急性缺血性卒中抗栓治療——

老話題新探索1整理課件縱觀全球，卒中陰霾持續(xù)卒中是全球第二位的死亡原因?Lancet?雜志最新公布：2021年全球疾病負(fù)擔(dān)研究〔GBD〕評估1990-2021年全球和不同地區(qū)卒中的負(fù)擔(dān)，與1990年相比，2021年卒中疾病負(fù)擔(dān)變化：發(fā)病人數(shù)68%1007萬vs.1690萬死亡人數(shù)26%466萬vs.590萬傷殘負(fù)擔(dān)（DALY）19%8601萬vs.1.02億患病人數(shù)84%1791萬vs.3300萬DALY：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，是一項(xiàng)反映傷殘負(fù)擔(dān)的指標(biāo)VLFeigin,etal.TheLancet.EarlyOnlinePublication,24October2021.2整理課件縱觀全球，中國卒中發(fā)病率居高2021年每100000人中年齡標(biāo)準(zhǔn)化卒中發(fā)病率情況VLFeigin,etal.TheLancet.EarlyOnlinePublication,24October2021.3整理課件回憶1990-2021二十年間中國總體疾病

負(fù)擔(dān)變化卒中成為首位致死原因

一項(xiàng)由中國疾病預(yù)防與控制中心、美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者，對中國的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評估；研究說明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國人死亡的首位原因;123冠心?。?4.87萬人）卒中（170萬人）COPD（93.4萬人）GonghuanYang,etal.Lancet2021;381:1987–2021.4整理課件我國卒中死亡率逐年上升每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中現(xiàn)存腦卒中患者近700萬卒中致殘率高達(dá)75%卒中復(fù)發(fā)率超過30%每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣2021年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地區(qū)上升1.41倍農(nóng)村地區(qū)上升1.44倍城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病粗死亡率變化趨勢LiuL,etal.Stroke.2021;42(12):3651-4.王隴德.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志〔電子版〕.2021;3(3):1-3.中國心腦血管病報(bào)告20215整理課件那么，如何降低卒中死亡率？

美國百萬患者的數(shù)據(jù)說明：改善急性期治療，可降低死亡率關(guān)鍵績效指標(biāo)（%）所有P＜0.0001GetWithTheGuideline〔GWTG，跟著指南走〕-Stroke工程被評為全球最成功的卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工程，旨在縮短臨床實(shí)踐與指南間的差距。目前已有超過1400家醫(yī)院參與，收集超過百萬的卒中和TIA患者的數(shù)據(jù)?；颊哳A(yù)后急性期指南依從性顯著提高患者預(yù)后的顯著改善FonarowGC,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2021;3(3):291-302.

FonarowGC,etal.Circulation.2021;121(7):879-91.6整理課件抗栓治療是急性缺血性卒中的

關(guān)鍵措施之一溶栓、抗栓

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)AdamsHPJr,etal.Stroke.2007;38(5):1655-711.

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):146-53.7整理課件2021年AHA/ASA指南推薦

用于急性缺血性卒中的抗血小板藥物JauchEC,etal.Stroke.2021;44(3):870-947.

I,A級推薦阿司匹林治療急性缺血性卒中

氯吡格雷用于缺血性卒中急性期的療效未被證實(shí)8整理課件2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會第9版抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南（ACCP9）2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南2008年ESO缺血性腦血管病指南對于急性缺血性卒中或TIA患者，推薦早期（48小時(shí)內(nèi)）服用阿司匹林160-325mg優(yōu)于不用阿司匹林（證據(jù)級別1A）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/天（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/天）建議缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林（160-325mg負(fù)荷劑量）治療（I類證據(jù)，A級建議）其他指南同樣I,A級推薦阿司匹林

治療急性缺血性卒中1.LansbergMG,etal.Chest.2021;141(2Suppl):e601S-36S.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):146-53.3.European

Stroke

Organisation(ESO)ExecutiveCommittee.CerebrovascDis.2021;25(5):457-507.

9整理課件阿司匹林被推薦的證據(jù)來源：

國際卒中試驗(yàn)〔IST試驗(yàn)〕和中國急性卒中試驗(yàn)〔CAST試驗(yàn)〕

這兩項(xiàng)研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治療中的循證醫(yī)學(xué)地位InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup.Lancet.1997;349(9065):1569-81.CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup.Lancet.1997;349(9066):1641-9.1997年Lancet雜志上發(fā)表了兩項(xiàng)大型隨機(jī)臨床對照研究10整理課件CAST：21106例起病48小時(shí)內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4周IST：19435例起病48小時(shí)內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14天缺血性卒中復(fù)發(fā)

非癥狀性卒中導(dǎo)致的死亡

全因死亡癥狀性卒中或死亡獲益/10007SD14SD25SD29SD32P<0.000001

0.05

0.050.001患者百分比（%）阿司匹林對照IST/CAST研究薈萃分析顯示：

阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率ChenZM,etal.Stroke.2000;31(6):1240-9.11整理課件急性缺血性卒中防治中不能無視的重點(diǎn)防治對象目前無論是患者本身還是醫(yī)護(hù)人員，均對這2種疾病表現(xiàn)出認(rèn)知缺乏及干預(yù)不合理的情況，致使患者極易開展為臨床卒中或病癥性卒中，從而進(jìn)一步加重疾病負(fù)擔(dān)；://news.medlive/all/info-news/show-11602_97.html輕型卒中〔minorstroke〕短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕急性缺血性卒中防治重點(diǎn)對象12整理課件輕型卒中和TIA的定義2021年6月，美國心臟協(xié)會(AHA)／美國卒中協(xié)會(ASA)在Stroke上發(fā)布了短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的新定義，即腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙；目前美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)≤3分是臨床研究中常用的輕型卒中定義標(biāo)準(zhǔn)；鞠奕等.中華內(nèi)科雜志.2021;51(2):165-7.13整理課件一項(xiàng)基于人群研究顯示：

輕型卒中和TIA占全部缺血性腦血管病的65%百分比（%）所有缺血性腦血管事件嚴(yán)重程度分布vonWeitzel-MudersbachP,etal.Neuroepidemiology.2021;40(1):50-5.

14整理課件一項(xiàng)基于醫(yī)院人群研究顯示：

輕型卒中和TIA臨床十分常見基于醫(yī)院人群中國國家卒中登記研究入組11384例患者時(shí)間：2007-2008年基于醫(yī)院人群洛桑卒中登記研究入組2210例患者時(shí)間：2003-2008年疾病發(fā)生率〔%〕MichelP,etal.Stroke.2021;41(11):2491-8.

15整理課件CoullAJetal.BMJ.2004;328(7435):326.輕型卒中與TIA是早期不穩(wěn)定事件卒中風(fēng)險(xiǎn)〔%〕天數(shù)輕型卒中秩和檢驗(yàn)秩和檢驗(yàn)P=0.8說明的是輕型卒中后在第30,60,90天時(shí)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異早期不穩(wěn)定事件16整理課件輕型卒中/TIA后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高輕卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)RothwellPM,etal.Neurology.2005;64(5):817-20.患者百分比天數(shù)從第一次TIA發(fā)作時(shí)間計(jì)算的患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)百分比從最近一次TIA發(fā)作時(shí)間計(jì)算的患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)百分比17整理課件抗血小板藥物治療輕型卒中和TIA

臨床研究探索….18整理課件2007年一項(xiàng)評價(jià)輕型卒中和TIA預(yù)防早期復(fù)發(fā)〔FASTER〕研究研究對象：392例發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)的TIA或輕型卒中患者〔NIHSS≤3分〕；分組：氯吡格雷＋阿司匹林〔n=198〕vs.阿司匹林＋撫慰劑〔n=194〕；氯吡格雷劑量：負(fù)荷劑量300mg，隨后75mg/天；阿司匹林劑量：首次服用阿司匹林負(fù)荷劑量162mg，隨后81mg/天；主要終點(diǎn)/平安性終點(diǎn)：90天卒中發(fā)生率/出血風(fēng)險(xiǎn)；KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.19整理課件以阿司匹林為根底的雙抗治療降低卒中發(fā)生率，

但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異90天卒中發(fā)生率（%）KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.風(fēng)險(xiǎn)比：0.7(95%CI

0.3-1.2)20整理課件以阿司匹林為根底的雙抗治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，

但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.21整理課件TIA或輕型卒中后早期給予雙抗治療可能會降低卒中發(fā)生率；雙抗治療帶來潛在獲益的同時(shí)會導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；KennedyJ,etal.LancetNeurol.2007;6(11):961-9.22整理課件在TIA或輕型卒中患者中對目前常用的7種卒中預(yù)測模型進(jìn)行有效性驗(yàn)證：3個(gè)基于人群的預(yù)測模型(Framingham研究，SCORE和INDIANA工程)4個(gè)基于卒中患者隊(duì)列研究的預(yù)測模型(SPI-II，牛津-TIA研究，荷蘭-TIA研究和ABCD2評分)對TIA或輕型卒中患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估WijnhoudAD,etal.Stroke.2021;41(10):2178-85.

23整理課件卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型SPI-II牛津-TIA研究荷蘭-TIA研究ABCD2評分Framingham研究SCOREINDIANA項(xiàng)目源人群卒中試驗(yàn)醫(yī)院隊(duì)列研究卒中隨機(jī)對照研究醫(yī)院隊(duì)列研究人群隊(duì)列研究預(yù)防性試驗(yàn)預(yù)防性試驗(yàn)預(yù)后卒中或死亡卒中、心?；蛑旅匝芩劳龌蚍侵旅宰渲小⒐跔顒?dòng)脈事件卒中、心?；蛑旅匝芩劳龌蚍侵旅宰渲凶渲醒苁录ǚ謩e為心血管風(fēng)險(xiǎn)和腦血管風(fēng)險(xiǎn)）致命性冠心病和致命性血管疾病（非冠狀動(dòng)脈）致命性冠心病、致命性卒中、致命性心血管疾病時(shí)間窗2年5年4年第2,7,90天10年10年2-6.9年預(yù)測（N）781759511人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征年齡性別年齡性別年齡性別年齡年齡性別年齡性別年齡性別臨床特征卒中vs.TIA僅一過性黑朦發(fā)作>1次，有殘余體征僅一過性黑朦持續(xù)發(fā)作>1次；>6周構(gòu)音障礙眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間，TIA臨床癥狀危險(xiǎn)因素卒中史嚴(yán)重高血壓心力衰竭糖尿病外周動(dòng)脈疾病缺血性心臟病糖尿病心絞痛外周動(dòng)脈疾病收縮壓糖尿病總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇高血壓/收縮壓糖尿病吸煙房顫腦血管病總膽固醇收縮壓吸煙總膽固醇收縮壓吸煙心梗史卒中史糖尿病影像學(xué)邊緣帶梗塞任何其他梗塞腦白質(zhì)病變其他左心室肥厚左心室肥厚P波增加前間壁感染ST段壓低左心室肥厚左心室肥厚降壓治療血清肌酐7種卒中預(yù)測模型總體概述24整理課件研究證實(shí)：對于TIA或輕型卒中患者，

ABCD2評分的臨床實(shí)用性最好ClinicalusefulnessmaybebestfortheABCD2model,whichhadalimitednumberofeasilyobtainablevariables,areasonablec-statistic(0.64),andgoodcalibration.WijnhoudAD,etal.Stroke.2021;41(10):2178-85.

25整理課件ABCD2評分是目前使用比較廣泛的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型低危組(0-3分)中危組(4-5分)高危組(6-7分)鞠奕等.中華內(nèi)科雜志.2021;51(2):165-7.ABCD2包括5個(gè)臨床因素總分0-7分糖尿病(1分)年齡≥60歲(1分)血壓>140/90mmHg(1分)單側(cè)力弱(2分)或言語障礙不伴力弱(1分)癥狀持續(xù)時(shí)間>60min(2分)或10-59min(1分)26整理課件2021年新研究引發(fā)思考：預(yù)測TIA后短期和長期卒中風(fēng)險(xiǎn)：ABCD3和ABCD3-I評分優(yōu)于ABCD2評分？KiyoharaT,etal.Stroke.2021;45(2):418-25.

27整理課件ABCD3和ABCD3-I——

在ABCD2評分根底上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲111血壓SBP>140或DBP>90mmHg111臨床癥狀不伴無力的言語障礙111單側(cè)無力222癥狀持續(xù)時(shí)間10-59分鐘111≥60分鐘222糖尿病有111雙重TIA有-22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%--2同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%和/或大腦主要?jiǎng)用}---DWI檢查出現(xiàn)高信號--2總分0-70-90-13KiyoharaT,etal.Stroke.2021;45(2):418-25.

28整理課件研究證實(shí)：與ABCD2評分相比，

ABCD3和ABCD3-I更有效的評估TIA患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn)KiyoharaT,etal.Stroke.2021;45(2):418-25.

29整理課件2021年全球矚目的CHANCE研究

納入ABCD2≥4中高危TIA和輕型卒中患者關(guān)鍵納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲;以下兩類患者:輕型卒中(NIHSS≤3)中高危TIA(ABCD2評分≥4)能在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給藥簽署知情同意WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.30整理課件排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基線頭CT或MRI診斷為出血或其他病理性腦疾患，例如血管畸形、腫瘤、膿腫或其他常見的非缺血性腦疾病〔例如多發(fā)性硬化〕；僅存在單獨(dú)的感覺病癥〔如麻木感〕，單獨(dú)的視力改變，單獨(dú)的頭暈或眩暈，但基線頭CT或MRI沒有急性梗死證據(jù)；隨機(jī)化時(shí)mRS>2分〔發(fā)病前的病史評估〕；隨機(jī)化時(shí)NIHSS≥4分；具有明確的抗凝治療指征〔疑心存在心源性栓塞，如房顫、的人工心臟瓣膜、可疑的心內(nèi)膜炎等〕；存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌癥；顱內(nèi)出血病史；預(yù)計(jì)需要長期服用非研究性抗血小板聚集藥物，或影響血小板功能的非甾體類抗炎藥物；隨機(jī)化前十天內(nèi)使用過肝素或口服抗凝藥物；隨機(jī)化前三個(gè)月內(nèi)有胃腸道出血或大手術(shù)；血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的TIA或小卒中；方案中的其他外科手術(shù)或介入性治療可能需要終止服用試驗(yàn)藥物；血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的TIA或小卒中；患有嚴(yán)重非心血管疾病，預(yù)期生存時(shí)間小于3個(gè)月的患者；沒有采取有效的避孕措施且妊娠試驗(yàn)陽性記錄的育齡期女性；正在接受試驗(yàn)性藥物或儀器試驗(yàn)的患者；WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.31整理課件研究設(shè)計(jì)阿司匹林75mg/d氯吡格雷單藥治療期首劑：氯吡格雷300mg輕型卒中/TIAR氯吡格雷+阿司匹林第1天第21天3個(gè)月氯吡格雷75mg/d首劑：阿司匹林75-300mg實(shí)際雙抗治療期n=5170多中心〔中國114個(gè)醫(yī)療中心〕雙盲、隨機(jī)撫慰劑對照研究*根據(jù)GUSTO出血標(biāo)準(zhǔn)分類主要療效終點(diǎn)：缺血或出血性卒中次要療效終點(diǎn)：卒中、心肌梗死、血管性死亡復(fù)合終點(diǎn)主要平安性終點(diǎn)：中重度出血事件*WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.32整理課件風(fēng)險(xiǎn)比,0.68(95%CI,0.57–0.81)P<0.001從隨機(jī)分組后天數(shù)無卒中生存率（%）32%

阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林以阿司匹林為根底的雙抗治療，卒中復(fù)發(fā)降低32%WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.33整理課件以阿司匹林為根底的雙抗治療平安，不增加出血WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.34整理課件CHANCE研究模式是否適用于

所有急性缺血性卒中患者？35整理課件低危TIA〔ABCD2≤3〕不適用出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者不適用WangY,etal.NewEnglJMed.2021,369:11-19.Ourfindingsmaynotapplytootherpopulationsofpatientswithischemicevents.CHANCE研究納入目標(biāo)人群是具有缺血事件復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)且出血風(fēng)險(xiǎn)相對降低的人群36整理課件總

結(jié)抗栓治療作為急性缺血性卒中的關(guān)鍵措施之一，中外指南均I,A級推薦阿司匹林治療急性缺血性卒中；輕型卒中和TIA是急性缺血性卒中防治中不能無視的重點(diǎn)防治對象，臨床十分常見，早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；對于TIA或輕型卒中患者風(fēng)險(xiǎn)評估，研究證實(shí)ABCD2評分的臨床實(shí)用性最好，而2021年新研究引發(fā)的有關(guān)預(yù)測TIA后短期和長期卒中風(fēng)險(xiǎn)：ABCD3和ABCD3-I評分優(yōu)于ABCD2評分的思考？未來還需相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。CHANCE研究證實(shí)中高危TIA〔ABCD2≥4〕和輕型卒中患者，以阿司匹林為根底的雙抗治療，卒中復(fù)發(fā)降低32%，平安且不增加出血；對于低危TIA〔ABCD2≤3〕和出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者不適用CHANCE治療模式；37整理課件阿司匹林