PAGE1附件1：總工會(huì)困難職工家庭申報(bào)表職工類別□城鎮(zhèn)職工□農(nóng)民工申報(bào)日期：年月日*姓名*身份證號(hào)*殘疾類別*勞動(dòng)合同簽訂時(shí)間*合同期*婚姻狀態(tài)*是否單親□是□否*家庭住址*工作單位單位性質(zhì)*所屬行業(yè)*企業(yè)狀況*手機(jī)/電話號(hào)碼郵政編碼*住房類型*建筑面積*家庭其他年度收入戶籍地-省市縣（區(qū)）*戶口類型勞模類型㎡□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)開戶銀行銀行卡號(hào)支行名稱是否具有一定自救能力□是□否是否為零就業(yè)家庭□是□否家庭成員關(guān)系姓名關(guān)系性別身份證號(hào)健康狀況月平均收入身份醫(yī)保情況單位（學(xué)校）致困原因（至多勾選3項(xiàng)）□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□意外災(zāi)害□子女上學(xué)□殘疾□收入低□下崗失業(yè)□其他針對(duì)勾選的致困原因簡述困難情況（含年度主要支出狀況）：本人保證以上所填信息真實(shí)可信。申請(qǐng)人簽名：企業(yè)（社區(qū)）工會(huì)意見電話：（蓋章）：鎮(zhèn)（街道）、產(chǎn)業(yè)，集團(tuán)公司工會(huì)意見電話：（蓋章）：職工服務(wù)中心意見建檔人意見審核人意見建議列入困難類別（勾選其一）：□低保戶□低保邊緣戶□意外致困戶□不予建檔簽字：同意列入：職工編號(hào)：簽字（蓋章）：年月日困難職工家庭申報(bào)需要的資料1、困難職工家庭申報(bào)表；2、申報(bào)職工本人身份證復(fù)印件；3、申報(bào)職工本人及家庭成員的戶口本復(fù)印件；4、申報(bào)職工本人及家庭就業(yè)人員的工資收入證明；5、申報(bào)職工本人的勞動(dòng)合同復(fù)印件；6、低保戶家庭提供低保證明；7、申報(bào)職工本人本地開戶的銀行卡復(fù)印件（注明具體開戶行）；8、致困原因引起的支出證明（因病致困家庭提供醫(yī)療診斷書和整月自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)的復(fù)印件，也可去社保中心拉取醫(yī)藥報(bào)銷費(fèi)用憑證，殘疾需提供殘疾證；因子女上學(xué)的家庭提供學(xué)費(fèi)票據(jù)和大學(xué)錄取通知書復(fù)印件；因各種自然災(zāi)害和重大意外事故致困的家庭提供相應(yīng)證明材料）；9、申報(bào)職工單位公示證明（申報(bào)公示）。附件1：填表說明：1、資料提供：除填寫本申報(bào)表外，申請(qǐng)人須同時(shí)提供本人身份證（居住證）復(fù)印件、家庭戶口簿（或其他家庭成員身份證）復(fù)印件、工資收入證明，低保家庭提供低保證明。致困原因勾選本人或家屬大病的，要提供醫(yī)療診斷書和整月自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)復(fù)印件；致困原因勾選子女上學(xué)的，提供子女就學(xué)證明復(fù)印件，其他證明材料。2、職工類別：請(qǐng)選擇“城鎮(zhèn)職工”，“農(nóng)民工”。3、政治面貌：填寫“中共黨員”、“共青團(tuán)員”、“群眾”、“民主黨派”或“其他”。4、身份證號(hào)：必須是18位。5、健康狀況：填寫“良好”、“癌癥”、“心血管病”、“腦血管病”、“尿毒癥”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“腫瘤病”、“腰頸椎病”、“高血壓病”、“肺病”、“一般疾病”、“殘疾”。填寫“殘疾”的在困難情況簡述中載明殘疾部位及等級(jí)。6、工作狀態(tài)：請(qǐng)?zhí)顚憽霸趰彙?、“下（待）崗”、“失（無）業(yè)”、“病退”、“病休”、“內(nèi)退”?！巴诵荨币话悴患{入建檔范圍。7、婚姻狀況：請(qǐng)?zhí)顚憽拔椿椤?、“已婚”、“離異”或“喪偶”。8、單位性質(zhì)：填寫“國家機(jī)關(guān)/事業(yè)單位”、“國有企業(yè)”、“集體企業(yè)”、“民營/私營/個(gè)體企業(yè)”、“與港澳臺(tái)合資/合作”、“中外合資/合作”或“其他”。9、所屬行業(yè)：請(qǐng)?zhí)顚憽稗r(nóng)、林、牧、漁業(yè)”、“采礦業(yè)”、“制造業(yè)”、“電力、熱力、燃?xì)饧八a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)”、“建筑業(yè)”、“批發(fā)和零售業(yè)”、“交通運(yùn)輸、倉儲(chǔ)和郵政業(yè)”、“住宿和餐飲業(yè)”、“信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“金融業(yè)”、“房地產(chǎn)業(yè)”、“租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)”、“科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)”、“居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)”、“教育”、“衛(wèi)生和社會(huì)工作”、“文化、體育和娛樂業(yè)”、“公共管理、社會(huì)保障和社會(huì)組織”或“國際組織”。10、住房類型：請(qǐng)?zhí)顚憽白越ǚ俊薄ⅰ吧唐贩俊?、“?jīng)濟(jì)適用房”、“承租單位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。11、企業(yè)狀況：請(qǐng)?zhí)顚憽疤潛p企業(yè)”、“改制企業(yè)”、“關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)”、“正?！薄ⅰ捌渌?2、住房面積：請(qǐng)?zhí)顚憽?0以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上13、家庭其他年度收入：填寫除本人和家庭成員個(gè)人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、證券股票收入等。14、醫(yī)保情況：填寫“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?、“新農(nóng)合”，未參保填“無”。15、勞模類別：請(qǐng)?zhí)顚憽胺莿谀！?、“全國勞?！薄ⅰ笆〔考?jí)勞?！薄ⅰ暗厥屑?jí)勞?！?、或“其他”。16、家庭成員關(guān)系中，關(guān)系請(qǐng)?zhí)顚憽案赣H”、“母親”、“丈夫”、“妻子”、“兒子”、“女兒”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份證號(hào)、健康狀況參見前文所述，身份請(qǐng)?zhí)顚憽皠谀！薄ⅰ霸趰彙?、“下（待）崗”、“失（無）業(yè)”、“退休”、“離休”、“病退”、“病休”、“內(nèi)退”、“農(nóng)民”、“農(nóng)民工”、“研究生”、“大學(xué)生”、“中職中技生”、“高中生”、“初中生”、“小學(xué)生”或“幼兒”。17、開戶銀行：請(qǐng)?zhí)顚憽爸袊ど蹄y行”、“招商銀行”、“中國農(nóng)業(yè)銀行”、“中國銀行”、“中國建設(shè)銀行”、“交通銀行”、“中信銀行”、“上海浦東發(fā)展銀行”、“中國民生銀行”、“光大銀行”、“興業(yè)銀行”、“華夏銀行”、“廣東發(fā)展銀行”、“深圳發(fā)展銀行”、“中國郵政儲(chǔ)蓄銀行”、“城市商業(yè)銀行”、“城市信用合作社”、“農(nóng)村商業(yè)銀行”、“農(nóng)村合作銀行”、“農(nóng)村信用合作社”、“恒豐銀行”、“浙商銀行”、“渤海銀行”、“微商銀行”、“上海農(nóng)村商業(yè)銀行”、“北京銀行”、“平安銀行股份有限公司”、“南京銀行”、“江蘇銀行”、“寧波銀行”、“上海銀行”、“杭州銀行”、“中國農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行”、“東莞農(nóng)村商業(yè)銀行”、“浙江商業(yè)銀行”、“珠海南通銀行”、“寧波國際銀行”、“福建亞洲銀行”、“三峽銀行”、“東亞銀行”、“新韓銀行”、“韓亞銀行”、“花旗銀行”、“友利銀行”、“韓國企業(yè)銀行”、“廣東華興銀行”、“匯豐銀行”、“渣打銀行”、“南洋商業(yè)銀行”。18、支行名稱：此項(xiàng)必