金牛中心衛(wèi)生院住院診療情況分析與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。CBA由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。1.有對(duì)患者病情評(píng)估管埋制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。V2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。寸3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。V1.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制司診療萬案提供依據(jù)和支持。V：2.職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。X原因：改進(jìn)方案制定應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。CBA按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、療規(guī)范■、藥物臨1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。V2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。V3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。V

床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。乂原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管X/1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。人原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。乂原因：需進(jìn)一步完善改進(jìn)方案根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。V2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。V3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。V有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評(píng)價(jià)?！鯺 原因：沒有進(jìn)行臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。X原因：改進(jìn)方案規(guī)范使用與管理抗菌藥物。1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。V2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。V3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。V4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。V

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物史由用。J M人xr-tV/1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范E關(guān)規(guī)定。國內(nèi)，符合相V—Urn—J—2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。X/V規(guī)范使用與管理腸道1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。X原因：我科未開展外營養(yǎng)療法。（可選）2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。'3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。X原因：我科未開展■X -原因：我科未開展有職能部門監(jiān)督管理日，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。X原因：我科未開展1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。X '原因：未開展2.對(duì)腸道外營養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。X原因：未開展遵守激素類藥物與血液制A劑e1.有激系類藥物與業(yè)n液制劑的使用指南或規(guī)范，力便查詢。V2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。V的使用指南或規(guī)范。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制］也V有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。V1.對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。V2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。V由上級(jí)醫(yī)師負(fù)頁評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)仕阮診療（檢查、藥物治療治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。、于不/介入加強(qiáng)任院診療1.任院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)仃分級(jí)管理。V活動(dòng)質(zhì)2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

量管理。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。Vr —H1.診療小組的組長由副土任任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組VY（治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。V乂原因：完善改進(jìn)方案每位住院患者均有適宜的1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，岸治療、護(hù)理計(jì)劃等。定適宜的診療方案，包括檢查、V診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)并在3責(zé)評(píng)價(jià)根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高年資土治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，病歷中體現(xiàn)。Vr 與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。1.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。VV2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。V3.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%。VV規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。CBA有院內(nèi)【會(huì)診管理制度C】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。VVXVX原因：完善改進(jìn)方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組V收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護(hù)理計(jì)劃等。者均有適宜的診療計(jì)2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級(jí)職稱3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， V醫(yī)師負(fù)并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 V上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%。規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會(huì)診管1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。VXVX原因：完善改進(jìn)方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組V收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護(hù)理計(jì)劃等。者均有適宜的診療計(jì)2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級(jí)職稱3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， V醫(yī)師負(fù)并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 V上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%。規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會(huì)診管1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。VXVX原因：完善改進(jìn)方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組V收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護(hù)理計(jì)劃等。者均有適宜的診療計(jì)2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級(jí)職稱3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， V醫(yī)師負(fù)并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 V上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%。規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會(huì)診管1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。VXVX原因：完善改進(jìn)方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組V收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護(hù)理計(jì)劃等。者均有適宜的診療計(jì)2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級(jí)職稱3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， V醫(yī)師負(fù)并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 V上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%。規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會(huì)診管1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。VXVX原因：完善改進(jìn)方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組V收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護(hù)理計(jì)劃等。者均有適宜的診療計(jì)2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級(jí)職稱3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， V醫(yī)師負(fù)并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 V上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%。規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會(huì)診管1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。VXVX原因：完善改進(jìn)方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組V收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護(hù)理計(jì)劃等。者均有適宜的診療計(jì)2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級(jí)職稱3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， V醫(yī)師負(fù)并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 V上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率N95%。規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 C有院內(nèi)【C】 V會(huì)診管1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)理制度與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。VXVX原因：完善改進(jìn)方案VVVVB A診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組V收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。TOC\o"1-5"\h\z每一位1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、 V住院患治療、護(hù)理計(jì)劃等。者均有適宜的診療計(jì)2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào) V劃，由上整原因和背景。級(jí)職稱3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， V醫(yī)師負(fù)并在病歷中體現(xiàn)。責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 V上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。監(jiān)管檢查