥業(yè)25.4丹參多酚酸鹽心腦血管疾病上海綠谷制藥24.8備通（丹紅）心腦血管疾病步長制藥24.0康艾益氣扶正長白山制藥19.7疏血通心腦血管疾病牡丹江友搏藥業(yè)17.8丹參川芎嗪心腦血管疾病貴州拜特制藥17.2艾迪腫瘤貴州益佰制藥13參芪扶正益氣扶正麗珠集團利民制藥12醒腦靜心腦血管疾病無錫濟民可信11.5血塞通心腦血管疾病珍寶島藥業(yè)11舒血寧心腦血管疾病神威藥業(yè)11痰熱清清熱解毒上海凱寶藥業(yè)11丹參酮IIA磺酸鈉心腦血管疾病上海第一生化藥業(yè)10血必凈化瘀解毒天津紅日藥業(yè)10參芎心腦血管疾病貴州景峰9.7舒血寧心腦血管疾病珍寶島藥業(yè)9.5樂坦（紅花黃色素）心腦血管疾病浙江永寧藥業(yè)9參附益氣溫陽雅安三九藥業(yè)8康萊特益氣養(yǎng)陰浙江康萊特藥業(yè)82013年中藥注射劑銷售排名TOP20中國暢銷藥Top10榜單中，中藥注射劑占5個，血栓通（29.7億）喜炎平（25.4億）丹參多酚酸鹽（24.8億）備通/丹紅（24.0億）康艾（19.7億）數(shù)據(jù)來自IMShealth、中金公司我院近年中藥注射劑使用情況2013年2014年2015年舒肝寧注射液舒肝寧注射液舒肝寧注射液血必凈注射液血必凈注射液血必凈注射液注射用血栓通(凍干）注射用血栓通(凍干）注射用血栓通(凍干）痰熱清注射液痰熱清注射液痰熱清注射液喜炎平注射液艾迪注射液艾迪注射液艾迪注射液喜炎平注射液喜炎平注射液醒腦靜注射液醒腦靜注射液腎康注射液復(fù)方苦參注射液復(fù)方苦參注射液醒腦靜注射液康艾注射液腎康注射液復(fù)方苦參注射液喘可治注射液喘可治注射液疏血通注射液我院排名前四的中藥注射劑2014-2015使用數(shù)量圖中藥注射劑的使用量一直穩(wěn)中有升中藥注射劑不良反應(yīng)

2014年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報告萬例次，其中嚴重報告占6.7%。與2013年相比，中藥注射劑報告數(shù)量增長5.3%，高于總體報告增長率；嚴重報告數(shù)量增長26.0%。

2010年-2013年ADR排名年度中藥注射劑不良反應(yīng)排名2010年度中成藥不良反應(yīng)上報數(shù)量排名前20為中藥注射劑2011年度排名前三：清開靈注射液；雙黃連注射液；參麥注射液2012年度排名前五：清開靈注射液；參麥注射液；雙黃連注射液；血塞通注射液；丹參注射液；2013年度排名前五：清開靈注射液；參麥注射液；血塞通注射液；注射用血塞通；丹參注射液——資料來源：國家食品藥品監(jiān)督管理局，2010年度，2011年度，2012年度，2013年度藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告2010-2014年中藥注射劑ADR報告例數(shù)中藥注射劑正考慮納入高警示藥品中藥注射劑嚴重ADR報告涉及全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害等，包括過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、胸悶、心悸、瘙癢、皮疹、惡心、嘔吐等表現(xiàn)

2014年新上榜的中藥注射劑中藥注射劑不良反應(yīng)/事件的原因藥物因素使用因素患者因素中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(2):147中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(2):147中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(2):147藥物因素原料質(zhì)量、制備工藝、致敏成分、偽劣藥品使用因素藥不對證、聯(lián)合用藥、反復(fù)用藥、劑量過大、滴速過快患者因素性別年齡、高危人群、自行用藥（一）藥物因素--原料質(zhì)量

原料質(zhì)量：中藥注射劑的原料質(zhì)量直接關(guān)系到產(chǎn)品的穩(wěn)定性和安全性。中藥絕大部分都是來自天然的動、植、礦物，入藥部位、生長環(huán)境、采收季節(jié)、貯藏方法、加工炮制，都能直接影響到藥物的質(zhì)量和療效。因此對于原料質(zhì)量的不可控性導(dǎo)致了不利于保證中藥注射劑各批次之間的穩(wěn)定性，直接影響注射劑質(zhì)量的可控性。（一）藥物因素---制備工藝制備工藝：

提取技術(shù)：受提取工藝等的影響，在中藥有效成分提取的過程中雜質(zhì)未能完全除盡，尤其是一些高分子雜質(zhì)，作為致敏原易致過敏反應(yīng)。

添加劑：在生產(chǎn)中藥注射劑過程中常添加穩(wěn)定劑或助溶劑，以提高有效成分的溶解度和穩(wěn)定性，但也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)/事件的發(fā)生。如吐溫80在發(fā)揮助溶和乳化作用的同時，但過量使用也可引起機體的過敏反應(yīng)。魚腥草注射液中所含的吐溫80就是引起不良反應(yīng)的原因之一2003年的第4期《藥品不良反應(yīng)信息通報》,對魚腥草注射液引起嚴重不良反應(yīng)的情況進行了通報。截止到2006年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到有關(guān)含魚腥草和新魚腥草素鈉等7中注射劑的不良反應(yīng)5000多例，嚴重者222例，死亡35例。2006年國家食品藥品監(jiān)督管理局責(zé)令暫停了7個魚腥草系列注射劑品種的使用。魚腥草注射液不良反應(yīng)/事件（一）藥物因素---熱原

熱原（或細菌內(nèi)毒素）污染：熱原包括細菌性熱原、內(nèi)源性高分子熱原、內(nèi)源性低分子熱原及化學(xué)熱原等，可因溶劑、原料或器具帶入、制備過程中污染等。細菌內(nèi)毒素是細菌死亡或解體后釋放出的一種具有內(nèi)毒素生物活性的物質(zhì)。

注射劑無熱原（或細菌內(nèi)毒素）是確保注射劑質(zhì)量和安全的重要條件，特別是中藥注射劑更容易產(chǎn)生熱原（或細菌內(nèi)毒素），若監(jiān)控不到位，去除不徹底，隨注射劑進入人體后，可導(dǎo)致發(fā)熱、顫栗、惡心嘔吐等，嚴重的甚至危生命。（一）藥物因素---致敏成分致敏成分：中藥注射液成分比較復(fù)雜，尤其是復(fù)方制劑，其有效成分如蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、樹脂、揮發(fā)油等，有的本身也是致敏成分，這些成分入血后，刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生過敏反應(yīng)，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。

雙黃連注射液：所含的綠原酸具有較廣泛的抗菌作用，但對人體有致敏作用，作為抗原進入機體后，高敏人群則容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。（二）使用因素---藥不對證

藥不對證：辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的精髓。中藥注射劑作為臨床治療疾病的重要武器之一，也必須在辨證論治思想的指導(dǎo)下有的放矢，以保證安全、有效、合理用藥。

若不應(yīng)用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床使用中藥注射劑，藥證不符，不僅達不到其應(yīng)有的療效，甚至?xí)霈F(xiàn)不良反應(yīng)。（二）使用因素（二）使用因素---聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：有研究表明中藥注射劑的不良反應(yīng)/事件中約半數(shù)是由聯(lián)合用藥所致。

聯(lián)合用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的最常見形式就是中藥注射劑、抗生素、抗病毒藥的聯(lián)合使用。

雙黃連注射液：如國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心針對的住院患者的回顧性流行病學(xué)研究顯示，雙黃連注射劑與抗生素合并使用比例高達82.79%（二）使用因素---聯(lián)合用藥ExampleDrugsResult清開靈注射液慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、環(huán)丙沙星、維生素B6渾濁、沉淀

復(fù)方丹參注射液低分子右旋糖酐沉淀聯(lián)合用藥可引起藥物間化學(xué)變化、藥物成份、pH值等改變，導(dǎo)致微粒的增加，也容易產(chǎn)生渾濁、沉淀、變色等現(xiàn)象，都可能會增加不良反應(yīng)/事件的發(fā)生率配伍禁忌（二）使用因素---反復(fù)用藥反復(fù)用藥：藥物進入體內(nèi)后，某些大分子物質(zhì)可作為半抗原與血漿蛋白結(jié)合成更大分子的復(fù)合物而引起過敏反應(yīng)，反復(fù)用藥使致敏的機會大大增加，從而使不良反應(yīng)/事件顯著增多。（二）使用因素---劑量過大

劑量過大：不區(qū)分患者年齡、心腎功能等差異，一律高劑量起始用藥是引起不良事件的又一重要因素。超說明書用藥：超劑量、超療程、超適應(yīng)癥用藥問題（二）使用因素---滴速過快

滴速過快：中藥注射液應(yīng)減慢滴注速度。滴速過快可引起血容量增多，致心臟負荷過重；對血管刺激性也較大，易引起靜脈炎；還可導(dǎo)致胃腸道刺激反應(yīng)。（三）患者因素---

高敏人群

高敏人群：中藥注射劑不良反應(yīng)/事件以過敏反應(yīng)居多，尤其多見于過敏體質(zhì)者，少數(shù)過敏體質(zhì)的患者使用中藥注射液后易產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)/事件，甚至死亡，其不良反應(yīng)的發(fā)生率比無過敏史者高4-10倍。（三）患者因素---自行用藥

自行用藥：患者對藥品性能不了解，自我保護意識不強，自行盲目用藥，也是產(chǎn)生中藥注射劑不良反應(yīng)/事件的原因之一。例如有的患者定期自行輸注活血通絡(luò)的中藥注射液以防治心腦血管疾病如銀杏達莫注射液，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。血必凈注射液紅花、赤芍、川芍、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物，說明書中該藥主要用于SIRS的主要機理在于：清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化抑制血栓素A2的釋放，促進前列腺素合成，調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)的平衡，并可擴張血管，改善缺血性損傷阻斷NO毒性損傷及細胞內(nèi)鈣超載改善微循環(huán)，抑制成纖維細胞增生并合成膠原，使肥大細胞增多，減輕毛細血管的通透性，減少炎性滲出，促進炎癥吸收強效抗內(nèi)毒素、拮抗內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核巨噬細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎癥介質(zhì)失控性釋放增加血小板及減少纖維蛋白原含量，增強血小板聚集力，改善彌漫性血管內(nèi)凝血的凝血機制異常，同時提高超氧化物歧化酶活性。調(diào)節(jié)免疫血必凈注射液50～100ml加入250ml液體靜脈滴注，2～3次/日《2013年膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》——血必凈注射液治療全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床療效的meta分析，

中國急救醫(yī)學(xué)，2013（1）33：12013年納入研究情況共檢索112篇文章，其中數(shù)據(jù)庫重復(fù)文章為26篇，非RCT31篇。因為血必凈注射液使用劑量及檢測指標時間不統(tǒng)一排除47篇，最后納入8篇文章。共335例患者，其中161例患者為常規(guī)治療，174例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療。納入文獻根據(jù)Jadad質(zhì)量記分法，RCT文獻分為1～5分(1～3分為低質(zhì)量研究，4—7分為高質(zhì)量研究)8篇被評為低質(zhì)量研究，無一篇被評為高質(zhì)量研究，無一篇報告了具體的隨機分配方案，無一篇試驗報告盲法的使用，無一篇試驗報告樣本含量的計算，無一篇試驗報告不良反應(yīng)但結(jié)論是常規(guī)治療7d可以降低sirs患者的WBC，CRP,

TNF—a及體溫，但存在發(fā)表性偏移。2011.5.文章衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號G嚴格掌握用法用量overnancePriorit關(guān)注特殊人群ization嚴禁配伍混合嚴格掌握適應(yīng)癥esources…

注意療程

…關(guān)注過敏史中藥注射劑臨床使用注意事項辯證施治中藥注射劑臨床使用基本原則

中藥注射劑臨床使用基本原則1）選用中藥注射劑應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強監(jiān)測。2）辨證施藥，嚴格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。3）嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。4）嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。5）用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。6）對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。7）加強用藥監(jiān)護。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。中藥注射劑臨床使用基本原則臨床合理用藥注意事項證藥相符注意區(qū)別證、癥、病。臨床診斷和用藥時需結(jié)合中醫(yī)辨證，切忌盲目診斷，濫用、亂用藥。必須加強辨證論治。臨床中，辨證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽氣。審慎配伍中藥注射劑宜單獨使用，說明書要求避免與其它藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需適當(dāng)間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應(yīng)。注意療程與口服劑相比，注射劑的優(yōu)勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病證，風(fēng)險比口服用藥大。在病情緩解后，可改用口服制劑，避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應(yīng)。臨床合理用藥注意事項選用正確溶媒溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%

GS）復(fù)方苦參注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選0.9%氯化鈉（0.9%

NS）。臨床合理用藥注意事項規(guī)范操作-配液、滴速配液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如：雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。部分中藥注射劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速。如:苦碟子注射