成人術(shù)后譫妄防治的專家共識（2020）譫妄

譫妄是一種急性發(fā)作且病程短暫的腦功能障礙，其特點是注意力障礙、意識水平紊亂和認知功能改變，并有明顯的波動性。

術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生在術(shù)后24h～72h以內(nèi)。

由于譫妄患者多表現(xiàn)為嗜睡、沉默不語等的“低活動型”癥狀，常為臨床忽視。在ICU中約35%的譫妄患者被漏診或誤診，多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療。但術(shù)后譫妄的發(fā)生伴隨患者預(yù)后不良。一、術(shù)后譫妄流行病學(xué)和危害1：推薦意見譫妄是外科術(shù)后常見并發(fā)癥，多見于老年患者、大手術(shù)后，其發(fā)生常伴隨患者預(yù)后不良。建議對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)以提高對譫妄的認識。術(shù)后發(fā)生譫妄的因素有：患者人群：常見于老年患者，特別是手術(shù)前已有神經(jīng)、精神合并癥的老年患者。手術(shù)類型：小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄發(fā)生率較低，大手術(shù)后發(fā)生率較高。有創(chuàng)手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率高于介入手術(shù)。手術(shù)時機（急診或擇期）：急診手術(shù)高于擇期手術(shù)。譫妄評估工具、病房在醫(yī)院內(nèi)位置等。不同報告的發(fā)生率差異很大，如心臟手術(shù)后譫妄發(fā)生率為6%~46%10，血管手術(shù)后為5%~39%11，胃腸道手術(shù)后為8%~54%12，關(guān)節(jié)置換手術(shù)后為5%~14%13。術(shù)后譫妄對患者早期和遠期預(yù)后都有不良影響。研究顯示譫妄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加2~3倍、圍術(shù)期死亡風(fēng)險增加2~3倍，且住院時間延長和住院期間醫(yī)療費用增加。長期隨訪研究結(jié)果顯示譫妄患者術(shù)后遠期認知功能障礙發(fā)生率增加、生活質(zhì)量降低、遠期死亡率增加。常見促發(fā)因素：藥物：苯二氮卓類、抗膽堿能、手術(shù)種類：心血管手術(shù)、矯形手術(shù)、長時間體外循環(huán)ICU環(huán)境：術(shù)中因素：術(shù)中麻醉深度、術(shù)中血壓波動較大術(shù)后并發(fā)癥：并發(fā)癥越多越重，發(fā)生譫妄的風(fēng)險越大術(shù)后睡眠障礙：表現(xiàn)為睡眠剝奪、睡眠破碎、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等常見易感因素：老年：>65歲譫妄發(fā)生率明顯增加，隨年齡增長而增加認知功能損害或儲備減少：術(shù)前存在認知功能改變（如

癡呆、抑郁等)生理功能儲備減少：術(shù)前存在自主活動受限、活動耐量

降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者.攝入減少：術(shù)前存在脫水、電解質(zhì)紊亂、嚴重低蛋白血癥并存疾?。杭韧X卒中史、創(chuàng)傷、骨折、睡眠紊亂等藥物：術(shù)前應(yīng)用影響精神活動的藥物以及酗酒二、術(shù)后譫妄的危險因素2：推薦意見譫妄是在多種危險因素共同作用下發(fā)生的腦功能障礙。關(guān)注譫妄危險因素有助于盡早識別高危患者，及時給予預(yù)防和干預(yù)措施。術(shù)后譫妄可分為三種類型高活動型（約占25%）：有明顯的煩躁不安、易激惹、突發(fā)攻擊、幻覺和胡言亂語等癥狀低活動型（約占50%）：主要癥狀為嗜睡、沉默不語、安靜不動和認知分離混合型（約占25%）常見臨床表現(xiàn)：注意力障礙：對各種刺激的警覺性及指向性下降意識水平紊亂：對周圍環(huán)境認識的清晰度下降、昏迷廣泛的認知功能障礙：知覺障礙、思維障礙、記憶障礙睡眠-覺醒周期障礙：白天昏昏欲睡，夜間失眠神經(jīng)運動異常：情緒失控：間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、抑郁、躁動、淡漠等三、臨床表現(xiàn)3：推薦意見譫妄以注意力障礙、意識水平紊亂、認知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，有起病急、病程波動的特點。譫妄常表現(xiàn)為低活動型，漏診和誤診率較高。目前臨床常用且適合非精神專業(yè)人員使用的譫妄診斷工具主要包括以下幾種：意識模糊評估法（CAM）：①急性波動性病程；②注意力障礙；③思維紊亂；④意識水平改變。同時具備①和②，以及具備③或④其中一項即可診斷譫妄。ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）：適合因氣管插管和鎮(zhèn)靜不能進行語言交流患者。3分鐘譫妄診斷量表（3D-CAM）：是對CAM量表的進一步優(yōu)化。該量表包含22個問題條目，平均評估時間約為3分鐘。護理譫妄評分表（Nu-DESC）：5項臨床特征：定向障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺和精神-運動性遲緩。術(shù)后譫妄分型精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-V）診斷標準是譫妄診斷的金標準。適合精神專業(yè)人員應(yīng)用四、診斷與鑒別診斷--診斷4：推薦意見建議采用經(jīng)過中國人群驗證的評估量表進行評估。癡呆：是指慢性（通常是隱匿的）的認知功能下降，也是譫妄首要的危險因素，超過2/3的癡呆患者發(fā)生過譫妄。但兩者的區(qū)別主要在于，譫妄的癥狀會出現(xiàn)波動變化，即時輕時重；而癡呆則為持續(xù)的認知功能障礙，甚至可逐漸加重。四、診斷與鑒別診斷--鑒別診斷5：推薦意見鑒別診斷有助于提高譫妄診斷準確性，必要時可邀請相關(guān)專業(yè)人員進行會診。術(shù)后譫妄常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別：術(shù)后認知功能障礙（POCD）：是指患者在術(shù)后30天至術(shù)后1年期間存在的認知功能損傷，術(shù)后1年以上認知功能損傷的診斷則和普通人群中的標準一致。POCD的診斷需要借助神經(jīng)精神心理量表。POCD與譫妄的不同體現(xiàn)在POCD患者不存在意識水平紊亂且病程較長。其它：術(shù)后譫妄還需要與其它一些中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移等。一般根據(jù)病史、體格檢查、腦部MRI或CT檢查等可鑒別。術(shù)前認知功能損害--專門的護理團隊進行定期交流及認知功能訓(xùn)練，幫助患者正確感知周圍環(huán)境，降低譫妄的發(fā)生。術(shù)前積極治療并存疾病，如抗感染、糾正代謝紊亂及改善睡眠障礙對預(yù)防譫妄有重要意義。例如：術(shù)前生理功能儲備降低的老年患者（如活動受限、視聽覺損害及衰弱）--功能訓(xùn)練及使用眼鏡和助聽設(shè)備

術(shù)前營養(yǎng)不良的患者--可適當(dāng)補充營養(yǎng)（如維生素D、蛋白質(zhì)）改善營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)盡量避免使用抗膽堿能藥及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠類等易誘發(fā)譫妄發(fā)生的藥物。手術(shù)前對高風(fēng)險患者應(yīng)當(dāng)與患者家屬充分溝通，爭取他們的積極配合，更好地預(yù)防與治療高風(fēng)險患者的術(shù)后譫妄。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)必須評估患者日常用藥，應(yīng)當(dāng)停止或更換具有抗膽堿能作用的藥物，如異丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥或泌尿科解痙攣藥坦索羅辛（哈樂），以及苯二氮卓類睡眠誘導(dǎo)藥物藥物。五、預(yù)防--術(shù)前準備6：推薦意見對于高?；颊撸e極糾正易感因素、提高生理功能儲備并避免可能的誘發(fā)因素可以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。麻醉方法選擇：（1）區(qū)域阻滯與全身麻醉兩種麻醉方法對術(shù)后譫妄的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。下肢手術(shù)患者采用區(qū)域阻滯麻醉伴隨術(shù)后譫妄風(fēng)險降低。（2）淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜術(shù)前無合并疾病的患者人群中，淺鎮(zhèn)靜可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險。手術(shù)方式選擇：術(shù)后譫妄的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的程度相關(guān)。選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式（如腔鏡手術(shù)、介入手術(shù)等）有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。五、預(yù)防--術(shù)中管理7：推薦意見對于高?；颊?，微創(chuàng)手術(shù)有助于減少譫妄發(fā)生。目前尚無充分證據(jù)說明區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉何種方式更優(yōu)。對于在區(qū)域阻滯麻醉下接受手術(shù)且需要鎮(zhèn)靜的患者，建議給予淺鎮(zhèn)靜。五、預(yù)防--術(shù)中管理8：推薦意見在吸入麻醉與靜脈麻醉的選擇方面，目前尚無推薦意見。圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。靜脈麻醉與吸入麻醉：

靜脈麻醉可能降低POCD風(fēng)險，減少POCD發(fā)生率。右美托咪定：

具有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，多項研究顯示圍術(shù)期預(yù)防性給予右美托咪定可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險和減少譫妄持續(xù)時間。氯胺酮：具有催眠和鎮(zhèn)痛特性，其對認知功能的影響仍存在爭議。不能降低發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險，但可降低POCD風(fēng)險。會增加幻覺、噩夢等不良事件麻醉藥物的選擇：

（1）麻醉深度基于EEG的麻醉深度監(jiān)測下管理全身麻醉能降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。（2）腦氧飽和度基于近紅外腦氧飽和度監(jiān)測的循環(huán)管理可減少心臟手術(shù)后POCD和譫妄的發(fā)生；但對非心臟手術(shù)患者未見明顯預(yù)防效果。（3）血糖有研究顯示術(shù)中高血糖是老年患者譫妄的獨立危險因素，但是一項隨機對照研究顯示術(shù)中嚴格控制血糖（4.4~6.1mmol/L）會輕度增加譫妄發(fā)生率。（4）體溫低體溫（核心溫度<35.0°C）和高熱（核心溫度>40.5°C）均會導(dǎo)致腦功能障礙、譫妄、甚至昏迷。（5）血壓術(shù)中低血壓或血壓高于腦血流自身調(diào)節(jié)范圍可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險增加；術(shù)中血壓波動也是術(shù)后譫妄的預(yù)測因素。術(shù)中合理的血壓管理可能有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，仍有待研究證實。五、預(yù)防--術(shù)中管理9：推薦意見建議加強術(shù)中監(jiān)測管理，全身麻醉期間應(yīng)避免麻醉過深，術(shù)中應(yīng)避免血壓、血糖大幅波動，避免低體溫或體溫過高；高?；颊呖煽紤]在腦氧飽和度監(jiān)測下維持循環(huán)。

醫(yī)院老年生命計劃（HospitalElderLifeProgram,HELP）方案核心是識別患者的譫妄風(fēng)險，并個體化設(shè)計干預(yù)方案，包括幫助患者重新定向、改善試視聽和認知功能、早期活動、鼓勵進食和非藥物改善睡眠周期等，可顯著降低譫妄發(fā)生率。

ICU患者ABCDEF集束化策略【A（疼痛評估、預(yù)防及管理）+B（每日喚醒+呼吸同步訓(xùn)練）+C（鎮(zhèn)靜選擇）+D（譫妄監(jiān)測與管理）+E（早期活動和環(huán)境管理）+F（家庭成員參與））】可改善患者預(yù)后，包括降低譫妄發(fā)生率，降低機械通氣率，減少住院時間及降低死亡率。五、預(yù)防--術(shù)后管理（非藥物預(yù)防措施）10：推薦意見所有患者都應(yīng)給予非藥物措施預(yù)防譫妄。多因素干預(yù)研究中的非藥物干預(yù)措施五、預(yù)防--術(shù)后管理（術(shù)后鎮(zhèn)痛）11：推薦意見推薦在神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上給予多模式鎮(zhèn)痛，以改善鎮(zhèn)痛效果、降低譫妄發(fā)生率。區(qū)域阻滯：

區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可能降低譫妄發(fā)生率。阿片類藥物：

阿片類藥物是最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但研究表明大劑量阿片類藥物伴隨譫妄風(fēng)險增加，而疼痛同樣也增加譫妄風(fēng)險，故高?；颊邞?yīng)做好疼痛管理同時盡量減少阿片類藥物的使用。哌替啶可增加譫妄的發(fā)生，因此應(yīng)避免使用哌替啶。輔助鎮(zhèn)痛藥物：

加巴噴丁（及其同類藥普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治療，也用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量。

研究表明采用對乙酰氨基酚、氟比洛芬酯、帕瑞昔布進行術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛均可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。（1）抗精神病藥目前并不推薦使用抗精神病藥物預(yù)防術(shù)后譫妄。（2）右美托咪定多項Meta分析顯示圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。（3）褪黑素和褪黑素受體激動劑2019年的一項Meta分析顯示，ICU患者預(yù)防性應(yīng)用褪黑素及褪黑素受體激動劑可改善睡眠時間、降低譫妄發(fā)生率，并縮短ICU停留時間。（4）他汀類藥物他汀類藥物的使用可能降低譫妄風(fēng)險，尤其是阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀。但目前研究結(jié)果并不一致。五、預(yù)防--術(shù)后管理（藥物預(yù)防）12：推薦意見預(yù)防性給予右美托咪定可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險，但藥物預(yù)防措施是否改善臨床結(jié)局證據(jù)尚不充分。

首先是發(fā)現(xiàn)、確定和處理患者的譫妄促發(fā)因素，如疼痛、睡眠剝奪或節(jié)律紊亂、營養(yǎng)不良、感官障礙、感染等。應(yīng)盡可能糾正可逆的促發(fā)因素，對于不能糾正的易感因素也應(yīng)盡可能予以改善。

其次是檢查患者當(dāng)前用藥情況，篩選可能導(dǎo)致譫妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物。譫妄治療需要給予環(huán)境和認知行為支持，非強制性對癥處理妄想或幻覺對患者恢復(fù)可能更有益?；氐较鄬κ煜さ沫h(huán)境，由熟悉的護理人員或家庭成員護理是最好的選擇。

其它非藥物治療包括音樂治療、按摩等。對有危險行為的患者可適當(dāng)給予行動限制或使用約束帶，防止其危及自身或醫(yī)護人員。但注意適時評估患者的認知功能，盡早解除約束，同時與患者家屬交流限制患者行動的必要性。六、治療--非藥物治療13：推薦意見對于任何類型的譫妄患者，應(yīng)積極實施非藥物干預(yù)措施。藥物治療僅推薦用于高活動型譫妄患者，藥物治療的目的是控制危險的躁動、運動過多或不適宜的行為。（1）抗精神病藥物第一代