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PAGEPAGE3醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書（村衛(wèi)生室版）申請單位（章）法定代表人（主要負責人）（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日

醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)標準名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構(gòu)許可證代碼)所有制形式（1）國營（2）集體經(jīng)濟經(jīng)營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、市轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名性別男女主要負責人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)0牙科診椅數(shù)0備注人員情況姓名性別出生年月學歷執(zhí)業(yè)資格資格證號備注儀器設(shè)備情況*普通設(shè)備*醫(yī)療機構(gòu)填寫200元以上設(shè)備數(shù)，不夠可另附頁

年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診人次出診人次人均診療費元收入合計（元）支出合計（元）收入分類藥品費公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費其他支出分類人員補助藥品購置其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1.《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）3.醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明（）4.其他（）醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代理人年月日上級主管部門簽署意見蓋章年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字：年月日校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》評審不合格未參加評審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準的名稱限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉辦法》其他條款校驗機關(guān)

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