自備藥品使用承諾書_第1頁(yè)
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自備藥品使用承諾書姓名性別年齡科室就診號(hào)身份證號(hào)臨床診斷自備藥品（基本信息）名稱：劑型：規(guī)格：批號(hào)：有效期：生產(chǎn)廠家：患者使用自備藥品須知使用該藥后可能出現(xiàn)（不限于）以下藥品不良反應(yīng)：我已知曉使用該藥后可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)或無(wú)效治療、甚至有害治療等情況，經(jīng)慎重考慮，我對(duì)使用自備藥品可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，并接受可能因藥品質(zhì)量問(wèn)題造成的一切后果，以及自愿承擔(dān)使用該藥后產(chǎn)生的一切責(zé)任。以上內(nèi)容已充分知曉，自愿使用上述自備藥品?；颊吆灻杭覍俸灻号c患者關(guān)系：年月日使用理由管床醫(yī)生簽名：上級(jí)醫(yī)生簽名：年月日年月日備注：為確保用藥安全，自備藥品原則上不允許在本院使用，對(duì)本院沒(méi)有的特殊藥品，診治醫(yī)師可按我院特需藥

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