上消化道出血邊疆診治的重要課題

急性上消化道大量出血的患者病情嚴重，許多患者無法移動和進行多次檢查。所以,如何依靠問診與病史采集、物理診斷方法以及簡單快速的輔助檢查(如血常規(guī)、嘔吐物以及糞便潛血試驗)去快速診斷、進而采取搶救措施以穩(wěn)定病情,即進行“床邊診斷與搶救”就顯得尤為重要。作者結合近年對上消化道出血診斷、治療的進展,對如何進行床邊診斷與搶救上消化道大量出血的問題進一步深入討論。1上消化道出血?上消化道出血作為多種疾病可以共同出現(xiàn)的嚴重癥候群,其特點在于在診斷時首先遇到的問題就是:“是不是上消化道出血?”,患者病情危重嗎(即是否需要緊急搶救)進一步才需要判斷出血的部位和導致出血的疾病。在進行治療過程中還需要不斷判斷出血是否控制而決定進一步的搶救措施。對上述問題,既往曾歸結為15個字:“是不是,重不重,哪出的,什么病,還出嗎?”1.1你是在注射嗎？1.1.1微生物指標嘔血與黑便是上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。對于有嘔血及(或)黑便的患者,鑒別診斷一般不難,嘔血的鑒別診斷主要是需要排除口腔、咽部及鼻腔出血、咯血。簡單觀察方法:嘔吐物是否混有食物殘渣,用普通pH試紙測試嘔吐物多為酸性。黑便可單獨出現(xiàn),鑒別診斷時注意追問既往病史,要注意排除下消化道出血和“假性上消化道出血”,如服用鉍劑、吞咽性、藥物性和食物性導致的“黑便”?？尚屑S便“潛血”試驗。大便性狀多為黏稠而發(fā)亮的柏油樣,少數(shù)大量出血患者可出現(xiàn)暗紅色甚至鮮血樣便。1.1.2臨床表現(xiàn):急性周圍衰的患者及時診斷上消化道大量出血,其難度在于早期識別沒有出現(xiàn)嘔血與黑便、但已經(jīng)出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的患者,而這些患者可因病情較重影響病史采集。關鍵在于接診醫(yī)師的臨床意識。因此,凡臨床發(fā)現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的患者,在考慮是否有各種原因的休克、各種原因的內出血的同時,必須要考慮有無上消化道出血。下列因素可以提示診斷:患者既往有肝臟或胃病病史,聽診腸鳴音亢進,進行直腸指檢或灌腸可以發(fā)現(xiàn)有無柏油樣黑便或血跡。1.2重癥或嚴重的疾病應該是評估的。你需要積極的救援嗎？1.2.1病情危程度判斷急性上消化道出血患者病情的輕重與出血量以及出血的速度直接相關。但在詢問患者的嘔血量、便血量時,由于初期可以混有食物與胃液、糞便與腸內容物,即使患者描述的數(shù)量準確也可能與實際出血量不符;另一方面,患者有時也可能不能準確描述出血量。因此,需要依據(jù)出血量的多少以及病情輕重兩個方面去判斷患者病情危重程度。急性上消化道大量出血是指數(shù)小時內失血量大于1000ml,或循環(huán)血容量喪失20%以上。一般血紅蛋白(Hb)每下降10g/L,失血大約300～400ml,但要注意早期的血液濃縮,因為較慢的失血有時在2～3小時后才表現(xiàn)出來。多數(shù)情況下,當出血量>5ml/d時僅出現(xiàn)大便潛血陽性;出血量>50～70ml/d則可見黑便,黑便稀薄、次數(shù)多者出血量大于黑便成形、次數(shù)正常者;當胃內儲存積血量于250～300ml可引起嘔血;出血量大于400～500ml即可有心悸、頭暈、乏力等全身癥狀,少數(shù)人一次出血量達800ml即出現(xiàn)休克。患者出血量愈多、速度愈快,癥狀則愈重。一般在短期內出血量達1000ml即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的癥狀。對于上述基本數(shù)字,可以總結為一個簡單公式:5×50=250×2=500×2=1000ml。1.2.2做無出血事件的休克注意觀察生命體征,重視床邊判斷手段,掌握緊急輸血的臨床指征:①患者出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的癥狀體征,血壓下降[收縮壓<80～90mmHg(1mmHg=0.133kPa),或較基礎收縮壓下降30mmHg];脈壓差變窄<25～30mmHg;Hb<50g/L,或血細胞比容<25%;心率>120次/min時,提示已經(jīng)進入休克狀態(tài),屬于大量出血,需要積極搶救。由于Hb、紅細胞及血細胞比容的變化水平并不能在急性出血后立即反映出來,加上早期的血液濃縮,所以注意觀察生命體征更顯重要。同時要注意尿量,尿量不足時要區(qū)分是休克未糾正或是繼發(fā)腎功能衰竭。②緊急輸血指征,即提示血容量明顯不足的臨床指征:改變體位(平臥位改為坐位)出現(xiàn)暈厥、血壓下降幅度>15～20mmHg,心率上升幅度>10次/min,休克指數(shù)升高[休克指數(shù)=脈搏/收縮壓(mmHg),正常為0.54;休克指數(shù)為1,失血量為血容量的20%～30%;休克指數(shù)為1.5～2,失血量為血容量的30%～50%]。1.2.3b的目標值及隨訪①輸血目標。應使患者Hb≥70g/L,對于臨床證據(jù)顯示血管內容量不足或有共存疾病(如冠心病)的患者,其Hb的目標值應更高。②應根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評估血流動力學狀態(tài),并按需啟用復蘇措施。③以下患者可考慮直接從急診室出院:尿素氮<6.5mmol/L、Hb男性≥130g/L(女性≥120g/L)、收縮壓≥110mmHg、脈率<100次/min,無黑便、暈厥、心力衰竭和肝等表現(xiàn)或共存疾病。1.3討論出血的部位哪出血?出血部位不同,涉及的疾病就不同、采取的治療措施以及患者的預后、治療無效時的后續(xù)措施以及病情穩(wěn)定后的治療方案也不盡相同。1.3.1嘴唇黑便所見色法幽門以上的出血,多先有嘔血后有黑便;幽門以下的出血,大多僅表現(xiàn)為黑便。但出血量與癥狀密切相關,幽門以上的出血量少時也可僅表現(xiàn)為黑便;幽門以下的出血量大時,也可先有嘔血后有黑便。嘔血量大時,由于在血液在胃內停留時間較短故色澤較紅;嘔血量少時色澤多為咖啡色。賁門以下的上消化道出血處理原則大致相近,僅少數(shù)少見病種(如Dieulafoy病)需要特殊治療,故難以緊急鑒別時不必強求。1.3.2合成干道破裂出血的臨床特點重點判別是否是食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管出血多數(shù)為鮮血,量少時可為潰瘍、炎癥、黏膜撕裂導致;食管出血較大時、特別是食管胃底靜脈曲張破裂出血,病情多較為危重,因此必須判別清楚。食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點是量大、色澤鮮紅、多無血凝塊、無食物殘渣、pH值接近中性、嘔血時多無惡心動作而呈涌吐。胃腔出血一般出血量少且多為咖啡樣,當胃腔出血量大時,色澤也可鮮紅、但多含有血凝塊和食物殘渣、pH值酸性、嘔血時多有惡心動作,有些患者嘔吐前還有上腹部不適。1.4觀察指標及療效判定標準還出嗎?治療有效與否?對此問題,在接診時(出血自行停止與否?院外治療有效否?后者也對診斷有幫助)、治療搶救觀察過程中以及治療后均應想到,以確定患者是否轉危為安。1.4.1評估出血是否停止的額外方法觀察胃管抽吸液色澤;具備條件(病情允許、技術力量具備)時可行急癥內鏡(可兼顧診斷與治療作用)。1.4.2循環(huán)心力衰竭改善嘔血以及黑便停止,心率、脈搏、血壓穩(wěn)定恢復正常,循環(huán)衰竭改善,無腹脹,無腸鳴音亢進,胃管抽吸液色澤變清,Hb、紅細胞穩(wěn)定或回升,血尿素氮恢復正常。若48小時內未再有新的出血時出血可能停止。1.4.3易再出血的原因第1次出血量大者易再出血;伴嘔血者較單純黑便者易再出血;門靜脈高壓癥出血患者易再出血;老年患者易再出血,特別是原有高血壓及(或)動脈硬化者;有多次出血史者易再出血;本次出血量大、24小時內反復大量出血者易再出血。1.4.4胃管多相關血尿素的變化反復嘔血及黑便次數(shù)增多、糞質稀薄且色轉暗紅、伴腸鳴音亢進;周圍循環(huán)衰竭經(jīng)輸血補液不能糾正(如心率又復增快、血壓下降),轉好后又惡化或中心靜脈壓稍穩(wěn)定后又再下降;Hb、紅細胞及血細胞比容繼續(xù)下降者;補液與尿量足夠情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高者;胃管抽出物有較多新鮮血。患者還可有上腹部飽脹不適、疼痛、燒灼感、惡心感重現(xiàn)(胃內再出血)。1.5胃黏膜病變什么病?導致上消化道出血的病因可達近百種,常見疾病是:消化道潰瘍、急性胃黏膜病變、食管-胃底靜脈曲張破裂、胃癌。在搶救過程中應先考慮常見病,后考慮少見病,病情穩(wěn)定后應盡早明確病因,但首先要保證患者的血流動力學穩(wěn)定。1.5.1出血以外的疾病除了病情兇險的門靜脈高壓癥(如肝硬化,門靜脈阻塞,肝靜脈阻塞)導致出血以外,其他較為常見的疾病有食管炎、食管潰瘍、食管癌、賁門黏膜撕裂等,這些疾病均有各自特點、病史可加以鑒別。近年由于飲食導致的食管潰瘍、劇烈嘔吐后發(fā)生的賁門撕裂達肌肉層而發(fā)生大出血的病例已不鮮見,在追問病史時要注意。1.5.2導致出血致出血以消化性潰瘍、炎癥、急性胃黏膜病變、胃腫瘤較為常見,其他如息肉、血管畸形等,也可導致出血。在我國,急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)最為常見的原因是消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍,服用非甾體類消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物以及老年人是重要發(fā)病因素。1.5.3急性經(jīng)口檢查與內鏡檢查如膽道出血、胰腺出血,全身性疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥、結締組織病等?？傊?對于上消化道出血,并不需要過多的儀器,通過細心觀察、注意特征性臨床表現(xiàn)、應用體格檢查與基礎知識,對大部分患者可以作出早期診斷。有條件時可開展急癥內鏡、選擇性血管造影或核素掃描(必要時)檢查與治療。急性上消化道出血不提倡上消化道鋇餐檢查。急癥內鏡應作為上消化道出血檢查的首選手段,熟練的內鏡醫(yī)生可以同時完成檢查與內鏡下治療。急癥胃鏡一般應在出血后24～48小時內進行,推薦24小時內進行胃鏡檢查,可判斷出血部位、病因、出血情況、病變特征,確定出血是否停止。特別對血管異?；颊咴诨顒有猿鲅獣r做急診內鏡,陽性率高,同時可進行內鏡下止血治療。但應注意,急診胃鏡前需先糾正休克,補充血容量,輸血后再進行。即除緊急而且特殊的情況下,一般要求血流動力學穩(wěn)定。亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)專家組建議:下列2種情況需慎重考慮是否進行急診內鏡檢查:一是患者因大出血、病情不穩(wěn)定、處于高危的狀態(tài),內鏡檢查須在患者復蘇、病情穩(wěn)定后施行;另一種情況是當患者同時伴有嚴重的心肺疾病時,內鏡檢查須在患者的血壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定之后再予實施。2上述性出血的科治療和救援2.1速恢復患者的生命體征盡管病因有多種,但對于活動性上消化道大量出血患者的復蘇和急性期處理,其基本原則是相同的:①迅速恢復患者的生命體征,穩(wěn)定病情;②依據(jù)“是不是,重不重,哪出的,什么病,還出嗎?”原則進行評估;③創(chuàng)造條件進行急診內鏡以及必要的內鏡下治療;④減少治療相關的并發(fā)癥,特別是對于有心、腦、肺基礎疾病的患者和(或)老年患者;⑤對有再出血傾向的、再出血的患者注意預防以及進行治療。2.2觀察指標與監(jiān)測指標禁食、臥床休息、抬高下肢、保持安靜(必要時鎮(zhèn)靜)、保暖、吸氧、保證靜脈通路通暢、保持呼吸道通暢、防止窒息、及時吸引清理嘔吐物、必要時可下胃管(有相反意見)或三腔兩囊管。觀察皮膚和甲床色澤、肢體體溫,監(jiān)測生命體征、必要時心電監(jiān)護、記出入量、定時監(jiān)測紅細胞以及Hb、血細胞比容,注意內環(huán)境穩(wěn)定,檢測血尿素氮水平、二氧化碳結合力等生化指標。監(jiān)測血壓、脈搏、尿量,有條件者應監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排出量等。止血劑的效果到底如何,始終存在懷疑。2.3紅細胞計數(shù)和hb濃度變化急性上消化道大量出血具備急性失血的共同特征:短時間內過多失血導致紅細胞快速丟失,紅細胞計數(shù)和Hb濃度迅速降低。因此,輸血是有效的措施,但不是必須措施,處理上更不能千篇一律。2.3.1社區(qū)治療非血壓病的注意事項急性失血要首先考慮補足血容量,保證組織灌流。對原有心肺疾病者要注意輸液、輸血量及輸注速度。(1)擴容:擴容初時要求在1～3小時內補入丟失量的1/4～1/3,其后據(jù)中心靜脈壓及(或)每小時尿量決定。尿量要達到20ml/h以上(注意腎功能),每小時尿量達50ml提示液體量已足。心率與血壓也是考量血容量的重要指標,心率逐漸恢復到100次/min以下并逐漸平穩(wěn)的同時要注意血壓的變化,門靜脈高壓患者在收縮壓升到90～100mmHg左右時要穩(wěn)一穩(wěn),以免再次出血,因為到一定水平時門靜脈壓力升高速度要高于血壓上升水平。血壓一定要平穩(wěn)上升,不可忽高忽低。在盡快改善周圍循環(huán)衰竭的同時,要注意不引起肺水腫、心力衰竭,對老年人要注意并發(fā)心肌梗死(缺血及再灌注)。(2)輸血:輸血是一個雙刃劍,利弊兼?zhèn)洹τ谛枰斞幕颊?輸血同時也可以起到擴容的效果。根據(jù)患者的年齡、基礎疾病、伴發(fā)疾病,一般Hb水平提到70～90g/L即可,特別是門靜脈高壓癥患者Hb達到70g/L左右要停一停。由于血源以及輸血的弊端,只要血壓穩(wěn)定,多數(shù)控制在70g/L左右。大量輸血(2000ml以上)可能發(fā)生低血鈣,須補充鈣劑。急性失血早期使用血漿、代血漿等膠體液擴容,或者先輸注紅細胞或全血糾正貧血均不合適,如果首先補充血細胞,將會增加患者的病死率。2.3.2血壓血治療組織故障的注意事項一般意義上的輸血,實際上是指輸注紅細胞。輸血可以擴容,但輸注紅細胞懸液的目的不是擴容,而是為了增加攜氧量,保證組織、特別是重要臟器得到足夠氧供。一般認為,輕度失血(成人小于1000ml)只需補充替代液(晶體液和膠體液)即可;中度失血(成人1000～1500ml)除上述措施外,如出血停止可不輸血;重度失血(成人大于1500ml)需積極止血、補充晶體液和膠體液、輸血。①急性失血在20%以內時,首先應該處理的是有效止血和快速大量輸注晶體鹽液以充分擴容,迅速恢復血容量,同時也及時補充了因失血“代償”丟失的組織液。在有效的治療后,患者可以通過自身正常的造血功能逐步得以恢復,以避免不必要的輸血帶來的風險。②急性失血20%～40%時,在積極止血和擴容同時應做好輸血準備。③出血量>40%時,在積極擴容、輸注紅細胞同時,應注意到患者同時還可能丟失、損耗大量的凝血因子、血小板;應根據(jù)具體臨床情況和有關實驗室指標,適量補充冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板制品等血液成分或凝血因子制品。2.3.3不同凝血部位的血壓見表1(1)紅細胞:Hb<70g/L或血細胞比容小于0.21時輸注紅細胞;Hb在70～100g/L時根據(jù)病情決定?，F(xiàn)代輸血不提倡輸注全血,因易發(fā)輸血反應。(2)血小板:血小板<50×109/L伴出血時可考慮輸注血小板制劑;(50～100)×109/L時根據(jù)病情決定;血小板功能障礙時根據(jù)出血情況決定。(3)血漿及其制品:在凝血酶原時間或部分凝血活酶時間大于正常1.5倍伴有出血時,大出血或大輸血相當于自身血容量時均需要應用新鮮冰凍血漿,也可補充凝血酶原復合物。普通冰凍血漿可以提高膠體壓、補充穩(wěn)定凝血因子和血漿蛋白。冷沉淀可補充纖維蛋白原和凝血因子。(4)在條件不足地區(qū),大量出血患者可選用新鮮全血或紅細胞懸液。(5)非肝病患者,無凝血障礙者膠體液可給右旋糖苷500ml(24小時<1000ml)。對有肝病且有凝血障礙者盡量少用右旋糖苷,補充膠體液可給代血漿、白蛋白或新鮮冰凍血漿(同時補充了凝血因子)。(6)肝硬化患者要控制入液量。肝病患病要盡可能應用新鮮全血或懸浮紅細胞,如困難可以應用3～5天內近期庫血。原因在于:①肝硬化患者紅細胞中缺乏二磷酸甘油酸,影響組織攝取血氧,而庫存血中二磷酸甘油酸以及凝血因子均有減少,故輸血不能達到期望提高的攜氧量,而大量輸血又增加心肺負擔以及增高門靜脈壓力,不易控制出血或再出血;②每100ml庫存血每日血氨(NH3)可增加20μg,可增加發(fā)生肝性腦病的機會。③在無條件地區(qū),可以使用新鮮全血,鮮血含有凝血因子。2.3.4平衡鹽液的晶體液(1)替代液與維持液及其區(qū)別:①替代液是通過增加血管內液體容量來補充非正常損失的血液、血漿和其他細胞外液體的液體。有時也稱為代血漿。所有的膠體溶液都是替代液,含有類似血漿鈉濃度的晶體液也可作為替代液,如生理鹽水、一些組成類似于細胞外液稱為平衡鹽液的晶體液(如Ringer乳酸鹽溶液)。②維持液:維持液用于補充患者通過皮膚、肺、大小便正常生理性丟失的液體。維持液主要是由水組成的葡萄糖液,也可以含有一些電解質。維持液都是晶體液,常用的維持液有5%葡萄糖液等。維持液起不到擴容的作用。(2)替代液的主要用途:治療低血容量患者,用于維持正在丟失液體的患者的正常血容量。在低血容量時應首選靜脈補液,用替代液進行的早期救治可以搶救患者生命,并使醫(yī)生贏得時間進行止血及獲得血液。糾正低血容量時晶體液的輸注量至少應達到失血(液)量的3倍(應根據(jù)具體病情具體分析應用)。雖然所有的膠體溶液都是替代液,但在復蘇中這些液體并不優(yōu)于晶體液。膠體液輸注量應等于減少的血容量,但不能將血漿作為替代液使用。2.4積極治療原則原則上按是否是靜脈曲張性出血分類。2.4.1大劑量pp的應用質子泵抑制劑(PPI)為目前推薦藥物,療效較為確切,要盡早應用,如奧美拉唑,常規(guī)用法是40mg,靜脈注射,每日兩次。對大出血患者目前推薦大劑量PPI療法:如埃索美拉唑80mg(30分鐘內靜脈注射)+8mg/h維持靜脈滴注72小時?？刂瞥鲅驪PI減量應該逐漸減少,突然減量可導致酸反跳而誘發(fā)再次出血。如大劑量PPI治療72小時后發(fā)生再出血,可采用大劑量持續(xù)治療。為什么要抑酸?血液凝固的第一步是血小板在出血部位凝聚,而血小板凝聚的最適pH值是7.4,低于5.9血小板就不能凝固,低于4.0血凝塊就被消化。使用大劑量PPI的機制就是通過提高胃腔的pH值達到止血效果。一般要求至少達到pH6以上,以促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成。內鏡檢查前給予PPI治療可降低出血病灶的級別,減少需內鏡干預患者的比例,還可縮短住院時間,符合成本效益原則。本次亞太共識認可在亞洲地區(qū)PPI大劑量(標準劑量的4倍,如埃索美拉唑80mg)口服的療效,即可能降低再出血率?？诜PI可開始于內鏡止血后72小時,在非急性狀態(tài)下每日1次口服PPI40mg,持續(xù)27天,有助于患者出血性潰瘍的愈合;對于一些病情復雜的患者,如合并嚴重的食管炎等,則可增加到每日2次?？诜苿﹥r格相對低廉,尤其適合于無條件輸注靜脈藥物的患者及地區(qū)。埃索美拉唑由于其特殊制劑工藝而放入水中即可融開,尤其適合于進食困難及下胃管的患者。(2)內鏡下止血:有條件且患者病情允許,對Forrest分級Ⅰa級到Ⅱb級的出血病灶應首選內鏡下止血,可以減少再出血機會,縮短住院時間。內鏡治療后應用大劑量PPI可降低再出血率和病死率、減少輸血量。內鏡止血24小時內不推薦常規(guī)行內鏡復查,但對有復發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者可進行再次內鏡檢查,進而進行內鏡止血治療。(3)其他治療:也可應用選擇性血管造影及栓塞治療。對ANVUGIB患者不推薦使用生長抑素。一般經(jīng)積極有效搶救24小時仍無效者應轉手術,特別是動脈性出血、潰瘍病病史長有并發(fā)癥者、反復出血者,包括在行2次內鏡治療后患者發(fā)生再出血,建議使用手術或介入治療。國內急