惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療臨床路徑（2016年版）一、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為骨繼發(fā)惡性腫瘤（ICD10：C79.500）。2.具有手術(shù)治療指征。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組《骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療專家共識(shí)》（2009）等。1.臨床癥狀：早期可無明顯癥狀。常見的癥狀有：癌性骨痛、活動(dòng)障礙等。2.輔助檢查：X線、CT、MRI、全身骨顯像、PET-CT、腫瘤標(biāo)記物等。3.有明確癌癥病史，影像學(xué)符合骨轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)。4.病理學(xué)檢查可明確診斷。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合骨繼發(fā)惡性腫瘤（ICD10：C79.500）疾病編碼。2.無手術(shù)禁忌，當(dāng)患者原發(fā)腫瘤及同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。≤16天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)記物系列；（3）心電圖、胸部CT；（4）腫瘤部位X線片、CT、MRI檢查，包括強(qiáng)化或增強(qiáng)掃描；（5）全身骨顯像2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目根據(jù)患者病情，行必要時(shí)行心、肺功能檢查、血?dú)夥治?、PET-CT檢查、病理學(xué)檢查。（六）治療方案的選擇。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組《骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療專家共識(shí)》（2009）等。1.符合骨繼發(fā)惡性腫瘤需手術(shù)治療者。根據(jù)腫瘤的具體部位，選擇合適的手術(shù)方式，脊柱轉(zhuǎn)移瘤可選：椎板切除、椎體部分切除、全脊椎切除、經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)；四肢骨轉(zhuǎn)移瘤可選：病灶刮除、病灶切除術(shù)，并根據(jù)病情選擇固定方式：外固定支架、骨水泥、髓內(nèi)針、鋼板螺釘、關(guān)節(jié)假體等。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘，手術(shù)超過3小時(shí)可加用1次。（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全麻；2.手術(shù)方式及手術(shù)內(nèi)植物：脊柱轉(zhuǎn)移瘤可選：椎板切除、椎體部分切除、全脊椎切除、經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)并根據(jù)病情選擇內(nèi)植物：椎弓根釘棒、鋼板螺釘?shù)?；四肢骨轉(zhuǎn)移瘤可選：病灶刮除、病灶切除術(shù)，并根據(jù)病情選擇固定方式：外固定支架、骨水泥、髓內(nèi)針、鋼板螺釘、關(guān)節(jié)假體等。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4.術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九）術(shù)后恢復(fù)。1.術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：X線片、MRI、CT,全身骨顯像、PET-CT，血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。2.術(shù)后用藥：根據(jù)病情選用激素、脫水藥、抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口感染、切口滲液、腦脊液漏和神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.植入物選擇：根據(jù)病變的部位和大小，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，植入物材料費(fèi)用可能會(huì)較高。5.病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果不符合，則需要退出臨床路徑。6.術(shù)前行病理檢查患者，因病理結(jié)果需多日方回報(bào)，需延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為骨繼發(fā)惡性腫瘤（ICD10：C79.500）?；颊咝彰?/p>

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年______月______日出院日期：

年________月__________日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查□初步確定手術(shù)方式和日期□完成相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□術(shù)前討論□術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估□完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型，尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查□心電圖，胸部CT□腫瘤部位X線片、CT、MRI檢查，包括強(qiáng)化或增強(qiáng)掃描；□全身核素骨掃描□必要時(shí)查肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥ET-CT檢查、病理學(xué)檢查。長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□激素及脫水藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□備皮（頸椎病變酌情剃頭）□抗菌藥物皮試□術(shù)前禁食水□激素及脫水藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)前禁食水主要護(hù)理工作□入院評(píng)估，完成首次護(hù)理文件記錄及護(hù)理安全告知書簽字□遵醫(yī)囑給藥□觀察患者一般狀況□觀察腫瘤相關(guān)狀況□協(xié)助完成手術(shù)前檢查□完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作?！跤^察患者一般狀況□觀察腫瘤相關(guān)狀況□遵醫(yī)囑給藥□遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取□協(xié)助完成手術(shù)前檢查□心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理□觀察患者一般狀況□觀察腫瘤相關(guān)狀況□術(shù)前宣教□完成術(shù)前準(zhǔn)備□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)□協(xié)助完成手術(shù)前檢查□心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理□完成護(hù)理記錄病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（手術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作□麻醉下腫瘤切除及重建手術(shù)□脊柱腫瘤，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注意事項(xiàng)□觀察術(shù)后病情變化□上級(jí)醫(yī)師查房，完成病程記錄□根據(jù)引流情況決定是否拔除引流□注意體溫、血象及生化指標(biāo)變化（對(duì)癥處理）□脊柱腫瘤神經(jīng)學(xué)查體□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□完成病程記錄□根據(jù)引流情況決定是否拔除引流□注意體溫、血象及生化指標(biāo)變化（對(duì)癥處理）□注意有無意識(shí)障礙、呼吸、吞咽障礙、偏癱、腹脹、大小便障礙等、遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□禁食水□吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)□保留導(dǎo)尿□術(shù)中用抗菌藥物□補(bǔ)液治療□激素、脫水、抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑□鎮(zhèn)痛，止吐等□血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾乳L(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□流食□激素、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□鎮(zhèn)痛□補(bǔ)液（酌情）□拔除引流管（如術(shù)中置放）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□流食/半流食□激素、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□鎮(zhèn)痛□補(bǔ)液（酌情）□拔除引流管（如術(shù)中置放）主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況□觀察患者腫瘤相關(guān)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況□有引流者觀察引流性質(zhì)、引流量□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□完成護(hù)理記錄□觀察患者一般狀況□觀察患者腫瘤相關(guān)功能恢復(fù)情況□觀察記錄生命體征、切口敷料情況□有引流者觀察引流性質(zhì)、引流量□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理□完成護(hù)理記錄□觀察患者一般狀況□觀察患者腫瘤相關(guān)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理□完成護(hù)理記錄病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□完成病程記錄□切口換藥，注意有無皮下積液，切口滲液□調(diào)整激素用量，逐漸減量□根據(jù)情況停用抗菌藥物□注意病情變化□完成病程記錄□激素減量或停藥□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等□患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流食/