早期綜合護(hù)理對(duì)鼻咽癌根治性放療后的影響

對(duì)患有乳腺癌的患者的年生存率為50%。這是治療肺癌的首選。輻射口腔炎是放療過程中的一種常見并發(fā)癥。放射性張口困難是鼻咽癌根治放療的后遺癥之一,它嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量,甚至致殘。目前尚無特效的防治方法。因此,我們對(duì)1998年8月至1999年5月間收治的60例鼻咽癌放療患者采取了早期綜合護(hù)理,取得滿意的效果,并與1997年1月至1998年7月收治患者進(jìn)行對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1病例選擇及分組所選病例共118例,為1997年1月至1999年5月收治的鼻咽癌根治性放療患者(不包括鼻咽癌侵犯顳頜關(guān)節(jié)者)。將患者分為2組:A組為早期綜合護(hù)理組,共60例,其中男43例,女17例,年齡16~71歲。為1998年8月~1999年5月收治的鼻咽癌放療患者。B組為對(duì)照組,共58例,其中男38例,女20例,年齡18~69歲。為1997年1月至1998年7月收治的鼻咽癌放療患者。1.2其他基礎(chǔ)護(hù)理組兩組患者治療均為6MV加速器X線照射,采用面頸聯(lián)合野,脊髓量達(dá)40GY/4周后,宿野避開脊髓,改耳前野,鼻咽部總劑量達(dá)70GY/7周。放療過程中(即第3周)觀察口腔粘膜反應(yīng),放療前、后,放療半年后分別測(cè)量門齒間距。除了積極處理口腔粘膜炎癥外,早期綜合護(hù)理組自放療即日起還實(shí)施以下措施:1.2.1口腔粘膜的保護(hù):①用含氟牙膏刷牙每日2次;②漱口每日5~6次;③維生素E膠丸(100mg/粒)用針刺破后涂口腔粘膜,每日2~3次。1.2.2早期康復(fù)訓(xùn)練:①局部自我按摩:在顳頜關(guān)節(jié)處作輕柔按摩,每日2次,每次5~10min。②練習(xí)鼓腮、微笑以運(yùn)動(dòng)局部,每日數(shù)次。③上、下牙相互咬合、撞擊每日2次,每次3~5min。④練習(xí)舌前伸、后縮、卷動(dòng)等每日2次,每次數(shù)分鐘。并配合頸部肌肉的鍛煉,如頭頸向左(右)側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、按摩等,每日2次,每次10~15min,動(dòng)作速度宜緩慢,幅度不宜過大。1.3觀察指標(biāo)1.3.1黏膜的加味反應(yīng)在放療過程中(即第3周)觀察口腔粘膜反應(yīng),輕度反應(yīng)(Ⅰ度):粘膜充血、口干、咽疼,能進(jìn)干食;中度反應(yīng)(Ⅱ度):粘膜充血較重,點(diǎn)狀白膜,咽疼較重,可進(jìn)半流質(zhì);重度反應(yīng)(Ⅲ度):粘膜重度充血,大片糜爛,白膜形成,重度咽疼,只能進(jìn)流質(zhì)。1.3.2兩組患者開口大小比較,總復(fù)約3.4cm,放療前測(cè)量早期綜合護(hù)理組和對(duì)照組患者門齒間距均值分別為3.97±0.57cm及3.98±0.72cm,經(jīng)t檢驗(yàn),P>0.05,說明兩組患者張口大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別在放療結(jié)束后及隨訪半年測(cè)量門齒間距,詢問咬合力情況,以觀察康復(fù)訓(xùn)練的效果。2結(jié)果2.1放療計(jì)劃完成情況早期綜合護(hù)理組Ⅰ度反應(yīng)31例,占51.67%;Ⅱ度反應(yīng)27例,占45%;Ⅲ度反應(yīng)2例,占3.33%;全部按期完成放療計(jì)劃;而對(duì)照組無Ⅰ度反應(yīng),Ⅱ度反應(yīng)15例,占25.86%;Ⅲ度反應(yīng)43例,占74.14%;其中4例口腔粘膜反應(yīng)嚴(yán)重,延遲2周完成放療計(jì)劃。2.2門齒間距大小60例實(shí)施早期綜合護(hù)理患者門齒間距縮小1~2cm者7例,縮小2~3cm者4例,未見縮小3cm以上者,門齒間距縮小發(fā)生率為18.33%;而58例對(duì)照組患者門齒間距縮小1~2cm、2~3cm及3cm以上者分別為6例、8例和6例,總發(fā)生率為34.48%。說明對(duì)照組經(jīng)放射治療后患者更易發(fā)生門齒間距縮小,兩組比較有明顯差異。2.3牙關(guān)緊閉發(fā)生率放射治療半年后重新測(cè)量?jī)山M患者門齒間距,早期綜合護(hù)理組張口縮小1~2cm者4例,2~3cm者2例,發(fā)生率為10.00%;而對(duì)照組張口縮小1~2cm者7例,2~3cm者10例,3cm以上者8例,1例出現(xiàn)牙關(guān)緊閉,總發(fā)生率為44.83%。說明早期綜合護(hù)理組患者張口縮小并沒有隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,相反,持續(xù)的功能鍛煉使門齒距有所增加,增加的幅度為0.1~0.4cm,而對(duì)照組張口縮小的發(fā)生率高,且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)有增加趨勢(shì),并有1例出現(xiàn)牙關(guān)緊閉現(xiàn)象。3討論3.1肺癌根源放療造成的并發(fā)癥張口困難是鼻咽癌根治性放射治療的后遺癥之一。其發(fā)生率與射線能量、表層劑量、總劑量及與治療中預(yù)防性處理有關(guān)。由于顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌受射線的影響,可發(fā)生退行性變和纖維化,肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化,致使出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)功能障礙致張口困難。張口困難的發(fā)生與射野內(nèi)及鄰近組織不同程度炎癥有一定關(guān)系。而放射性口腔炎是放療過程中必然發(fā)生的一種并發(fā)癥,出現(xiàn)炎癥、糜爛的高峰在放療的第14~21天,這一合并癥將導(dǎo)致或加重面頸部軟組織的纖維化。因此放療前、中、后應(yīng)及時(shí)有效地預(yù)防和治療相關(guān)部位的各種炎癥病灶,鍛練其肌肉關(guān)節(jié)功能,已日益引起放療界的重視。據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道,在335例鼻咽癌患者根治放療后,有42例患者發(fā)生了張口困難癥狀,發(fā)生率為12.5%。又據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道,在237例鼻咽癌根治放療后引起門齒間距縮小1cm以上者106例,占44.7%,經(jīng)1、3、5、10年的觀察,張口縮小都發(fā)生于放療后1~2年內(nèi),接受放射治療的組織,隨著放療后時(shí)間的延長(zhǎng),任何組織的放射反應(yīng)程度都有所增加。因此,具有張口縮小癥狀的患者一部分將發(fā)展成為張口困難,并隨著放射時(shí)間的延長(zhǎng),其張口困難的程度有所加重。據(jù)第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院,鼻咽癌根治放療術(shù)后并發(fā)張口困難10例治療分析報(bào)道,通過顳頜部肌肉群局部按摩和咀嚼運(yùn)動(dòng)的治療,并沒有隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而使張口困難程度加重;相反,通過鍛煉所有患者的咬合力均明顯增加。3.2放療后細(xì)胞功能變化發(fā)生嚴(yán)重不良事件在對(duì)兩組鼻咽癌放療患者觀察比較中發(fā)現(xiàn),B組(即對(duì)照組)口腔粘膜反應(yīng)嚴(yán)重,有4例因口腔粘膜大片糜爛、假膜形成、需暫停照射,局部給予消炎止痛等處理,均延遲2周后再行放療。當(dāng)照射劑量達(dá)40GY/4周時(shí),就可出現(xiàn)門齒間距縮小,且隨著放療時(shí)間的延長(zhǎng)、劑量的增加,張口縮小的程度加重,一部分發(fā)展成為張口困難,有1例出現(xiàn)牙關(guān)緊閉現(xiàn)象,嚴(yán)重致殘。1998年8月份以來我們對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施早期綜合護(hù)理,為減輕口腔粘膜的反應(yīng),加用維生素E作為防護(hù)藥物,既能減輕放療副作用,改善局部血液循環(huán)和組織的營(yíng)養(yǎng)狀況,又能使局部的抵抗力和修復(fù)力增強(qiáng),還能直接抑制透明質(zhì)酸酶,減少毛細(xì)血管的通透性,達(dá)到消腫止疼的作用。維生素E是一種脂溶性維生素,與組織細(xì)胞的生物膜線粒體蛋白質(zhì)的合成以及一些酶的正?；顒?dòng)、細(xì)胞功能的完整性有關(guān)。維生素E也是一種抗氧化劑,是重要的生物自由基清除劑之一。腫瘤患者放療后體內(nèi)自由基增多,脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng),維生素E消耗增加,最終導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物(LPO)在體內(nèi)大量堆積。LPO對(duì)機(jī)體生理功能及組織細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性作用,可引起體細(xì)胞膜的損傷,最終導(dǎo)致細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)的改變,并出現(xiàn)一系列臨床反應(yīng)。維生素E能阻斷脂質(zhì)過氧化鏈鎖反應(yīng),增強(qiáng)GSH-PX活性,減少LPO形成與堆積,減輕放療副作用。3.3口腔粘膜的使用對(duì)鼻咽癌放療患者頭頸部按摩,有助于促進(jìn)血液循環(huán),通過鼓腮、微笑、舌前伸、后縮、卷動(dòng)等動(dòng)作,可改善咀嚼肌、舌肌的肌力和肌張力,且配合頸部肌肉的鍛煉,能有效防治頸部軟組織纖維化。每日進(jìn)行上、下排牙齒的相互咬合撞擊,既可鍛煉咀嚼肌,還可鍛煉顳頜關(guān)節(jié),能有效地預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化并提高面頸部肌肉的肌力,從而有效地防治放射性張口困難。通過早期綜合護(hù)理口腔粘膜反應(yīng)輕,張口縮小的發(fā)生在時(shí)間上較對(duì)照組延長(zhǎng),且發(fā)生率低、程度輕;經(jīng)過持續(xù)的功能鍛煉,放療結(jié)束后隨訪的半年中并沒有隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,相反,門齒間距均有增大,增加的幅度為0.1~0.4cm,沒