顳下頜關節(jié)疾病(續(xù))口腔頜面外科講課1

本次講課內容顳下頜關節(jié)紊亂病的鑒別診斷與治療顳下頜關節(jié)脫位顳下頜關節(jié)強直顳下頜關節(jié)囊腫、腫瘤及瘤樣病變2顳下頜關節(jié)紊亂病

（Temporomandibulardisorders,TMDs）3顳下頜關節(jié)紊亂病熟悉顳下頜關節(jié)紊亂病的鑒別診斷掌握顳下頜關節(jié)紊亂病的治療原則掌握各型顳下頜關節(jié)紊亂病的特點及治療方法了解關節(jié)鏡在顳下頜關節(jié)紊亂病中的診斷及治療作用4顳下頜關節(jié)紊亂病的治療5以保守治療為主的綜合治療改善全身及精神狀況，積極的心理支持治療健康教育，改正不良習慣遵循一定的治療程序可逆性保守治療—不可逆性保守治療—關節(jié)鏡外科—開放手術顳下頜關節(jié)紊亂病的治療原則6不可擬性保守治療（調合、正畸治療等）可擬性保守治療（藥物、理療、關節(jié)腔注射、合板等）關節(jié)鏡治療顳下頜關節(jié)紊亂病的治療原則手術治療7治療方法健康教育：解釋病情,安慰、消除緊張情緒不良習慣的糾正功能鍛煉：張口訓練，肌功能訓練顳下頜關節(jié)紊亂病的治療8心理治療：心理評估:癥狀自評量表

SCL-90量表

(symptomchecklist90)認知行為治療Cognitive-behavioraltherapy-CBT心理咨詢顳下頜關節(jié)紊亂病的治療910藥物治療：

非甾體類消炎止痛藥(nonsteroidal

antiinflammatorydrugs，NSAIDs)作用：消炎、止痛、解熱等，能緩解癥狀，是治療RA、OA以及各種輕到中度疼痛的一線用藥作用機理：抑制前列腺素環(huán)氧化酶（COX-1、COX-2），阻止花生四烯酸轉化，減少前列腺素的合成常用藥物：美洛昔康、雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來昔布等顳下頜關節(jié)紊亂病的治療11其它藥物氨基葡萄糖類藥物腎上腺皮質激素類藥物肌肉松弛劑抗抑郁藥顳下頜關節(jié)紊亂病的治療12物理治療(physicaltherapy)：激光、紅外線、超聲和離子導入、電刺激、中藥濕熱敷等作用原理:通過改變感覺神經(jīng)的傳導，抑制炎癥，降低、協(xié)調或加強肌肉活動，促進組織的修復和再生，幫助消除肌肉與關節(jié)的疼痛，恢復正常的關節(jié)功能顳下頜關節(jié)紊亂病的治療1314關節(jié)腔注射、沖洗2%

利多卡因：封閉

1%

透明質酸鈉(sodiumhyaluronate)：粘彈補充療法激素類藥物：強的松龍，曲安奈德

慎用顳下頜關節(jié)紊亂病的治療15關節(jié)腔注射16

關節(jié)腔沖洗（接三通閥）17咬合治療(occlusaltherapy)：

合板：合墊（穩(wěn)定型、再定位型）調合修復治療正畸治療顳下頜關節(jié)紊亂病的治療1819外科治療：關節(jié)鏡手術(arthroscopy)：1975年Ohnishi,關節(jié)上腔雙通道技術診斷性關節(jié)鏡:

國外：4.2%--20%不等國內：6.1%顳下頜關節(jié)紊亂病的治療20治療性關節(jié)鏡關節(jié)腔粘連松解和灌洗術(lysisandlavage)

關節(jié)腔內清掃修整術(debridement)

其它：優(yōu)點：微創(chuàng)手術可在局麻或全麻下進行損傷?。呵锌谛?、時間短、出血少

顳下頜關節(jié)紊亂病的治療21Arthroscopy22Arthroscopy23開放性手術(opensurgery)：適應證:①癥狀嚴重影響患者的生活質量②長期、正確的保守治療無效③存在明確骨關節(jié)病及/或嚴重的關節(jié)盤病變等顳下頜關節(jié)紊亂病的治療24外科治療：開放性手術(opensurgery)關節(jié)盤修補、復位關節(jié)盤摘除術/顳肌筋膜瓣重建術關節(jié)成形術(arthroplasty)

顳下頜關節(jié)紊亂病的治療2526各型顳下頜關節(jié)紊亂病的特點及治療方案27主要表現(xiàn)：局限性、鈍性肌痛，牽涉痛，輕度開口受限治療方案：

藥物治療（鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑）、理療、

肌封閉、穩(wěn)定型合墊等肌筋膜痛

(myofascialpain)

28主要表現(xiàn)：開閉口彈響、開口型異常

(偏斜、絞鎖），可伴或不伴疼痛治療方案:1．僅有彈響，無疼痛和開口障礙者，特別是彈響病史很長的成年患者，可進行治療教育、功能訓練?？蓮托员P前移位

(Anteriordiskdisplacementwithreduction)292．青少年關節(jié)彈響患者或伴有關節(jié)盤絞鎖、開口障礙者，可考慮再定位合墊治療。

對病程短、開口初、中期彈響者有效；復發(fā)可能3．合并咀嚼肌疼痛或滑膜炎者，對癥治療，以緩解疼痛癥狀?？蓮托员P前移位

(Anteriordiskdisplacementwithreduction)303132

(Anteriordiskdisplacementwithoutreductionwithlimitedopening)主要表現(xiàn)：開口受限、關節(jié)區(qū)疼痛、持續(xù)性鎖結(locking)治療方案1.急性期（2-3個月內）：關節(jié)腔注射+手法復位；

之后按可復性盤前移位治療，使用再定位合墊不可復性盤前移位（伴開口受限）332.病程超過2-3月，伴有開口受限和疼痛者：關節(jié)腔沖洗；關節(jié)腔注射透明質酸鈉或皮質激素類藥物：1%透明質酸鈉，強的松龍開口訓練3.藥物、理療、封閉等對癥處理，結合開口訓練。4.上述治療無效者，或病程較長、癥狀嚴重者，可行關節(jié)鏡手術或開放性手術治療。不可復性盤前移位（伴開口受限）(Anteriordiskdisplacementwithoutreductionwithlimitedopening)3435健康教育、對癥治療不必追求關節(jié)盤的復位不可復性盤前移位(無開口受限)(Anteriordiskdisplacementwithoutreductionwithoutlimitedopening)36滑膜炎(synovitis)或關節(jié)囊炎(capsulitis)主要表現(xiàn)：運動性疼痛、下頜運動受限治療要點：

藥物治療(NSAIDs)、理療、關節(jié)腔注射治療

關節(jié)痛(Arthralgia)37主要表現(xiàn)：關節(jié)區(qū)疼痛、下頜運動受限和摩擦音治療要點：藥物治療(非甾體類消炎止痛藥、氨基葡萄糖類藥物)理療關節(jié)腔注射

或灌洗

保守治療無效者可關節(jié)鏡或手術治療

骨關節(jié)病、骨關節(jié)炎(Osteoarthrosis，Osteoarthritis)3839小結顳下頜關節(jié)紊亂病的鑒別診斷顳下頜關節(jié)紊亂病的治療原則顳下頜關節(jié)紊亂病的治療

依據(jù)不同類型病變的臨床特點采取不同治療方法可逆性保守治療非可逆性保守治療關節(jié)鏡治療開放手術治療40顳下頜關節(jié)脫位

DislocationoftheTemporomandibularJoint

了解顳下頜關節(jié)脫位的病因、分類掌握顳下頜關節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和手法復位方法了解手術復位的方法顳下頜關節(jié)脫位42顳下頜關節(jié)脫位顳下頜關節(jié)脫位

DislocationofTemporomandibularJoint

DislocationofCondyle髁突脫出關節(jié)窩以外，超越了關節(jié)運動的正常限度，且不能自行復回原位。43顳下頜關節(jié)周圍肌肉44顳下頜關節(jié)囊和韌帶45顳下頜關節(jié)運動46顳下頜關節(jié)脫位47顳下頜關節(jié)脫位48顳下頜關節(jié)脫位病因外傷：開口狀態(tài)下，下頜受到外力打擊突然大張口：打呵欠、唱歌、咬大塊食物等;醫(yī)源性因素：口、咽部治療時、

口腔插管、喉鏡或食管鏡檢，使用開口器、產(chǎn)鉗等解剖因素：關節(jié)囊、關節(jié)韌帶松弛藥物性肌功能紊亂：如吩噻嗪類藥物49醫(yī)源性因素及預防口腔臨床檢查、治療中時有發(fā)生全口義齒取模、試戴等下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、下頜智齒拔除等上下頜磨牙開髓治療等意義：了解脫位的各種誘因,預防脫位的發(fā)生口腔治療過程中的“關節(jié)保護”觀念顳下頜關節(jié)脫位病因50顳下頜關節(jié)脫位分類部位：單側、雙側脫位性質：急性、復發(fā)性、陳舊性脫位急性脫位：脫位時間＜2W

AcuteDislocation陳舊性脫位：脫位時間≥2W

ProtractedDislocation復發(fā)性脫位：反復發(fā)生脫位者，也稱習慣性脫位

RecurrentDislocation，HabitualDislocation51顳下頜關節(jié)脫位分類脫位方向：前方、后方、上方、側方

1.急性前脫位:最常見關節(jié)窩在關節(jié)上方及后方形成骨性限制雙側聯(lián)動關節(jié)制約著內、外側移位522.其他方向的脫位：多伴關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)、髁突骨折及顱腦損傷等向后突出到外耳道鼓室以及莖突外側向上可進入顱中窩向內髁突可達關節(jié)窩的內側向外可移至關節(jié)窩外側，常伴

對側髁突頸骨折顳下頜關節(jié)脫位分類53急性前脫位(AcuteAnteriorDislocation)1.下頜運動異常：開口狀，不能閉口2.面型異常：單側脫位:下頜前伸并偏向健側，患側變平，健側豐滿雙側脫位:下頜前伸，兩頰變平，臉形變長

急性前脫位的臨床表現(xiàn)54AcuteAnteriorDislocation55AcuteAnteriorDislocation563.合關系異常：雙側脫位：前牙呈開合或反合狀單側脫位：頦中線及下前牙中線偏向健側，健側后牙呈反合狀急性前脫位的臨床表現(xiàn)574.髁突位置異常：觸診耳屏前空虛,髁突位于顴弓下5.其它:患側關節(jié)區(qū)與咀嚼肌區(qū)疼痛語音不清不能咀嚼吞咽困難，流涎急性前脫位的臨床表現(xiàn)58雙側關節(jié)脫位59X線檢查--

BilateralAnteriorDislocation60X線檢查--

UnilateralAnteriorDislocation61診斷與鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)和X線檢查鑒別診斷：髁突骨折

62鑒別診斷63鑒別診斷64急性前脫位與髁突骨折鑒別診斷臨床表現(xiàn)急性前脫位髁突骨折下頜運動開口狀、不能閉口不能大張口面型單:下頜偏健側，健側豐滿雙:下頜前伸，臉形狹長單:下頜偏患側，患側豐滿雙:面型縮短、豐滿合關系單:中線偏健側，健側反合雙:前牙開合或反合單:中線偏患側，患側后牙早接觸雙:雙側后牙早接觸，前牙開合髁突觸診耳屏前空虛，位于顴弓下耳前腫脹明顯，觸壓痛明顯X線檢查髁突位于關節(jié)結節(jié)前方髁突有骨折線65急性前脫位的治療治療原則及時復位與限制下頜運動

注意：關節(jié)脫位時間越長,復位越困難復位方法：口內法與口外法

66口內復位法

患者精神放松醫(yī)、患體位醫(yī)生手法及用力方向急性前脫位的治療67口內復位法1235468口內復位法

兩側復位困難時,可先復一側,再復另一側合并髁突骨折者,應行手術治療急性前脫位的治療69口外復位法

：患者和術者的體位醫(yī)生手法及用力方向急性前脫位的治療70限制下頜運動：顱頜繃帶固定，限制下頜運動固定

20天，開口度≤

1cm進食：流食或半流食急性前脫位的治療71復發(fā)性脫位

(RecurrentDislocation)顳下頜關節(jié)反復發(fā)生脫位者，又稱習慣性脫位病因：臨床表現(xiàn)：同前脫位治療：硬化劑注射、手術治療等手術治療：關節(jié)結節(jié)增高術、關節(jié)囊緊縮術、關節(jié)結節(jié)鑿平術、翼外肌切開術等72陳舊性脫位

(ProtractedDislocation)定義：脫位時間超過兩周以上者治療：全麻下復位

手術復位：耳前切口可配合頜間牽引7374小結

顳下頜關節(jié)脫位的病因顳下頜關節(jié)脫位的分類急性前脫位的臨床表現(xiàn)急性前脫位的治療原則手法復位：口內法、口外法復發(fā)性脫位的治療方法75顳下頜關節(jié)強直

AnkylosisoftheTemporomandibularJoint

76顳下頜關節(jié)強直

本節(jié)要點掌握顳下頜關節(jié)強直的分類掌握關節(jié)內強直的臨床表現(xiàn)和治療原則熟悉關節(jié)內強直的病因、病理變化熟悉關節(jié)外強直的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則了解混合性強直的診斷和治療方法77顳下頜關節(jié)強直定義:

顳下頜關節(jié)強直是指因關節(jié)內或關節(jié)外器質性病變導致患者長期開口困難或完全不能開口的疾病。78顳下頜關節(jié)強直分類關節(jié)內強直(intracapsular

ankylosis):

又稱真性關節(jié)強直纖維性強直(fibrousankylosis)

骨性強直(bonyankylosis)關節(jié)外強直

(extracapsular

ankylosis):又稱假性關節(jié)強直，頜間攣縮混合性強直(mixedankylosis):

關節(jié)內、外強直79病因：創(chuàng)傷:為主要原因，占85%

頦部外傷、髁突骨折、產(chǎn)鉗損傷等感染:化膿性中耳炎、化膿性關節(jié)炎、下頜骨骨髓炎、腮腺炎等其他:類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等顳下頜關節(jié)內強直

(intracapsular

ankylosis)

80病理變化：

關節(jié)面的破壞,關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)、髁突之間發(fā)生纖維性或骨性愈合顳下頜關節(jié)內強直81顳下頜關節(jié)內強直

易發(fā)生關節(jié)強直的髁突骨折類型粉碎骨折矢狀骨折特點：破壞關節(jié)軟骨面關節(jié)盤發(fā)生移位82臨床表現(xiàn):1.開口困難:進行性加重甚者完全不能張開2.髁突活動度減弱或消失：

耳前、耳內觸診患側無動度或動度減弱，

健側有動度顳下頜關節(jié)內強直8384臨床表現(xiàn):3.面下部發(fā)育畸形:兒童明顯單側:不對稱畸形(患側豐滿，健側狹長)雙側:下頜后縮,小頜畸形阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征

（Obstructivesleepapneahypoventilationsyndrome,OSAHS

）顳下頜關節(jié)內強直85顳下頜關節(jié)內強直8687小頜畸形88臨床表現(xiàn):4.合關系錯亂:牙弓變小狹窄,下前牙代償性唇傾且扇形分開、下磨牙舌傾等

顳下頜關節(jié)內強直89顳下頜關節(jié)內強直90915.影像學表現(xiàn)：

曲面體層：下頜支、下頜體明顯短于對側,角前切跡明顯，髁突和關節(jié)窩骨質融合成骨球狀顳下頜關節(jié)內強直9293945.影像學表現(xiàn)：CT分型：I型：關節(jié)解剖形態(tài)尚存，關節(jié)間隙模糊，骨質不規(guī)則破壞，尚未形成骨球，纖維性強直Ⅱ型：髁突和關節(jié)窩部分骨性融合III型：全關節(jié)骨融合，骨球形成，骨球內存在透射帶Ⅳ型：骨球內透射帶消失，骨塊波及下頜切跡，冠突、顴弓、下頜切跡影像消失顳下頜關節(jié)內強直95影像學檢查：CT分型Ⅲ型Ⅰ型Ⅱ型Ⅳ型96手術治療：根據(jù)病變的性質/類型/部位/范圍決定具體方案

關節(jié)松解術(arthrolysis)、關節(jié)成形術(arthroplasty)手術原則1.關節(jié)切除的部位和范圍：關節(jié)松解術：Ⅰ型纖維性強直

部分關節(jié)成形術：Ⅱ型，髁頸以上截骨，去除外側骨球全關節(jié)成形術：Ⅲ、Ⅳ型顳下頜關節(jié)內強直的治療972.截骨間隙的處理：

至少10mm間隙;點面接觸；殘余關節(jié)盤

插補物（間充物）：顳肌筋膜瓣、闊筋膜、真皮脂肪等自體材料顳下頜關節(jié)內強直的治療983.關節(jié)重建：恢復升支高度，重建髁突升支截骨垂直牽引成骨術正頜外科(BSSRO、頦成形)肋骨肋軟骨、跖骨、胸鎖關節(jié)移植：兒童冠突移植人工關節(jié)：復發(fā)顳下頜關節(jié)內強直的治療99顳下頜關節(jié)內強直的治療100顳下頜關節(jié)內強直的治療101顳下頜關節(jié)內強直的治療1024.手術年齡問題:早期手術；12-15歲后手術5.關節(jié)內強直伴小頜畸形的處理：

OSAHS

及早手術顳下頜關節(jié)內強直的治療103預后影響復發(fā)的因素：復發(fā)率10%-55%年齡因素:兒童切骨多少:至少10mm插補物放置骨膜處理與復發(fā)104預后影響復發(fā)的因素：術后開口練習強直程度手術方法及操作:保留關節(jié)盤、解除粘連、避免出血及感染、冠突處理等105關節(jié)外強直(

extracapsularankylosis)頜間攣縮(intermaxillarycontracture)病因：創(chuàng)傷：上頜結節(jié)、升支部開放性骨折或火器傷燒傷：理、化燒傷放療：鼻咽癌、顳下窩腫瘤等壞疽性口炎：罕見醫(yī)源性：關節(jié)外強直106關節(jié)外強直臨床表現(xiàn):張口受限或完全不能張口口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形合關系異常：不常見髁突運動減弱或消失107關節(jié)外強直108關節(jié)外強直109關節(jié)外強直

影像學表現(xiàn):關節(jié)窩和關節(jié)間隙清晰可見上頜與下頜支間間隙可變窄、密度增高，骨化灶110關節(jié)外強直111關節(jié)外強直112關節(jié)外強直的治療:外科手術恢復開口度切斷或切除頜間攣縮的瘢痕鑿斷頜間粘連的骨質組織缺損修復(植皮或皮瓣移植)

關節(jié)外強直的治療113混合性關節(jié)強直:關節(jié)內、外強直同時存在混合性關節(jié)強直的治療關節(jié)內、外強直綜合治療,難度大關節(jié)成形上下頜骨間骨性粘連解除組織缺損修復(植皮或皮瓣移植)混合性關節(jié)強直114小結顳下頜關節(jié)強直的分類顳下頜關節(jié)內強直的臨床表現(xiàn)和治療原則關節(jié)內強直病因、病理變化關節(jié)外強直的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則混合性強直診斷和治療方法115強直類型關節(jié)內強直