冠狀動脈介入術(shù)中橈動脈出血的預(yù)防與處理

動脈疾病（下稱冠狀動脈疾?。┑慕槿胫委熀螅捎谄浯┐?、減壓、止血、縮短住院時間等優(yōu)點，臨床上被視為冠狀動脈介入治療的首選。盡管該技術(shù)已逐漸成熟,但術(shù)后橈動脈閉塞仍然是主要并發(fā)癥之一。TRI術(shù)后的患者,無癥狀橈動脈閉塞發(fā)生率約為5%~12.5%,并且發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞與術(shù)后止血過程中壓迫過度密切相關(guān),壓迫止血時血流的完全阻斷更易引起橈動脈閉塞。因此,本研究通過壓迫TRI術(shù)后患者同側(cè)尺動脈,根據(jù)術(shù)側(cè)拇指經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)調(diào)節(jié)橈動脈止血器的壓迫強度,從而避免橈動脈血流的完全阻斷,觀察能否減少橈動脈閉塞的發(fā)生,現(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1入選患者一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意,選取2012年7~8月在我院心內(nèi)科住院并行TRI的患者101例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)艾倫(Allen)試驗陰性,即手掌側(cè)枝循環(huán)良好;(2)無凝血功能障礙;(3)術(shù)前按壓尺動脈時,拇指經(jīng)皮SpO2在95%或以上,橈動脈搏動良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急診介入手術(shù)者;(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;(3)合并有嚴(yán)重心律失常者;(4)經(jīng)同側(cè)橈動脈路徑行介入手術(shù)多于兩次者;(5)穿刺側(cè)手臂出血或血腫者。入選的患者中,男69例,女32例,年齡37~89歲,術(shù)中均使用6F鞘管,肝素鈉用量:單純造影3000U,支架8000U。將101例患者按照隨機數(shù)字表分為觀察組及對照組。其中觀察組50例,男33例,女17例;年齡(62.08±10.55)歲;對照組51例,男37例,女14例;年齡(61.22±9.25)歲。兩組在性別(χ2=0.509,P=0.476)、年齡(t=0.361,P=0.702)、行單純造影與支架術(shù)例數(shù)(χ2=0.509,P=0.476)、同側(cè)經(jīng)橈動脈介入的次數(shù)(χ2=0.356,P=0.551)方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。1.2方法1.2.1橈動脈壓迫及術(shù)后處理統(tǒng)一使用SpO2監(jiān)測儀(深圳邁瑞公司)、橈動脈壓迫止血器(天津怡美醫(yī)療器械公司:YM-RAO-1229型)。TRI術(shù)畢,由介入醫(yī)生立即拔除橈動脈鞘管,給予橈動脈止血器緊壓4~5圈后壓迫止血?；颊呓踊夭》亢?護士立即測量術(shù)側(cè)拇指SpO2及觸診橈動脈搏動情況,然后按壓尺動脈30s,再測量術(shù)側(cè)拇指SpO2,分別記錄測量值。觀察組:當(dāng)測得SpO2高于95%時,不予改變橈動脈止血器的壓力。當(dāng)SpO2低于95%時,繼續(xù)壓迫尺動脈并予橈動脈止血器緩慢松解減壓,在保證穿刺口壓迫止血的基礎(chǔ)上,當(dāng)拇指SpO2升至95%或以上時,維持橈動脈壓迫器當(dāng)前壓力并停止壓迫尺動脈。后期觀察過程按橈動脈壓迫止血器使用方法定時松解減壓:冠脈造影術(shù)后2h松解0.5圈,術(shù)后6h完全解壓,術(shù)后8h解除壓迫器;冠脈支架術(shù)后4h松解0.5圈,術(shù)后8h完全解壓,術(shù)后12h解除壓迫器。對照組:當(dāng)SpO2低于95%時,若壓迫遠端肢體血運良好,患者未覺指端明顯腫脹,即按常規(guī)不予任何處理,維持橈動脈止血器的壓力不變,記錄SpO2值。后續(xù)時間段壓迫器減壓方法與觀察組相同。1.2.2橈動脈閉路觀察指標(biāo):觀察兩組24h后橈動脈閉塞情況。橈動脈閉塞評價標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)壓迫尺動脈時,穿刺口遠端橈動脈搏動消失,并且拇指SpO2不能測出,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實橈動脈無血流信號。1.2.3定性二分類資料采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析,定量資料以x±s表示,采用兩獨立樣本t檢驗。定性資料以百分?jǐn)?shù)表示,采用獨立的兩組二分類資料的χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)側(cè)尺動脈,造成對比TRI術(shù)后,未壓迫術(shù)側(cè)尺動脈測得觀察組SpO2(96.94±1.39)%,對照組SpO2(96.60±1.16)%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.085,P=0.357)。壓迫患者術(shù)側(cè)尺動脈,結(jié)果顯示觀察組有88%的患者、對照組有92%的患者拇指SpO2低于95%,并且觀察組的SpO2為(83.46±7.62)%,與對照組SpO2(79.22±12.07)%的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.36,P=0.128)。對照組橈動脈止血器壓力不變,觀察組在保證穿刺口壓迫止血的基礎(chǔ)上,壓迫器松解減壓,監(jiān)測拇指SpO2升至(96.14±1.21)%,兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=42.80,P<0.001)。2.2術(shù)后24小時，監(jiān)測仰光動脈血流量觀察組僅有1例(2.00%)出現(xiàn)橈動脈閉塞,對照組共有8例(15.69%)出現(xiàn)橈動脈閉塞或次全閉塞(df=1,P=0.016)。3橈動脈堵塞雖然TRI具有獨特的優(yōu)勢,但術(shù)后橈動脈閉塞仍然是困擾醫(yī)務(wù)工作者的重要問題。盡管橈動脈閉塞一般不會導(dǎo)致手部缺血,但部分患者可能需要血液透析、冠脈搭橋手術(shù)或者再次冠脈介入,由于橈動脈閉塞而使診療操作方式受到限制。因此,在TRI術(shù)后的護理中,如何減少橈動脈的閉塞,對于提高護理質(zhì)量具有重要臨床意義。3.1橈動脈血流的測量在橈動脈壓迫止血過程中,監(jiān)測橈動脈血流的通常做法是未阻斷尺動脈血流測量SpO2,以判斷指端是否存在缺血現(xiàn)象。然而本研究發(fā)現(xiàn),在未壓迫同側(cè)尺動脈的條件下,觀察組及對照組拇指SpO2均可達到95%或以上,顯然此時SpO2值并不能反映橈動脈血流情況。所以本研究采用壓迫阻斷同側(cè)尺動脈血流后測量拇指SpO2,結(jié)果顯示觀察組有88%的患者、對照組有92%的患者拇指SpO2低于95%。從解剖學(xué)角度講,由于拇指血供是由橈動脈和尺動脈雙重血液供應(yīng)的,在尺動脈正常血供的情況下,即使橈動脈壓迫過度致血流阻斷,拇指血液循環(huán)也不會受到影響,這時拇指的血氧飽和度應(yīng)在正常范圍。我們發(fā)現(xiàn)8例患者即使橈動脈閉塞或者次全閉塞(血管彩超證實),不阻斷尺動脈血流時,穿刺口遠端仍然可以觸及橈動脈搏動,但較正常明顯減弱。由此可見,只有通過壓迫同側(cè)尺動脈的條件下測量拇指的SpO2,才能更準(zhǔn)確地反映橈動脈的血流狀況。3.2橈動脈指標(biāo)的測量本研究使用的橈動脈壓迫止血器,壓迫墊設(shè)計為凹陷型,壓迫的著力點在穿刺部位,壓迫器對尺動脈無壓迫作用,不影響尺動脈血流狀況。壓迫時,主要是利用螺旋手柄向下旋轉(zhuǎn)加壓而達到止血的目的,但是該壓迫器并沒有一個具體的壓力值標(biāo)準(zhǔn)來衡量壓迫的強度,因此,操作醫(yī)生不易掌握壓迫的強度。在橈動脈壓迫止血過程中,我們通過壓迫同側(cè)尺動脈后測量拇指的SpO2,從而調(diào)節(jié)橈動脈的壓迫強度而并未增加橈動脈穿刺口出血現(xiàn)象,反而減少橈動脈閉塞率。這種方法在國外被稱之為“非閉塞性壓迫止血”法。綜上所述,橈動脈閉塞與橈動脈內(nèi)徑、術(shù)中選擇鞘管的