神經(jīng)源性膀胱應(yīng)用普通術(shù)治療的臨床觀察

神經(jīng)原性膀胱是由于調(diào)節(jié)膀胱和尿液的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷而引起的膀胱多余尿和排尿功能障礙。主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、殘余尿量增加。如果治療和護(hù)理不充分，可能會(huì)導(dǎo)致膀胱排出反流（vur）、腎積水、尿感染或腎衰竭，這可能會(huì)使患者的生命變得危險(xiǎn)。我們嘗試在康復(fù)護(hù)理工作中應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿術(shù)對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,以進(jìn)一步觀察其對(duì)患者的膀胱功能及尿路感染發(fā)生率的影響。2005年9月～2008年9月,我科對(duì)脊髓損傷伴有排尿障礙的42例患者應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿術(shù),取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1臨床癥狀及體征自2005年9月～2008年9月由骨科、神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入我科和我科收治的42例SCI患者,其中男27例,21～68歲,平均(31.0±4.3)歲;女15例,25～52歲,平均(33±3.1)歲;頸髓損傷11例,胸髓損傷13例,腰骶髓損傷18例。平均病程(80.0±15.5)d。均有明顯臨床癥狀及體征,并有CT或MRI放射診斷支持?；颊咭话阗Y料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2導(dǎo)尿間插尿間歇性導(dǎo)尿術(shù):脊髓損傷后早期排尿障礙主要表現(xiàn)為尿潴留,因此可采用留置導(dǎo)尿,待病人全身情況穩(wěn)定,并且無尿路感染或尿路感染基本得到控制后,實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)。設(shè)定導(dǎo)尿頻率:每4h導(dǎo)尿一次;限制入液量:每2h入液量為200ml左右;從20:00到次日6:00不飲水。患者平均每天總?cè)胍毫肯拗圃?000ml左右。如兩次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出尿液200ml以上,且殘余尿僅200ml,可改為8h導(dǎo)尿一次。自動(dòng)排尿>每2h一次或排尿后殘余尿量<100ml終止導(dǎo)尿。導(dǎo)尿前可給予經(jīng)直腸功能性電刺激或中頻等治療,刺激膀胱肌功能。1.3計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)采用SPSS13.0軟件,計(jì)量資料用(xˉ±s)(xˉ±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)定p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2殘余尿量、細(xì)菌計(jì)數(shù)、細(xì)菌計(jì)數(shù)情況見表1和表2,間歇訓(xùn)練4周后患者膀胱容量與訓(xùn)練前比較有顯著增加(p<0.05),殘余尿量較訓(xùn)練前比較有明顯減少(p<0.05),WBC計(jì)數(shù)、細(xì)菌計(jì)數(shù)超標(biāo)者均有明顯減少(p<0.05)。3職高生導(dǎo)尿治療guttm底排尿機(jī)制比較復(fù)雜,不同水平、不同程度的脊髓或馬尾神經(jīng)損傷會(huì)造成不同類型的神經(jīng)源性膀胱。對(duì)于脊髓休克期的泌尿系護(hù)理重點(diǎn)是防止尿潴留和促進(jìn)膀胱反射性收縮的出現(xiàn)。休克期的膀胱處于完全失神經(jīng)支配狀態(tài),尿動(dòng)力學(xué)顯示逼尿肌無反射,膀胱容量增大,感覺消失。為防止患者膀胱過度膨脹,可暫時(shí)留置尿管5～7d,尿管留置期間應(yīng)定時(shí)開放引流。待病人全身情況穩(wěn)定后,施行無菌性間歇導(dǎo)尿(IntermittentCaltheterization,IC)。在實(shí)行間歇導(dǎo)尿的同時(shí),進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。在脊髓休克期過后,病人出現(xiàn)反射性排尿,因不能將膀胱完全排空,還應(yīng)繼續(xù)采用間歇導(dǎo)尿,但可以減少導(dǎo)尿的次數(shù),同時(shí)要定期測(cè)量膀胱殘余尿量,當(dāng)殘余尿<100ml時(shí)可停止導(dǎo)尿,間歇導(dǎo)尿期間定期做尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查。間歇性導(dǎo)尿是由Guttmann于1974年提出。應(yīng)用IC治療患者排尿功能障礙的理論依據(jù)是:①膀胱本身具有抵抗細(xì)菌的能力,膀胱血流量的減少是膀胱易遭細(xì)菌侵犯的主要原因。②膀胱內(nèi)壓增加及過度充盈膨脹可引起膀胱的血流減少。③周期性地充盈-排空可保證黏膜有充足的血流量,減少感染,利于膀胱排尿功能的恢復(fù)與重建。④定時(shí)導(dǎo)尿可控制細(xì)菌的繁殖,使其達(dá)不到侵害膀胱壁所需的數(shù)量。因而,IC被廣泛應(yīng)用于康復(fù)臨床,并取得了較好的療效。應(yīng)用IC的指征有:(1)任何神經(jīng)病變?cè)斐傻陌螂撞荒苡行趴?但尿流動(dòng)力學(xué)檢查顯示有良好順應(yīng)性的正常膀胱容量、低膀胱儲(chǔ)尿期內(nèi)壓、無輸尿管返流發(fā)生,且在兩次導(dǎo)尿之間具有有效控尿的括約肌功能。(2)運(yùn)動(dòng)癱瘓性膀胱功能障礙。(3)骶髓、馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷造成的逼尿肌無反射性神經(jīng)性膀胱。(4)骶上神經(jīng)病變,雖有逼尿肌反射亢進(jìn),但逼尿肌的無抑制性收縮能用藥物抑制或通過某種外科手術(shù)使膀胱容量增加、膀胱貯尿期內(nèi)壓降低。在進(jìn)行IC的同時(shí),一般要求制訂嚴(yán)格的飲水計(jì)劃:病人每天飲水量應(yīng)控制在2000ml以內(nèi)。具體方案:一般早、中、晚各400ml,10∶00、16∶00、20∶00各200ml,從20∶00至次日6∶00不飲水,輸液病人應(yīng)酌情減少。一般開始時(shí)4h導(dǎo)尿1次,如2次導(dǎo)尿間歇能通過扣擊、擠壓等方法自行排尿100ml以上,且殘余尿僅300ml或更少,可改為6h導(dǎo)尿1次。如2次導(dǎo)尿間歇自動(dòng)排出200ml的尿,且殘余尿少于200ml,可改為8h導(dǎo)尿1次,如殘余尿量在100ml以下,膀胱容量在250ml以上,且以前脊髓損傷后通常采用留置導(dǎo)尿的方式來解決患者不能自主排尿或尿潴留的問題。但留置導(dǎo)尿提供了微生物直接進(jìn)入泌尿道的通道,微生物在泌尿道上皮細(xì)胞大量繁殖,產(chǎn)生炎癥和組織的損傷。而間歇性導(dǎo)尿可避免因長(zhǎng)期留置尿管而引發(fā)的尿道、會(huì)陰、膀胱并發(fā)癥;間歇性導(dǎo)尿不僅能通過周期性膀胱擴(kuò)張刺激膀胱功能的恢復(fù),還能避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管所致的心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果表明,應(yīng)用間歇導(dǎo)尿可以使患者的膀胱容量逐漸恢復(fù)正常,并減少殘余尿量,從而避免產(chǎn)生小膀胱以及使膀胱習(xí)慣于有節(jié)