門診患者體溫圖漏測(cè)的觀察與護(hù)理

體溫計(jì)算是臨床護(hù)士工作的一項(xiàng)最基本的基本技術(shù)。目前，中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都采用了手動(dòng)維護(hù)患者體溫比例的方法，成本更高。電子病歷是醫(yī)院信息化進(jìn)程中的必然趨勢(shì)。我院在2003年開始使用電子病歷的基礎(chǔ)上于2009年11月,開發(fā)了電腦自動(dòng)提取各時(shí)間點(diǎn)待測(cè)體溫患者名單的程序以來,得到了護(hù)士的歡迎和認(rèn)可,節(jié)約了護(hù)士的大量時(shí)間,在降低漏測(cè)體溫缺陷中起到了良好的作用。1對(duì)象和方法1.1目標(biāo)選擇2009年11月1日～2010年1月31日入住我院消化科的患者共354例,其中,男183例,女171例,年齡2～89歲。1.2方法1.2.1待測(cè)體溫名單按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各177例。試驗(yàn)組采用電腦自動(dòng)提取各時(shí)間點(diǎn)待測(cè)體溫名單(6次/d,2∶00、6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、22∶00),對(duì)照組仍采用手工留取下一班待測(cè)體溫名單(6次/d,時(shí)間同上)。兩組患者性別、年齡、文化程度、病情程度、住院天數(shù)等差異無顯著意義(P>0.05)。1.2.2術(shù)后合成熱量按照江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》第七章《護(hù)理文件書寫要求》第一節(jié)《體溫單》中關(guān)于測(cè)量體溫、脈搏的規(guī)定:(1)新入院:Bid(6∶00～14∶00)×3d;(2)口腔溫度≥39℃:q4h;(3)口腔溫度38～38.9℃:qid;(4)口腔溫度37.5～37.9℃:tid(6∶00、14∶00、18∶00)至正常(tid×3d)后改qd(14∶00);(5)一般患者:qd(14∶00);(6)手術(shù)患者:術(shù)后無論體溫是否正常均需tid×3d,若發(fā)熱按發(fā)熱測(cè)量的規(guī)定頻次執(zhí)行;(7)特殊情況隨時(shí)測(cè)量。央1.2.300腋溫不升者我們根據(jù)規(guī)范要求,結(jié)合臨床實(shí)際情況,按照口溫與腋溫相差0.3～0.5℃的標(biāo)準(zhǔn),聯(lián)合計(jì)算機(jī)中心設(shè)定了各時(shí)間點(diǎn)待測(cè)腋溫的條件:(1)提取2∶00腋溫條件:前一日22∶00腋溫≥38.7℃者、前一日22∶00腋溫不升者;(2)提取6∶00腋溫條件:3日內(nèi)腋溫≥37.2℃者、3日內(nèi)手術(shù)者、3日內(nèi)入院者、2∶00腋溫不升者、前一日22∶00外出者、當(dāng)日即將手術(shù)者(護(hù)士手工添加在備注里);(3)提取10∶00腋溫條件:6∶00腋溫≥37.7℃者、6∶00腋溫不升者、6∶00外出者;(4)提取14∶00腋溫條件:全部患者;(5)提取18∶00腋溫條件:3日內(nèi)腋溫≥37.2℃者、3日內(nèi)手術(shù)者、14∶00外出者、14∶00拒測(cè)者、14∶00腋溫不升者、次日手術(shù)者(護(hù)士手工添加在備注里);(6)提取22∶00腋溫條件:18∶00腋溫≥38.7℃者、18∶00腋溫不升者、18∶00外出者。1.2.4監(jiān)測(cè)方法辦公班護(hù)士接到患者出院的電腦醫(yī)囑后,通知護(hù)士長(zhǎng),由護(hù)士長(zhǎng)在電腦體溫圖上統(tǒng)計(jì)該患者的漏測(cè)次數(shù)。1.2.5電腦自動(dòng)提取主導(dǎo)力量本研究采取問卷調(diào)查,征得護(hù)士同意后,由護(hù)士長(zhǎng)把問卷發(fā)給參評(píng)護(hù)士自行填寫對(duì)電腦自動(dòng)提取體溫名單的滿意情況,完成后交給護(hù)士長(zhǎng)。共發(fā)放問卷18份,回收18份,回收率100%,有效問卷18份,有效率100%。1.2.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法,P<0.05為差異有顯著意義。2結(jié)果表1.33用電腦的方法,提取測(cè)體溫名單目前,各醫(yī)院漏測(cè)體溫的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,2002年9月1日起實(shí)施的我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條明確規(guī)定:患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等,這對(duì)廣大護(hù)理人員提出了更高的要求。體溫單往往是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù),要求體溫必須真實(shí)可靠、準(zhǔn)確可辨、不涂改、非偽造。如何消滅漏測(cè)體溫,保證體溫圖既符合新法律法規(guī)的要求,又能為護(hù)理教學(xué)和科研提供可靠的資料,是臨床護(hù)理工作探討的問題?！恫v書寫規(guī)范》只是明確了測(cè)量的內(nèi)容和頻次,在具體實(shí)施過程中仍經(jīng)常出現(xiàn)漏測(cè)現(xiàn)象。原來護(hù)士手工留取體溫的方式是上一班護(hù)士結(jié)合患者的體溫圖留取下一班測(cè)體溫名單,工作量大,容易出錯(cuò),如護(hù)士手工書寫患者的床號(hào)和姓名,費(fèi)時(shí)費(fèi)力;經(jīng)常出現(xiàn)新入院患者漏添加在下一班的測(cè)體溫名單上造成漏測(cè);患者調(diào)床后測(cè)體溫名單上忘記改動(dòng)造成張冠李戴誤導(dǎo)醫(yī)生治療等。電腦根據(jù)已有測(cè)量并記錄的腋溫?cái)?shù)據(jù),結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)的其他模塊信息,如入院日期、手術(shù)日期、外出、拒測(cè)、高低溫記錄等相關(guān)情況,自動(dòng)生成規(guī)范中要求的各時(shí)間點(diǎn)各種情況的體溫測(cè)量名單,產(chǎn)生可供護(hù)士對(duì)照、實(shí)施的列表信息,列表能按病區(qū)、床號(hào)、姓名、待測(cè)時(shí)間點(diǎn)、實(shí)際打印時(shí)間等關(guān)鍵詞顯示,護(hù)士不用提前地留取下一班體溫,只要當(dāng)班護(hù)士在測(cè)體溫之前選擇時(shí)間點(diǎn)(2∶00、6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、22∶00)提取,即刻獲得最新的床號(hào)和姓名,打印即可,護(hù)士一目了然,最大限度地幫助臨床一線護(hù)士執(zhí)行規(guī)范,避免遺漏,準(zhǔn)確無誤地完成整個(gè)病區(qū)各類患者的體溫測(cè)量。此外,我們將規(guī)范的要求和各時(shí)間點(diǎn)體溫的提取條件設(shè)置在顯示系統(tǒng)中,便于新上崗護(hù)士有疑問時(shí)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我學(xué)習(xí)。電腦自動(dòng)提取測(cè)體溫名單的方法規(guī)范了護(hù)士的行為,大大降低了漏測(cè)率,提高了體溫圖水平。特別是對(duì)減輕護(hù)士的作業(yè)強(qiáng)度,降低護(hù)理管理成本有明顯的作用,節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間和人力資源,此方法也符合2010年1月26日《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中“簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫,促進(jìn)護(hù)士貼近患者”的要求,使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為