第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 聯(lián)系方式：填表日期年月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫孕次產(chǎn)次陰道分娩 次剖宮產(chǎn) 次末次月經(jīng)年月日或不詳預產(chǎn)期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □/口/□/□/□/口/口家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他 ..□/□/□個人史1吸煙2飲酒 3服用藥物4接觸有毒有害物質(zhì)5接觸放射線6其他.□/□/□/□/□婦科手術(shù)史1■無2有 □孕產(chǎn)史1流產(chǎn) 2死胎 3死產(chǎn) 4新生兒死亡 5誕生缺陷兒 身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓/...mmHg聽診心臟：1未見異樣2異樣 □肺部：1未見異樣2異樣 □婦科檢查外陰：1未見異樣2異樣 □陰道：1未見異樣2異樣 □宮頸：1未見異樣2異樣 □子宮：1未見異樣2異樣 □附件：1未見異樣2異樣 □協(xié)助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L白細胞計數(shù)值 /L血小板計數(shù)值 ;/L其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* .mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶—U/L白蛋白_ _g/L總膽紅素__umol/L結(jié)合膽紅素 umol/L腎功能血清肌肝 umol/L....血尿素氮 mmol/L陰道分泌物*1未見異樣2滴蟲3假絲酵母菌4其他 □/□/□陰道清潔度：1I度2n度3HI度41V度 口乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學試驗*1陰性2陽性 口HIV抗體檢測*1陰性2陽性 □B超*總體評估1未見異樣2異樣 □保健指導1個人衛(wèi)生2心理3養(yǎng)分4避開致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣揚告知6其他 □/口/口/口/轉(zhuǎn)診1無2有 □緣由： 機構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名姓名:第2?5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名:項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周（周）主訴體重(kg)產(chǎn)科檢查宮底高度（cm）腹圍(cm)胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）////血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他協(xié)助檢查*分類1未見異樣口2異樣 1未見異樣口2異樣 1未見異樣口2異樣 1未見異樣□2異樣 指導L個人衛(wèi)生.膳食?心理.運動5其他 L個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)護6.母乳喂養(yǎng)7其他 .個人衛(wèi)生.膳食3.心理4.運動5,自我監(jiān)測6.分娩打算7.母乳喂養(yǎng)8其他 .個人衛(wèi)生.膳食3.心理.運動5.自我監(jiān)測6.分娩打算7.母乳喂養(yǎng)8其他 轉(zhuǎn)診1無2有口緣由： 機構(gòu)及科室：1無2有口緣由： 機構(gòu)及科室：1無2有口緣由： 機構(gòu)及科室：1無2有 口緣由： 機構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名聯(lián)系方式:產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 聯(lián)系方式:隨訪日期年 月 日體溫℃一般健康狀況一般心理狀況血壓/. . mmHg乳房1未見異樣2異樣 □惡露1未見異樣2異樣 □子宮1未見異樣2異樣 □傷口1未見異樣2異樣 □其他分類1未見異樣2異樣 □指導1個人衛(wèi)生2心理3養(yǎng)分4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他 ... □/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無2有 口緣由： ;機構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明.本表為產(chǎn)婦出院后3?7天內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后檢查時填寫，產(chǎn)婦狀況填寫此表，新生兒狀況填寫“新生兒家庭訪視表”。.一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般狀況進行檢查，詳細描述并填寫。.血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫詳細數(shù)值。.乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，若有異樣，詳細描述。.分類：依據(jù)此次隨訪狀況，對產(chǎn)婦進行分類，若為其他異樣，詳細寫明狀況。.指導：可以多選，未列出的其他指導請詳細填寫。.轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的狀況，詳細填寫。.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名： 聯(lián)系方式:隨訪日期年 月 日一般健康狀況一般心理狀況血壓/ mmHg乳房1未見異樣2異樣 □惡露1未見異樣2異樣 □子宮1未見異樣2異樣 □傷口1未見異樣2異樣 □其他分類1已復原 2未復原 □指導1性保健 口/口/口/口/口2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及養(yǎng)分4其他 處理1結(jié)案 口2轉(zhuǎn)診緣由： 機構(gòu)及科室： ;.隨訪醫(yī)生簽名填表說明.一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般狀況進行檢查，詳細描述并填寫。.血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫詳細數(shù)值。.乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，若有異樣，詳細描述。.分類：依據(jù)此次隨訪狀況，