感染性心內(nèi)膜炎致

急性心肌梗死1例匯報(bào)人：趙小華一般情況：

患者xxx，女，15歲；

入院日期：2021-08-27

主訴：發(fā)熱伴乏力、食欲不振3月。

病癥：持續(xù)發(fā)熱〔體溫最高40°C〕，乏力、氣短、干咳、食欲不振。

入院查體：

體溫38.0°C,脈搏100bpm，呼吸18次/分，血壓92/58mmHg。

發(fā)育正常，精神差，營(yíng)養(yǎng)欠佳，病態(tài)面容，貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。口唇無發(fā)紺。顏面部及手背部可見點(diǎn)狀色素沉著，雙手掌側(cè)可見散在紫紅色硬結(jié)，有觸痛。肺腹查體〔-〕。心臟相對(duì)濁音界正常，心率100次/分，律齊，心尖部可聞及4-5/6級(jí)收縮期噴射樣雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查

胸片2021-08-212021-08-28心電圖輔助檢查心臟彩超實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)〔3次〕血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)骨髓穿刺-缺鐵性貧血初步診斷：

1、感染性心內(nèi)膜炎

2、缺鐵性貧血〔中度〕治療方案：

1、注射用青霉素鈉320wu1/6h靜滴；

2、二維亞鐵顆粒5g3/日口服，甲鈷胺片0.5mg3/日口服；

3、間斷給予解熱鎮(zhèn)痛藥物。5天后。。。病情變化：時(shí)間：2021-09-01病癥：右下肢酸脹、疼痛；查體：右下肢足背動(dòng)脈不能觸及，皮溫減低。急行右下肢動(dòng)靜脈超聲！超聲示：右側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)強(qiáng)回聲，多考慮栓子行成。

補(bǔ)充診斷：股動(dòng)脈栓塞調(diào)整治療：1、低分子肝素鈣3000U1/12h，皮下注射，2天后改為華法林1.25mg口服1/日；2、青霉素聯(lián)合注射用萬古霉素0.5g1/8h，靜滴；09月05日：體溫降至37.0°C-37.4°C,復(fù)查血常規(guī)示：WBC6.37×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比81.9%；血紅蛋白70g/L；INR1.15病癥：乏力病癥好轉(zhuǎn)，飲食改善，右下肢疼痛緩解；查體：右下肢皮溫較前好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈微弱。心肺腹查體同前。效果：再出狀況！2021年09月06日21時(shí)45分左右，患者洗腳時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)胸部及右肩背部劇烈疼痛，呈脹痛，伴大汗淋漓、煩躁不安、胸悶、氣短。心電監(jiān)測(cè)示：竇性心動(dòng)過速心率142次/分，血壓96/67mmHg。心電圖：09月06日21:48心電圖：09月06日22:24心電圖：09月06日23:38心電圖：09月07日12:17心電圖〔與入院時(shí)相比〕2021-08-272021-09-07最后診斷：

1、感染性心內(nèi)膜炎

1.1急性前壁心肌堵塞

1.2股動(dòng)脈栓塞

2、缺鐵性貧血〔中度〕處理：患者重度感染為介入手術(shù)禁忌癥；冠狀動(dòng)脈急性栓塞，栓塞物多考慮贅生物，溶栓治療意義不大，故繼續(xù)積極抗凝、抗感染〔改為利耐唑胺600mg靜滴〕，嗎啡鎮(zhèn)靜以及適當(dāng)利尿等治療。轉(zhuǎn)歸：患者胸痛持續(xù)不能緩解，胸悶、氣短病癥逐漸加重，血壓進(jìn)行性下降，經(jīng)患者家屬要求于09月07日12時(shí)辦理自動(dòng)出院。

追蹤病情患者于2021年09月08日11時(shí)左右病故?；颊咔嗌倌昱?，根據(jù)病史考慮為贅生物脫落導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈栓塞致急性心肌梗死；

感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病過程中極易在感染部位生長(zhǎng)由細(xì)菌、纖維蛋白、血小板、血細(xì)胞組成的贅生物，發(fā)生率高，贅生物脫落易引起各重要臟器栓塞，冠狀動(dòng)脈栓塞發(fā)生病例較少。

冠脈栓塞病例易發(fā)生于前壁心肌堵塞。可能與冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，與右冠相比，左冠口徑較大，血流量大，而前降支多為左主干的直接延續(xù)，因此栓子易進(jìn)入左冠系統(tǒng)，尤其是前降支。〔該患者未行冠脈造影檢查，具體栓塞部位不清楚〕

總結(jié)

瓣膜贅生物脫落栓塞是感染性心內(nèi)膜炎主要死亡原因之一，因脫落的栓子多為菌栓，溶栓治療往往無效，而目前對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性栓塞引起的急性心梗治療尚無一致意見，除有效的抗感染治療外，及時(shí)血運(yùn)重建，挽救瀕死心肌是當(dāng)務(wù)之急。

思考？

感染性心內(nèi)膜時(shí)發(fā)生急性心梗要不要行支架植入術(shù)開通血管？還是單純的球囊擴(kuò)張使血流通暢？還是不要進(jìn)行任何導(dǎo)管介入治療，只需抗感染和等待觀察？！無論如何