LiverDiseases

肝臟疾病主要內(nèi)容Liveranatomy,physiologyandpathology

肝臟解剖生理和病理LiverFunctionEvaluation肝功能評估方法HepatocellularCarcinoma肝癌PyogenicAbscess肝膿腫HepaticCyst肝囊腫Hemangioma肝臟血管瘤OtherHepaticTumors肝臟其它腫瘤LiverTransplantationforEnd-stageLiverDiseases終末期肝病的肝移植治療TheLiverLiverAnatomy肝臟解剖Themajoranatomicallandmarksoftheliverasseeninananteriorandposteriorview.Couinaud'ssegmentationofliver肝臟分段Twolobarsegments(rightandleft)Eightsegments(Couinaud)baseduponvascularsupplyandbileductdistribution肝臟分段(CT)LevelofhepaticveinjunctionLevelofleftportalveinLevelofrightportalveinLevelofsplenicveinBloodsupplyoftheliver肝臟的血供雙重血供：肝動脈（25%）門靜脈（75%）肝臟的解剖與生理（二）Removingmetabolicwasteproducts,hormones,drugs,andtoxinsProducingbiletoaidindigestionProcessingnutrientsabsorbedfromthedigestivetractLiverfunctionsStoringglycogen,certainvitamins,andmineralsMaintainingnormalbloodsugarSynthesizingplasmaproteins,albumin,andclottingfactorsProducingimmunefactorsandremovingbacteriaExcretingbilirubinLiverfunctiontests(LFTs)肝功能實驗室檢測enzymesbilirubinviralantigens&antibodiesPTalbumin白蛋白酶膽紅素凝血功能病毒學NormalliverCT

scan平掃肝動脈期門靜脈期NormalliverMRI

scanT2

phase主要內(nèi)容Liveranatomy,physiologyandpathology

肝臟解剖生理和病理LiverFunctionEvaluation肝功能評估方法HepatocellularCarcinoma肝癌PyogenicAbscess肝膿腫HepaticCyst肝囊腫Hemangioma肝臟血管瘤OtherHepaticTumors肝臟其它腫瘤LiverTransplantationforEnd-stageLiverDiseases終末期肝病的肝移植治療1234Child

gradeLiverremnantvolumeICG-R15術前綜合肝功能評估可確保肝臟外科手術的安全性GeneralconditionEvaluationofliverfunctionEvaluationofliverfunctionpre-operationChild–Turcotte–PughClassification優(yōu)勢：應用廣泛，計算簡易不足：

非個體化評估ChildA:5-6；ChildB:7-9；ChildC:＞10吲哚菁綠清除試驗：ICG-R15ICG-R15與術后肝衰竭發(fā)生率密切相關吲哚菁綠（ICG）是感光染料，靜脈注射后與血漿蛋白結(jié)合，繼而被肝細胞攝取，最后全部通過膽汁排泄，通過不同的時間測定ICG濃度可評估肝儲備功能動態(tài)檢驗原理ICG可更準確評估肝臟儲備功能，決定治療方案，預測患者預后

精確計算肝臟任一選定部分的體積計算殘余肝臟體積、評估風險

術前肝體積評估主要內(nèi)容Liveranatomy,physiologyandpathology

肝臟解剖生理和病理LiverFunctionEvaluation肝功能評估方法HepatocellularCarcinoma肝細胞癌PyogenicAbscess肝膿腫HepaticCyst肝囊腫Hemangioma肝臟血管瘤OtherHepaticTumors肝臟其它腫瘤LiverTransplantationforEnd-stageLiverDiseases終末期肝病的肝移植治療肝癌全球流行病學全球范圍：男性發(fā)病率是女性的2倍；男性發(fā)病率第5，死亡率第2；女性發(fā)病率第7，死亡率第6；東亞及東南亞地區(qū)為全球肝癌的高發(fā)地區(qū)；全球50%的發(fā)病及死亡人數(shù)在中國。1.概況中國肝癌現(xiàn)狀我國是一個肝病高發(fā)國家乙肝病毒攜帶者：9300萬終末期肝?。?00萬肝癌例數(shù)占全球：50%以上每年死于肝癌的患者：32萬肝癌位居我國腫瘤發(fā)病率第四位死亡率第二位Datafrom：2013ChinaHealthStatistics發(fā)病率死亡率肝癌病因?qū)W黃曲霉素肝癌病理學分類MassivetypeNodulartypeDiffusedtype組織學分類HepatocellularcarcinomaCholangiocarcinomaMixedtype大體分類2.肝癌診斷AFPUltrasoundCTDSAMRIBiopsyHistorySignsSymptomsMoleculartechniquesPET-CTHCC納差上腹不適黃疸腹水肝掌蜘蛛痣腫物脾腫大Signsofliverdisease

癥狀和體征jaundiceliverpalmsascitesspidernevusabdominalpainSerumtumormarkersThebesttumormarkerforhepatocellularcarcinomauptonow,firstdiscoveredbyTatarinovin1964AFP>400ug/Lfor1monthor>200ug/Lfortwomonths，excludingotherpossiblefactors(includingpregnancy,activeliverdisease,secondarylivercancerorreproductivesystemofembryo-derivedtumor),whichmightleadtoAFPelevation.AFPUltrasonography（B超）外科醫(yī)生的“聽診器”↓↑AFP、BUS

forscreening:fastandcheapHeaptocellularcarcinoma.AfterSonoVue?injection,thelesionpresentsfastrapidenhancementinarterialphaseandfastwashoutindelayedphaseDelayedPhaseCourtesyofDrHansPeterWeskott,Hannover,GermanyContrastUS（超聲造影）Improvethedetectiverateofsmallnodules

(especiallyforthose<1cm)Arterialphase肝臟腫瘤的CT影像學表現(xiàn)：快進快出平掃：HCC在平掃中多表現(xiàn)為低密度動脈期：病灶絕大多數(shù)都可見到明顯強化表現(xiàn)，大肝癌表現(xiàn)為密度不均勻的高密度灶，周邊部分強化明顯而中心因壞死、出血或脂肪變形等而無強化。門靜脈期：肝實質(zhì)強化明顯而腫瘤病灶密度開始下降,因此大多數(shù)病灶表現(xiàn)為低密度。平衡期：肝實質(zhì)強化進一步明顯而腫瘤病灶密度顯著下降,表現(xiàn)為低密度。門脈癌栓平掃期動脈期門脈期延遲期門脈期

ContrastCT①（withportalveintumorthrombosis）平掃期動脈期門脈期延遲期ContrastCT②（smallHCC）MRI

動脈期門脈期平衡期T1T2彌散T1：低信號強度T2：稍高信號強度DWI：高信號強度

增強：快進快出case

DSAPET-CTSystemicevaluationformetastasis超聲引導下肝穿刺活檢穿刺活檢可獲得組織病理診斷肝癌綜合診治流程圖JournalofHepatology2012vol.56,908-943Liverresection、livertransplantation、RFA---radicaltreatments3.肝癌治療肝動脈化療栓塞（TACE）免疫治療無水酒精注射（PEI）射頻消融（PVE）抗病毒治療系統(tǒng)化療分子靶向治療手術為核心的綜合治療原則手術切除肝移植LiverResection肝臟切除分類"Wedgeresection"referstoanynonanatomicliverresectionexclusiveofbiopsy."Sectorectomy"referstoanyoneofthefollowing:rightanteriorsectorectomyrightposteriorsectorectomyleftmedialsectorectomyleftlateralsectorectomyIndicationsforliverresectionGeneralconditionisgoodTumorlimitedwithinhalfliverNoseverecirrhosisCompensatedliverfunctionNotumorinvasiontofirst/secondhepatic

portal

orIVCNoextra-hepaticmetastasis

Rightlobehepatectomy右肝癌切除術

LeftlobehepatectomyMale,70

yearsold,tumorinsegmentVIIIVIII段切除VII、VIII

段切除Male,62yearsold,tumorinsegmentVIIandVIIIMale,44

yearsold,

tumorincaudatelobePortalveinIVC10monthsafteroperation尾狀葉切除左尾狀葉大肝癌切除男性，58歲，AFP15.3ng/ml，左尾狀葉肝癌，中分化，6.2*5.0cm，外生性生長，后壁貼近肝后下腔靜脈。T2DWI合并門脈癌栓（左右分支/主干）的外科手術肝癌切除+門脈取栓肝癌切除+侵犯門脈完整切除和/或門脈重建合并血管侵犯肝癌的外科治療Male,48yearsold,rightlobetumorwithhepaticveinthrombosisexpandingtorightauricle,andunderwenttumorresection+embolectomyinIVCandrightauricle合并腔靜脈癌栓的手術AbdominothoracicincisionThrombosisfromIVCandrightauricle

腔靜脈取栓右肝腫瘤局部切除Laparoscopicliverresection（腹腔鏡）Indications:ChildApatientswithtumorsminorthan5cmlocatedintheperipheralsegmentsrarelyintherightposteriorsegmentsSurgicaltechniques:Purelaparoscopichepatectomy(PLP)HandAssistedLaparoscopicSurgery(HALLS)DaVinci?SIroboticoperationsystemImprovesafetyinorganprocurementReducecomplicationsDaVinci?SI

roboticoperationsystem

——newdirectionforminimalinvasiveLiverTransplantationforHCCStarzl,etal.Surgery,1963LiverTransplantationAlife-savingtechniqueforend-stageliverdiseasesThefirsthumanlivertransplantwasperformedin1963byasurgicalteamledbyDr.ThomasStarzlMalignantlivertumor:44%LTforHCCinChinaisthreetimesthanthatinUSAandEurope(USA)Malignantlivertumor

:14%(Europe)Malignantlivertumor:

13%GlobalepidemiologyHigh(>30:100,000)Lowordataunavailable(<3:100,000)Intermediate(3-30:100,000)HASHEMB.EL–SERAGandK.LENHARDRUDOLPH,Gastroenterology2007MainlandofChinaIndicationofLTinmainland,China低生存率高復發(fā)率供肝浪費肝癌肝移植受體選擇標準提出以前術后腫瘤復發(fā)率高于40%術后5年生存率低于20%肝癌肝移植腫瘤復發(fā)選擇標準的深化和完善米蘭標準UCSF標準杭州標準提出首個肝癌肝移植受者選擇標準將腫瘤大小擴大至6.5cm，擴展了米蘭標準國際上首創(chuàng)包含肝癌生物學特性和病理學特征1996年2001年2008年1996單個腫瘤直徑≤5cm

或少于3個腫瘤，且最大腫瘤直徑≤3cm無血管及淋巴結(jié)侵犯首個肝癌肝移植受體選擇標準米蘭標準MilanCriteria2009肝癌腫瘤最大直徑與腫瘤數(shù)目的總和不超過7Up-to-seven標準(新Milan標準)米蘭標準的擴展---基于腫瘤大小和腫瘤數(shù)目2001單個腫瘤≤6.5cm≤3個腫瘤，最大直徑≤4.5cm且腫瘤直徑之和≤8cmUCSFCriteriaHEPATOLOGYVol.33,No.6,2001ProposedexpandedcriteriabasedontumorsizeandnumberinLT2014TEXTADDCONTENTS建立杭州標準杭州標準國際標準創(chuàng)建肝癌肝移植“杭州標準”2008杭州標準中國標準杭州標準

(Zheng,2008)無大血管受侵累計腫瘤直徑≤8cm

或累計腫瘤直徑>8cmAFP水平≤400ng/mL組織學分級:中或高分化Transplantation.2008;85(12):1726肝癌肝移植“杭州標準”國際上首創(chuàng)包含肝癌生物學特性和病理學特征的移植標準國家科技進步二等獎被引用127次總結(jié)全國多中心肝癌肝移植數(shù)據(jù)，充分驗證杭州標準的應用價值和顯著優(yōu)勢杭州標準較米蘭標準擴增幅度51.5%“杭州標準”較米蘭標準、UCSF標準等標準相比，預后無顯著差異“杭州標準”更加符合我國國情，成為肝癌肝移植受體選擇的中國標準累積生存率N=6939無瘤生存率（%）總體生存率（%）1年3年5年1年3年5年符合杭州標準85.472.967.890.478.072.5“杭州標準”—中國標準“Hangzhoucriteria”vs“Milancriteria”---CLTR

Data

杭州標準與米蘭標準治療效果無明顯差異AudetM,etal.LiverTransplantaion,2009杭州標準推廣至西方國家法國學者指出“杭州標準”也適用西方國家“杭州標準”擴展了50%以上的肝癌肝移植機會經(jīng)過國際多個知名肝移植中心認證—杭州標準同樣適合西方國家從中國標準到國際標準“杭州標準”擴展了50%以上的肝癌肝移植機會InterventionalTreatmentforHCC

肝動脈插管化療Transarterialchemoembolization(TACE)TACE術后:腫瘤體積明顯縮小導管插入示意圖注射造影劑后腫瘤染色TACE術中是目前應用最廣泛的非手術治療方法之一，對于巨大的晚期的或多發(fā)的不能手術切除的肝癌，療效顯著。浙大一院肝膽胰疾病診治中心是國內(nèi)開展TACE例數(shù)最多、療效最佳的中心之一。APASL指南不可手術切除JSH指南JSH指南推薦ChildPughA/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦ChildPughA/B級、腫瘤數(shù)目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療多個指南明確指出TACE作為肝癌的重要治療手段大肝癌經(jīng)介入治療后縮小，可以Ⅱ步外科手術切除TACE手術后肝癌術前TACE降期治療女性,64歲,肝硬化、肝癌術前一月及術前一月半分別行TACE、門靜脈右支栓塞術，后行右肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段肝癌切除TACE及門靜脈右支栓塞后術前TACE聯(lián)合門靜脈栓塞術后肝癌切除射頻消融RadiofrequencyAblation(RFA)進針至腫瘤邊緣傘狀展開9根細電極術后即刻射頻局部回聲增強術后一個月病灶縮小，內(nèi)可見針道疤痕強回聲Inspiteofahigherrateoflocaltumorprogression,radiofrequencyablationcanprovideresultscomparabletoliverresectioninthetreatmentofsinglehepatocellularcarcinoma＜3cmoccurringincompensatedcirrhosis對于直徑小于3cm的HCC患者（肝硬化代償），RAF能夠取得和肝切除相近的總體存活率和腫瘤復發(fā)率RFA治療肝癌療效多中心研究JHepatol.2013Mar21.pii:S0168-8278(13)00187-6先TACE再RFA的序貫方案治療

大腫瘤及富血供腫瘤1年后RFA肝硬化，VI段肝癌TACE術TACE栓塞血管可使腫瘤縮小，提高射頻的作用效果TACE可以發(fā)現(xiàn)和控制腫瘤周圍可能的微衛(wèi)星灶，增強射頻療效優(yōu)勢:分子靶向治療——索拉菲尼MoleculeTargetedTherapyforHCC一種多靶點的多激酶抑制劑，通過以下途徑抗HCC:抑制VEGFR和PDGFR阻斷腫瘤血管生成阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC作用sorafenibplaceboSorafenibforadvancedstageHCCTwoblindedtrialin121medicalcentersfrom21Europeancountries:SorafenibsignificantlyprolongedoverallsurvivalforadvancedstageHCCNewEnglJMed,2008:359;378-390ExpertOpinPharmacother.

2012;13:1059-67SorafenibforrecurredtumorafterLTSorafenibBestsupportivecareSorafenibBestsupportivecare復發(fā)后生存時間腫瘤進展后生存時間Sorafenibsignificantlyimprovedsurvivalthansupportivecare:Mediansurvivalafterrecurrence21.3vs.11.8monthsMediansurvivalafterprogression10.6vs.2.2monthsPatientswithtumorrecurrencecanbenefitfromsorafenibSpositoC,etal.JHepatol.2013Mar8.女性，42歲，慢性乙肝病史25年右肝彌漫結(jié)節(jié)性肝癌，門靜脈右支癌栓2008.8，右半肝切除術（中-低分化肝細胞癌）AFP由術前773ng/mL降至4.9ng/mL2008.10，左肝癌復發(fā)（直徑1.8cm）AFP升至26ng/mL肝內(nèi)復發(fā)兩次TACE、RFA、索拉非尼治療

AFP降至3.6ng/mL2008.12，行肝移植手術切除的病肝進展期肝癌通過綜合治療體系獲得新生無瘤生存4年余右半肝切除標本男性，37歲,乙肝肝癌,2008.5.21行肝移植手術低分化肝細胞性肝癌，腫瘤大小3cm2009.1.9肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)2009.1.14行右上葉后段切除,術后病理提示轉(zhuǎn)移性肝細胞肝癌肝癌肝移植術后肺部轉(zhuǎn)移手術切除后獲得良好療效至今無瘤存活男性，36歲，發(fā)現(xiàn)肝癌6月，兩側(cè)TACE術后2010.07.09，肝移植術（中分化肝細胞癌）1年后（2011年7月）肝內(nèi)復發(fā)，接受RFA治療一次肝內(nèi)復發(fā)2011.09發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，開始服用索拉非尼2012.9胸腔鏡手術病理：轉(zhuǎn)移性肝癌（低分化）肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)的綜合治療肝移植標本2013.5至今存活AFP水平變化女性，32歲,2012.11體檢發(fā)現(xiàn)肝癌,2012.12.5肝移植手術中分化肝細胞性肝癌，脈管內(nèi)癌栓移植術后3月，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移（2013.3）服用索拉菲尼2月靜脈化療（奧沙立鉑＋氟尿嘧啶）1次堅持服用索拉菲尼，每月接受靜脈化療一次切除的病肝肝癌肝移植術后索拉菲尼治療獲得良好療效肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)縮小索拉菲尼治療后（2013.5）索拉菲尼治療后（2013.7）主要內(nèi)容Liveranatomy,physiologyandpathology肝臟解剖生理和病理LiverFunctionEvaluation肝功能評估方法HepatocellularCarcinoma肝癌PyogenicAbscess肝膿腫HepaticCyst肝囊腫Hemangioma肝臟血管瘤OtherHepaticTumors肝臟其它腫瘤LiverTransplantationforEnd-stageLiverDiseases終末期肝病的肝移植治療PyogenicAbscess（化膿性肝膿腫）病因

InAsia,intrahepaticstones（肝內(nèi)結(jié)石）

andcholangitis（膽管炎）

areacommoncause;IntheWest,malignantobstruction（惡性膽道阻塞）

hasbecomeamorepredominantcause.臨床表現(xiàn)Fever,chillsRightupperquadrantpain（右上腹疼痛）,withtendernesstopalpation.JaundiceX線：肝影增大，右側(cè)橫膈抬高。較大膿腫腹部平片可見肝區(qū)氣液平膿腔影，改變體位改變而改變。B超：典型的液性回聲暗區(qū)，膿腫壁增厚，內(nèi)壁不光滑，后方回聲增強；CT：平掃期肝實質(zhì)圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔；動脈期膿腫壁呈環(huán)形強化，環(huán)形強化的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構成了所謂環(huán)征(ringsign)，90％膿腫出現(xiàn)環(huán)征。影像學表現(xiàn)：PyogenicAbscess（化膿性肝膿腫）BUSPlainScanAtrialPhasePortalVeinPhaseCasereport1BUSPlainScanAtrialPhasePortalVeinPhaseCasereport2治療

SensitiveAntibiotics（敏感性抗生素）Percutaneousdrainage&catheterdrainage（B超引導下肝穿刺引流）Liverresectionmayberequiredforaninfectedhepaticmalignancy（合并感染的肝臟腫瘤）,hepatolithiasis（肝內(nèi)結(jié)石）,orintrahepaticbiliarystricture（肝內(nèi)膽道狹窄）。PyogenicAbscess（化膿性肝膿腫）主要內(nèi)容Liveranatomy,physiologyandpathology肝臟解剖生理和病理LiverFunctionEvaluation肝功能評估方法HepatocellularCarcinoma肝癌PyogenicAbscess肝膿腫HepaticCyst肝囊腫Hemangioma肝臟血管瘤OtherHepaticTumors肝臟其它腫瘤LiverTransplantationforEnd-stageLiverDiseases終末期肝病的肝移植治療HepaticCyst（肝囊腫）通常指非寄生蟲性囊腫，多為先天性，右肝為主；常無臨床癥狀，多為體檢時發(fā)現(xiàn)；肝臟多發(fā)性囊腫，稱多囊肝，大多合并多囊腎。影像學表現(xiàn)：

肝內(nèi)圓形或卵圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清晰；對比增強后，囊內(nèi)無增強表現(xiàn)。PlainscanPlainscanAtrialPhasePortalVeinPhaseDelayedPhaseCTscan1、治療指癥：囊腫直徑大于5cm，伴臨床癥狀者短期內(nèi)生長過快不排除惡變可能2、治療方法非手術治療：B超引導下肝囊腫穿刺引流術手術治療：腹腔鏡（開腹）肝囊腫開窗去頂

肝囊腫切除術

肝移植術（多囊肝伴肝功能衰竭）HepaticCyst（肝囊腫）主要內(nèi)容Liveranatomy,physiologyandpathology肝臟解剖生理和病理LiverFunctionEvaluation肝功能評估方法HepatocellularCarcinoma肝癌PyogenicAbscess肝膿腫HepaticCyst肝囊腫HepaticHemangioma肝臟血管瘤OtherHepaticTumors肝臟其它腫瘤LiverTransplantationforEnd-stageLiverDiseases終末期肝病的肝移植治療HepaticHemangioma

（肝血管瘤）病因尚不明確，目前認為是一種胚胎性的錯構瘤；通常無臨床癥狀，多為體檢時發(fā)現(xiàn)；當腫瘤逐漸增大后，表現(xiàn)為肝大幾胃腸道等鄰近器官的壓迫癥狀。影像學表現(xiàn)：CT表現(xiàn)：平掃期低密度灶，界限清晰，可呈分葉狀；增強后，早期周邊強化，逐漸向心性填充，成“環(huán)狀”“斑片狀”高密度影，并逐漸擴大、融合。PlainscanAtrialPhasePortalVeinPhaseDelayedPhaseCase1（CT）PlainscanPlainscanAtrialPhaseDelayedPhaseCase2（MRI）T2Phase1、治療指癥：腫瘤直徑大于5cm，伴臨床癥狀者短期內(nèi)生長過快不排除惡變可能2、治療方法非手術治療：介入治療（用于無法手術切除的巨大肝血管瘤）手術治療：肝血管瘤剜除術

規(guī)則性肝切除術HepaticHemangioma（肝血管瘤）主要內(nèi)容Liveranatomy,physiologyandpathology肝臟解剖生理和病理LiverFunctionEvaluation肝功能評估方法HepatocellularCarcinoma肝癌PyogenicAbscess