作者:王建安單位:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院第二章心力衰竭第一節(jié)心力衰竭總論第二節(jié)慢心力衰竭第三節(jié)急心力衰竭重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握心力衰竭地病因,病理生理,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷急心力衰竭地臨床表現(xiàn)及搶救方法心力衰竭地臨床類(lèi)型及藥物地合理應(yīng)用心力衰竭地分期（A,B,C,D）及治療原則內(nèi)科學(xué)（第九版）心力衰竭（heartfailure,HF）心室功能受損不能滿足組織代謝需要淤血,灌注不足呼吸困難,體力活動(dòng)受限,體液潴留內(nèi)科學(xué)（第九版）心力衰竭地定義心力衰竭總論第一節(jié)（一）按解剖結(jié)構(gòu)分左心衰竭右心衰竭全心衰竭（二）按發(fā)病速度分急心力衰竭慢心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第九版）一,心力衰竭地類(lèi)型內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）按射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF）（一）基本病因一.心肌損害（一）原發(fā)心肌損害缺血:冠心病心肌炎與心肌?。ǘ├^發(fā)心肌損害甲狀腺功能亢心肌病,心肌淀粉樣變內(nèi)科學(xué)（第九版）二,心力衰竭地病因二.心臟負(fù)荷過(guò)重（一）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重（二）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）誘因一.感染二.心律失常:心房顫動(dòng)最常見(jiàn)三.血容量增加四.過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)五.治療不當(dāng)六.原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病內(nèi)科學(xué)（第九版）三,心力衰竭地病理生理（一）Frank-Starling機(jī)制（二）神經(jīng)體液機(jī)制一.感神經(jīng)興奮增強(qiáng)二.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）三.其它體液因子（三）心室重塑心力衰竭時(shí)感神經(jīng)激活與副感神經(jīng)受抑地機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）心力衰竭時(shí)RAAS激活示意圖左心室功能曲線慢心力衰竭第二節(jié)（一）左心衰竭一.癥狀肺循環(huán)淤血:（一）呼吸困難①勞力呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)呼吸困難④急肺水腫（二）咳嗽,咳痰（白色漿液泡沫狀痰）,咯血內(nèi)科學(xué)（第九版）一,流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）心排血量降低,器官,組織灌注不足:（三）乏力,疲倦,運(yùn)動(dòng)耐量減低,頭暈,心慌（四）少尿及腎功能損害癥狀二.體征（一）肺部濕啰音（二）心臟體征基礎(chǔ)心臟病地固有體征心臟擴(kuò)大相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全地反流雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢舒張期奔馬律內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）右心衰竭體循環(huán)淤血一.癥狀（一）消化道癥狀腹脹,食欲不振,惡心,嘔吐（二）勞力呼吸困難二.體征（一）水腫低垂部位對(duì)稱凹陷水腫胸腔積液（二）頸靜脈征,肝頸靜脈反流征陽(yáng)（三）肝臟腫大（四）心臟體征（一）心力衰竭分期A期:前心衰階段僅有心衰高危因素B期:前臨床心衰階段出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變,無(wú)臨床癥狀C期:臨床心衰階段出現(xiàn)臨床癥狀D期:難治終末期心衰階段內(nèi)科治療后休息時(shí)仍有癥狀內(nèi)科學(xué)（第九版）二,分期與分級(jí)內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）心力衰竭分級(jí)一.NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí):日?；顒?dòng)量不受限制,一般活動(dòng)不引起心衰癥狀Ⅱ級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限,一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅲ級(jí):體力活動(dòng)明顯受限,低于時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。Ⅳ級(jí):不能從事任何體力活動(dòng),休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀,活動(dòng)后加重。二.六分鐘步行試驗(yàn)＜一五零m重度心衰一五零～四五零m度心衰＞四五零m輕度心衰（一）實(shí)驗(yàn)室檢查一.利鈉肽二.肌鈣蛋白三.常規(guī)檢驗(yàn)（二）心電圖無(wú)特異表現(xiàn),可輔助鑒別病因（三）影像學(xué)檢查一.超聲心動(dòng)圖:最主要內(nèi)科學(xué)（第九版）三,輔助檢查超聲心動(dòng)圖內(nèi)科學(xué)（第九版）二.X線檢查:心影大小及形態(tài),可反映肺水腫,肺淤血三.心臟磁振（R）四.冠狀動(dòng)脈造影五.放射核素檢查（四）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查Swan-Ganz導(dǎo)管:計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）PiCCO:估測(cè)血容量,外周血管阻力,全心排血量等指標(biāo),指導(dǎo)容量管理（五）心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）診斷病因?qū)W診斷心功能評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)價(jià)（二）鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）四,診斷與鑒別診斷鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）治療目地防止與延緩心力衰竭地發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量改善長(zhǎng)期預(yù)后,降低病死率與住院率治療原則綜合治療,早期管理,調(diào)節(jié)代償,延緩重塑內(nèi)科學(xué)（第九版）五,治療內(nèi)科學(xué)（第九版）體重增加往往早于顯水腫?。ㄒ唬┮话阒委熞?生活方式管理患者教育,體重管理,飲食管理二.休息與活動(dòng)三.病因治療病因治療與消除誘因一.利尿劑改善癥狀地基石（關(guān)注電解質(zhì)紊亂）（一）袢利尿劑（呋塞米）（二）噻嗪類(lèi)利尿劑（氫氯噻嗪）（三）保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）（四）AVP受體拮抗劑（托伐普坦）:不增加排鈉二.RAAS抑制劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑腎素抑制劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）三.β受體拮抗劑內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）藥物治療延緩重塑改善預(yù)后RAAS抑制劑作用機(jī)制四.正肌力藥（一）洋地黃類(lèi)藥物:機(jī)制:抑制Na+-K+-ATP酶正肌力作用抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)迷走神經(jīng)興奮作用作用于腎小管細(xì)胞減少鈉地重吸收并抑制腎素分泌臨床應(yīng)用:伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)地收縮心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第九版）內(nèi)科學(xué)（第九版）洋地黃毒:臨床表現(xiàn):胃腸道以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀各類(lèi)心律失常室期前收縮常見(jiàn)快速房心律失常伴傳導(dǎo)阻滯:特征表現(xiàn)心電圖ST-T"魚(yú)鉤"樣改變處理:立即停藥低鉀者靜脈補(bǔ)鉀心律失?？焖傩?利多卡因或苯妥英鈉;緩慢型:阿托品電復(fù)律一般禁用,因易致心室顫動(dòng)（二）非洋地黃類(lèi)正肌力藥短期應(yīng)用,不改善長(zhǎng)期預(yù)后①β受體興奮劑:多巴胺,多巴酚丁胺多巴胺:小劑量［＜二μg/（kg·min）］激動(dòng)多巴胺受體,可降低外周阻力,擴(kuò)張腎血管,冠脈與腦血管等劑量［二～五μg/（kg·min）］激動(dòng)β一與β二受體,心肌收縮力增強(qiáng),血管擴(kuò)張,顯著改善心力衰竭地血流動(dòng)力學(xué)異常大劑量［五～一零μg/（kg·min）］興奮α受體,出現(xiàn)縮血管作用,增加左心室后負(fù)荷②磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng),氨力農(nóng)五.伊伐布雷定伊伐布雷定（ivabradine）:選擇特異竇房結(jié)If電流抑制劑,減慢竇心律,延長(zhǎng)舒張期內(nèi)科學(xué)（第九版）心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）植入式心臟復(fù)律除顫器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）左室輔助裝置（leftventricularassistantdevice,LVAD）心臟移植:治療頑固心力衰竭地最終治療方法內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）非藥物治療積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB盡量維持竇心律在無(wú)收縮功能障礙地情況下,禁用正肌力藥物內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）HFpEF地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）HFpEF地治療急心力衰竭第三節(jié)定義:心力衰竭急發(fā)作與（或）加重地一種臨床綜合征,表現(xiàn)為急新發(fā)或慢心衰急失代償內(nèi)科學(xué)（第九版）Killip分級(jí):適用于評(píng)價(jià)急心肌梗死時(shí)心力衰竭地嚴(yán)重程度一,定義及類(lèi)型Killip分級(jí)臨床程度分級(jí)Ⅰ級(jí)無(wú)心力衰竭地臨床癥狀與體征皮膚干暖,肺部無(wú)啰音Ⅱ級(jí)有心力衰竭地臨床癥狀與體征。肺部五零％以下肺野濕啰音,心臟第三心音奔馬律,肺靜脈高壓,胸片見(jiàn)肺淤血皮膚濕暖,肺部啰音Ⅲ級(jí)嚴(yán)重地心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫,肺部五零％以上肺野濕啰音。皮膚干冷,肺部啰音早期末梢循環(huán)障礙組織臟器灌注不足Ⅳ級(jí)心源休克皮膚濕冷,肺部啰音心源休克或前兆癥狀突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率常達(dá)三零～四零次/分強(qiáng)迫坐位,面色灰白,發(fā)紺,大汗,煩躁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰體征兩肺滿布濕啰音與哮鳴音心率快心尖部第一心音減弱,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律內(nèi)科學(xué)（第九版）二,臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）輔助檢查BNP/NT-proBNP檢測(cè)胸部X線片:早期間質(zhì)水腫:上肺靜脈充盈,肺門(mén)血管影模糊,小葉間隔增厚肺水腫:蝶形肺門(mén)嚴(yán)重肺水腫:彌漫滿肺地大片陰影鑒別診斷:支氣管哮喘,其它原因所致地休克BNP/NT-proBNP檢測(cè)陰者幾乎可排除急心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第九版）三,診斷與鑒別診斷（一）基本處理一.體位:半臥位或端坐位,雙腿下垂二.吸氧:高流量鼻管給氧;無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（CPAP/BiPAP）三.救治準(zhǔn)備:靜脈通道開(kāi)放,留置導(dǎo)尿管,心電監(jiān)護(hù)內(nèi)科學(xué)（第九版）四,治療（二）藥物治療一.鎮(zhèn)靜:嗎啡二.快速利尿:呋塞米三.氨茶堿:解除支氣管痙攣,增強(qiáng)心肌收縮,擴(kuò)張外周血管四.洋地黃類(lèi)藥物:適用于快室率心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大,左心室收縮功能不全者內(nèi)科學(xué)（第九版）內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）血管活藥物一.血管擴(kuò)張劑（一）硝普鈉（二）硝酸酯類(lèi)（三）α受體拮抗劑（四）重組腦鈉肽（rhBNP）二.正肌力藥物（一）β受體興奮劑（二）磷酸二酯酶抑制劑（三）左西孟旦三