踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的應(yīng)用及研究進展

踝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)?！瓣P(guān)節(jié)融合”一詞是奧地利醫(yī)師EduardAlber在1878年對1例嚴(yán)重下肢癱瘓的14歲兒童同時融合膝踝關(guān)節(jié)時第一次提出的。1951年Charnley總結(jié)治療膝關(guān)節(jié)疾病的經(jīng)驗提出了加壓融合的概念,直至今日無論踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)如何發(fā)展,“加壓原則”仍然是關(guān)節(jié)融合最基本的原則。文獻(xiàn)報道至今有超過40種踝關(guān)節(jié)融合的手術(shù)方法。本文通過檢索近期國內(nèi)外文獻(xiàn),對踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的應(yīng)用及研究進展綜述如下。1手術(shù)禁忌證踝關(guān)節(jié)融合的手術(shù)指征主要包括非手術(shù)治療失敗的有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙或頑固性疼痛的踝關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)面無法修復(fù)的嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;化膿性或結(jié)核性踝關(guān)節(jié)炎;距骨壞死或距骨骨量嚴(yán)重丟失;Charcot關(guān)節(jié)病;踝關(guān)節(jié)置換失敗或初次踝關(guān)節(jié)融合失敗;馬蹄足畸形;不能通過截骨矯正的內(nèi)或外翻畸形;由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。手術(shù)禁忌證主要包括臨近髖膝關(guān)節(jié)存在屈曲攣縮;存在手術(shù)無法改善的嚴(yán)重周圍血管疾病。周圍關(guān)節(jié)(包括距舟關(guān)節(jié),跟骰關(guān)節(jié))出現(xiàn)嚴(yán)重退變的類風(fēng)濕性踝關(guān)節(jié)炎是單純行踝關(guān)節(jié)融合的相對禁忌證。感染雖不是踝關(guān)節(jié)融合禁忌證,但其有可能是某一種手術(shù)技術(shù)的禁忌證。此外吸煙應(yīng)被視為相對禁忌,其明顯增加融合的不愈合率,特別是當(dāng)合并有其他相對禁忌證時。2記錄后足力線異常制定踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)計劃前應(yīng)對患者的健康狀況、社會經(jīng)歷以及有無影響手術(shù)效果的不良嗜好進行評估。術(shù)前應(yīng)評估患肢的軟組織條件和神經(jīng)血管情況,還要對整個下肢的力線進行評估,如存在下肢力線異常應(yīng)先予以矯正。應(yīng)拍攝負(fù)重時踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片,其能準(zhǔn)確地顯示踝關(guān)節(jié)力線異常及關(guān)節(jié)間隙的丟失。拍攝Saltzman描述的后足力線片,以評估后足有無內(nèi)外翻畸形。還應(yīng)拍攝負(fù)重時足正側(cè)斜位X線片以除外合并足部其他關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)炎,特別是距下關(guān)節(jié)尤為重要。CT檢查能夠很好地反映骨缺失的程度,對術(shù)中植骨和矯形有指導(dǎo)意義。3圍關(guān)節(jié)受力增加踝關(guān)節(jié)融合后有大約1/3背伸和跖屈功能保留下來,其主要來自距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)及中后足其他關(guān)節(jié)的代償活動度。踝關(guān)節(jié)融合后將使周圍關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力增加,這將加速周圍關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,特別是在踝關(guān)節(jié)融合后殘存有內(nèi)翻、外翻或馬蹄畸形時。而將踝關(guān)節(jié)融合在跖屈位時,行走時產(chǎn)生的跳躍步態(tài)造成膝關(guān)節(jié)代償性反屈畸形。通過步態(tài)分析和距下關(guān)節(jié)壓力測試證實將踝關(guān)節(jié)融合在力線不良的位置將明顯影響踝關(guān)節(jié)融合的遠(yuǎn)期效果。踝關(guān)節(jié)正確的融合位置要求矢狀面上足處于中立位,冠狀面上后足中立位至外翻5°,水平面上外旋5°~10°。4踝關(guān)節(jié)融合法4.1ilizarov技術(shù)特點外固定支架是最早用于踝關(guān)節(jié)融合的技術(shù)。雖然EduardAlber最早提出踝關(guān)節(jié)融合的概念,但在1951年Charnley使用單平面外固定支架進行加壓關(guān)節(jié)融合才使得踝關(guān)節(jié)融合進入現(xiàn)代。上世紀(jì)50年代在蘇聯(lián)不斷發(fā)展的Ilizarov技術(shù)在80年代傳入了美國,使得Ilizarov支架用途更加廣泛,其中包括應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)融合。此后至今Hoffman外固定架,Hybrid外固定架和Talar外固定架都被用于踝關(guān)節(jié)融合。Ilizarov技術(shù)的局限性在于結(jié)構(gòu)復(fù)雜,對醫(yī)師相關(guān)經(jīng)驗要求高。但在生物力學(xué)方面,其能夠提供足夠的抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)的能力,并可承擔(dān)全部軸向負(fù)荷。因此踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后可早期負(fù)重,減少合并癥。而可調(diào)節(jié)的性能使其能矯正任一平面或多個平面的畸形并且可調(diào)性貫穿治療始終,如出現(xiàn)不愈合可再行加壓或追加植骨,因此Ilizarov技術(shù)特別適用于存在感染、骨缺損或骨短縮的病例。但使用外固定架應(yīng)避免同時對距下關(guān)節(jié)加壓,以防加速距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。Sharon等報道一組病例使用Ilizarov外固定支架融合踝關(guān)節(jié)的愈合率達(dá)100%。4.2治療后足骨折髓內(nèi)釘融合踝關(guān)節(jié)適用于Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、原發(fā)性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕踝關(guān)節(jié)炎、馬蹄足內(nèi)翻、創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨不連、Chopart切斷術(shù)、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后的補救手術(shù)、脛骨遠(yuǎn)端大塊骨缺損、距骨骨壞死導(dǎo)致的嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)病變。髓內(nèi)釘較其他固定方法可以提供更牢固的足踝部穩(wěn)定性并提供應(yīng)力分載。能明顯降低骨不連的發(fā)生率。Marc等認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢在于它更加符合生物力學(xué)原理。這種逆行性髓內(nèi)釘使踝關(guān)節(jié)融合更加穩(wěn)定,并最大程度地減少軟組織損傷,避免傷口不愈合問題。目前出現(xiàn)的第2代專用于脛距跟關(guān)節(jié)融合的髓內(nèi)釘,設(shè)計了由后向前穿入跟骨的鎖定釘。使得其較傳統(tǒng)的采用橫行鎖定的髓內(nèi)釘具有更強的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。新型髓內(nèi)釘在后足區(qū)域有5°的外翻弧度,以增加跟骨對髓內(nèi)釘?shù)陌?而鎖定孔的位置也充分考慮了后足特殊的解剖形態(tài)。髓內(nèi)釘近端采用由內(nèi)向外鎖定釘可降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險。Levent等報道應(yīng)用髓內(nèi)釘結(jié)合外固定的方法進行踝關(guān)節(jié)融合,減少了外固定的固定時間,提高了病人的耐受力,同時減小了并發(fā)癥的發(fā)生率。Kamath等采用髓內(nèi)釘融合技術(shù)治療類風(fēng)濕踝關(guān)節(jié)炎病例,術(shù)后AOFAS評分74.6分,疼痛緩解率為76%。Goebel等報告29例采用逆行髓內(nèi)釘技術(shù)融合踝關(guān)節(jié)的患者,術(shù)后AOFAS評分平均為71分,植骨融合率則高達(dá)90%。4.3入路手術(shù)的材料近來比較流行使用2枚或多枚松質(zhì)骨加壓螺釘進行踝關(guān)節(jié)融合。John等報道使用經(jīng)外踝截骨入路2枚平行空心加壓螺釘逆行固定脛距關(guān)節(jié),并取腓骨自體植骨達(dá)到踝關(guān)節(jié)融合的目的,融合率達(dá)95%。Karl-Heinz等提出前側(cè)入路手術(shù)具有無需進行腓骨截骨,手術(shù)切口更小。其在與脛骨長軸各成30°的方向由前側(cè)向融合部位交叉打入2枚螺釘,第3枚螺釘由后側(cè)打入,以提高矢狀面的穩(wěn)定性。但Alonso通過有限元分析3枚螺釘固定方法的初始穩(wěn)定性,顯示第3枚螺釘減少了融合處的微動,融合固定時從前方擰入螺釘顯示微動時峰值低于由后方固定螺釘。故3枚螺釘固定的穩(wěn)定性更好,融合固定時第3枚螺釘最好由前方進入。Hans報道經(jīng)前側(cè)入路4枚螺釘融合踝關(guān)節(jié)的愈合率達(dá)99%,并指出清除殘余軟骨和瘢痕組織及增生骨質(zhì),特別是融合后正常的力線,是融合成功的關(guān)鍵。使用螺釘融合踝關(guān)節(jié)具有手術(shù)切口小,穩(wěn)定性高,融合成功率高的優(yōu)勢,是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選方法,但并不是所有病例都適用。4.4tibixis鋼板系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用Glenn等使用傳統(tǒng)薄刃鋼板用于脛距間加壓融合,并提供防止踝屈伸及內(nèi)外旋的穩(wěn)定。術(shù)后無不愈合病例,平均融合時間3.9個月,依據(jù)美國矯形足踝協(xié)會后足評分術(shù)后平均78.25分。對于相對復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)融合病例,一些學(xué)者提出在3個螺釘固定融合的基礎(chǔ)上增加前側(cè)鋼板固定可以增加融合部位的穩(wěn)定性。其通過生物力學(xué)實驗證實負(fù)重狀態(tài)下前側(cè)附加鋼板固定可以顯著增加融合的堅固程度并減少關(guān)節(jié)融合處的微動干擾,取得較好的臨床效果。鎖定鋼板的出現(xiàn)為骨折端提供了良好的角穩(wěn)定性,近來部分醫(yī)師已經(jīng)開始使用鎖定鋼板進行下肢關(guān)節(jié)融合術(shù)。Ahmad等使用肱骨近端鎖定鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù),由于鎖定鋼板能夠提供固定融合角度,并進行多平面固定,因此取得了滿意的臨床效果。需要踝關(guān)節(jié)融合的復(fù)雜病例往往存在骨質(zhì)量不良,特別當(dāng)距骨側(cè)骨量丟失嚴(yán)重時,常需要將融合范圍擴展到距下關(guān)節(jié),以增加融合的穩(wěn)定性,Tibiaxis鋼板系統(tǒng)的出現(xiàn)可以避免上述情況的發(fā)生。手術(shù)沿小腿前中線縱形延伸到距骨做切口,顯露踝關(guān)節(jié)腔后,切除正中和內(nèi)外側(cè)脛距表面軟骨直至軟骨下松質(zhì)骨,用手向脛骨方向頂壓距骨,使其緊密接觸,Tibiaxis鋼板系統(tǒng)是解剖型鎖定鋼板,將兩個鋼板呈50°~70°角,分別置于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)面,可對踝關(guān)節(jié)提供三個平面的穩(wěn)定性,其遠(yuǎn)端按距骨頭和距骨頸解剖形態(tài)設(shè)計,有三個鎖釘孔可對距骨進行固定,前側(cè)放置兩塊鋼板與后側(cè)跟腱形成張力帶效應(yīng),均衡地將應(yīng)力傳到過踝關(guān)節(jié)。Beat等使用Tibiaxis鋼板系統(tǒng)融合的一組踝關(guān)節(jié)病例愈合率達(dá)100%。術(shù)后效果依據(jù)美國矯形足踝協(xié)會后足評分,由術(shù)前平均38分提高到70分,疼痛評分由術(shù)前平均8.3分提高至28.8分。4.5關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合一般采用松質(zhì)骨加壓螺釘經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端交叉固定脛距關(guān)節(jié),也可采用經(jīng)跟骨進行脛距關(guān)節(jié)空心螺釘沿導(dǎo)針貫穿加壓固定,以減少關(guān)節(jié)間隙微動、防止骨不愈合。這兩種方法都可以經(jīng)較小的皮膚切口完成操作,從而最大限度保證微創(chuàng)。目前,對關(guān)節(jié)鏡下融合時是否植骨尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡行踝關(guān)節(jié)融合有許多優(yōu)點:不會發(fā)生危及肢體安全的合并癥;較少的出血量;較短的住院時間;骨愈合時間短。Ferkel等報道對35例踝關(guān)節(jié)炎末期的患者施行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù),術(shù)后使用Mazur、Morgan評分最終愈合率為97%。平均愈合時間11.8周,無感染或神經(jīng)血管損傷。4.6踝關(guān)節(jié)的融合雖然以上方法都用于進行踝關(guān)節(jié)融合,但其適應(yīng)的病例還是有一定差異的。Sharon等指出Ilizarov技術(shù)特別適用于翻修、距骨壞死、軟組織損傷嚴(yán)重或存在感染的復(fù)雜病例。Ogut用尸體標(biāo)本對比外固定架與螺釘進行踝關(guān)節(jié)融合的穩(wěn)定性,結(jié)果顯示兩者在抗彎曲能力和抗扭轉(zhuǎn)能力上沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但其指出對于骨質(zhì)量不佳或存在踝關(guān)節(jié)復(fù)雜病理改變的病例不要采用螺釘固定,這會增加手術(shù)失敗的風(fēng)險。而采用髓內(nèi)釘進行踝關(guān)節(jié)融合需要犧牲脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動度,因此對于距下關(guān)節(jié)正常的病人不適用。多數(shù)學(xué)者建議使用Tibiaxis鋼板系統(tǒng)融合踝關(guān)節(jié),適用于伴有大量的骨丟失需要大量植骨的初次踝關(guān)節(jié)融合失敗或踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的復(fù)雜病例,簡單的踝關(guān)節(jié)融合病例不適用此種方法。踝關(guān)節(jié)鏡融合適于無骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損,以往踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形超過15°是使用關(guān)節(jié)鏡融合的禁忌。但Dannawi等比較踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形超過15°和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形<15°的兩組病例關(guān)節(jié)鏡融合后的效果,結(jié)果總體融合率91%,兩組比較融合率和術(shù)后功能評分均無統(tǒng)計學(xué)差異。近期部分學(xué)者報道使用關(guān)節(jié)鏡融合最高達(dá)45°內(nèi)外翻畸形的踝關(guān)節(jié),但這種方法需要同時融合距下關(guān)節(jié),以矯正過大的內(nèi)外翻畸形。有學(xué)者比較關(guān)節(jié)鏡組與開放踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)組,前者住院天數(shù)短于后者,12周時骨折愈合率高于后者,且有統(tǒng)計學(xué)意義,關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)融合組術(shù)后1年愈合率95%。提示關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融