小兒外科膽道閉鎖手術(shù)技術(shù)支持規(guī)范肝門(mén)空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)）【適應(yīng)證】1.日齡<90d、診斷為膽道閉鎖者，其最佳手術(shù)日齡是生后<60d。2.日齡>60d，又無(wú)法鑒別膽道閉鎖或新生兒肝炎者。3.術(shù)后曾有較好的膽汁引流，因井發(fā)膽管炎，非手術(shù)治療無(wú)效者可再次手術(shù)?！窘勺C】日齡>90d，肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的III型膽道閉鎖，原則上不宜手術(shù)治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般3.5d術(shù)前補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及護(hù)肝治療，糾正貧血和低蛋白血癥。【操作方法及程序】1.全身麻醉加氣管插管。2.右上腹橫切口（術(shù)前未確診者，可先用小切口探査），一般右側(cè)達(dá)腋前線，左側(cè)達(dá)鎖骨中線的大切口。游離肝周諸韌帶（如肝圓、鐮狀、左三角及左冠狀韌帶）后將大部肝臟拖出切口。3.術(shù)式選擇屬I(mǎi)I型膽道閉鎖者可行肝總管或肝管空腸吻合術(shù)。III型則行肝門(mén)空腸吻合術(shù)（KasaiII式）。若僅肝門(mén)部閉鎖，膽囊、膽總管和十二指腸通鐋，可行膽囊肝門(mén)吻合術(shù)(KasaiII式)。若肝外膽管發(fā)育正常，膽囊內(nèi)有膽汁，說(shuō)明由于膽汁黏稠所致的黃疽，可行膽道沖洗。(1)游離肝外膽道：先游離膽囊達(dá)閉塞狀或索狀的膽總管。切斷遠(yuǎn)端，沿呈索狀的肝總管向肝門(mén)方向分離，直達(dá)門(mén)靜脈左右分支的上方，該處多為一略呈三角形的纖維組織塊。(2)游離及切除肝門(mén)纖維塊：沿門(mén)靜脈左右分支向兩側(cè)小心分離，常有2或3對(duì)門(mén)靜脈小分支進(jìn)入纖維塊，切斷結(jié)扎。分離平面左右側(cè)達(dá)門(mén)靜脈第一個(gè)分支處，下達(dá)門(mén)靜脈后方。提起纖維塊小心剪除，勿太深，以免損傷肝實(shí)質(zhì)。創(chuàng)面有時(shí)可見(jiàn)膽汁滲出，如有滲血，可用60攝氏度溫生理鹽水沖洗和壓迫，切勿電灼或縫扎。(3)肝門(mén)部空腸吻合:距屈氏韌帶(Treitz韌帶)10?15cm處切斷空腸3縫閉膽支端，并經(jīng)橫結(jié)腸后提至肝門(mén)，對(duì)系膜緣開(kāi)側(cè)孔，與肝門(mén)部創(chuàng)緣用可吸收縫線層吻合。(4)距肝門(mén)吻合口35?40cm處與近端空腸完成Y形吻合。肝門(mén)部吻合口下方放置硅膠管引流。(5)m型膽道閉鎖，膽囊、膽總管至十二指腸通暢的，游離膽囊(注意保留膽囊動(dòng)脈)與肝門(mén)處做吻合，手術(shù)較簡(jiǎn)單?！拘g(shù)后處理】禁食，補(bǔ)液，注意護(hù)肝治療。2.術(shù)后10?14d為膽管炎高發(fā)期，要聯(lián)合應(yīng)用抗生素?？股貞?yīng)用時(shí)間不能少于1個(gè)月，且應(yīng)在必要時(shí)更換調(diào)整。長(zhǎng)期使用抗生素須注意真菌感染，可在2?3周后預(yù)防性使用口服抗真菌藥。3.利膽治療:術(shù)后1周開(kāi)始靜脈滴注茵梔黃。并可口服消炎利膽片及去氧膽酸。4.為防止肝門(mén)部瘢痕形成，1周后加用激素地塞米松2?5mg/d，持續(xù)2周后減量停藥。5.尿少、腹水多時(shí)加用利尿藥?！静l(fā)癥】1.肝功能衰竭(黃疸加深、腹水、消化道出血等)多見(jiàn)于>3個(gè)月的患兒，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。2.消化道出血術(shù)后早期出血多來(lái)自肝門(mén)吻合口處滲血，多可自行停止。出血量多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸血。術(shù)后1周出血，可能由門(mén)脈高壓所致，須做食管鏡檢等相應(yīng)處理。3.膽管炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%?60%。發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的早期膽管炎危害最大，常導(dǎo)致肝門(mén)部開(kāi)放的小膽管閉塞，影響療效，應(yīng)高度重視并積極處理、治療方法是聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素、激素和利膽藥。4.肝門(mén)部膽管梗阻術(shù)后早期膽汁排出流暢，因膽管炎使膽流中斷者，可再次手術(shù)修剪局部瘢痕肉芽組織行肝門(mén)腸吻合。約1/3患兒可再次排出膽汁。5.晚期并發(fā)癥主要是肝硬化所致的門(mén)靜脈高壓癥，以上消化道出血為主要表現(xiàn)，約70%在未后5年內(nèi)發(fā)生。晚期膽管炎在長(zhǎng)期存活者中也可見(jiàn)到?！咀⒁馐马?xiàng)】膽道閉鎖治療方式的選擇，不能脫離當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐臈l件。日齡者應(yīng)爭(zhēng)取做Kasai手術(shù)、日齡>90d，肝功能?chē)?yán)重受損者，及出現(xiàn)晚期并發(fā)癥且療效不佳者，可考慮肝移植.附：肝移植術(shù)1980年后肝移植術(shù)的進(jìn)展為膽道閎鎖提供了新的治療方法。有人建議用肝移植來(lái)取代肝門(mén)空腸吻合術(shù)，但反對(duì)者認(rèn)為很多患兒通過(guò)肝門(mén)空腸吻合可得到長(zhǎng)期存活、有人提出Kasai術(shù)