急性心肌梗塞溶栓療法指南急性心肌梗塞溶栓療法指南一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間,目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。二、選擇對象的條件1?持續(xù)性胸痛M半小時含服硝酸甘油癥狀不緩解。2?相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV、胸導(dǎo)0.2mV。在無禁忌證時，應(yīng)給予ST抬高型心肌梗塞患者溶栓治療。當(dāng)預(yù)料到初級PCI治療不能在FMC120分鐘內(nèi)實施時，應(yīng)在在缺血癥狀發(fā)作12小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療（證據(jù)級別：1A）（2022年美國指南）存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學(xué)不穩(wěn)定,那么對STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。（Ila級證據(jù)級別：C）5?年齡W70歲。70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。ST段抬高顯著的心肌梗死患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或當(dāng)出現(xiàn)與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。（證據(jù)級別：B）三、禁忌證兩周內(nèi)有活動性出血（胃腸道潰瘍、咯血等）,做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2?高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍M21.3/13.3kPa（160/100mmHg）者。高度懷疑有夾層動脈瘤者。有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）史。有出血性視網(wǎng)膜病史。各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。（一）STEMI的患者接受溶栓治療時，阿司匹林（162C325mg負(fù)荷劑量）和氯吡格雷（年齡W歲患者負(fù)荷劑量為300mg,年齡75歲的患者為75mg劑量）的。（證據(jù)級別：A）（二）靜脈用藥種類及方法1?尿激酶（UK）:150萬IU（約2.2萬IU/kg）用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%?10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次，持續(xù)3?5天。2?鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）:150U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%?10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入3?重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）:用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時按下述方法應(yīng)用rt-PA:（1）國際習(xí)用加速給藥法:15mg靜脈推注,0.75mg/kg（不超過50mg）30分鐘內(nèi)靜脈滴注隨后0.5mg/kg（不超過35mg）60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭縒100mg。（2）近年來國內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量為50mg。rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時700?1000U,靜脈滴注48小時監(jiān)測APTT維持，在60?80秒以后皮下注射肝素7500U,每12小時一次持續(xù)3?5天。4.瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5-10ml注射用水，靜脈推注大于2min,30min后重復(fù)上述劑量。輔助抗凝治療參見下述的“抗凝治療”。五、監(jiān)測項目（一）臨床監(jiān)測項目癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,（正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖）。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。（二）用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用LeeWhite三管法正常為4~12分鐘或APTT法，正常為35?45秒。（三）發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。六、冠狀動脈再通的臨床指征（一）直接指征:冠狀動脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級，達(dá)到II、III級者表明血管再通。（二）間接指征心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降M50%。胸痛自輸入溶栓劑開始后2?3小時內(nèi)基本消失。輸入溶栓劑后2?3小時內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK16小時以內(nèi)，。肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。具備上述4項中2項或以上者考慮再通,但第2與第3項組合不能判定為再通。對發(fā)病后6?12小時溶栓者暫時應(yīng)用上述間接指征（第4條不適用）,有待以后進(jìn)一步探討。冠狀動脈造影TIMI2或3級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功，而臨床判斷溶栓失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補救性PCI。七、溶栓的輔助治療（1）抗血小板治療：阿司匹林、ADP受體拮抗劑（氯吡格雷、塞氯吡啶）、糖蛋白llb/llla抑制劑（欣維寧）。（2）抗凝治療：接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療至少48小時，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止為最佳。（證據(jù)級別：A）推薦的治療方案包括：UFH作為權(quán)重調(diào)整后的靜脈注射和輸液給藥目的是為了使48小時內(nèi)或至血運建后，活化的部分凝血活酶時間為對照的1.5C2.0倍（證據(jù)級別：C）依諾肝素應(yīng)根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥。先給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過皮下注射，直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止。（證據(jù)級別：A）磺達(dá)肝癸先給與初始靜脈注射劑量，然后如果估計的肌酐清除率大于30ml/min,在24小時內(nèi)每日由皮下注射給藥，直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運重建為止。（證據(jù)級別：B）普通肝素：應(yīng)用纖維蛋白特異性的溶栓藥物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治療的患者需要聯(lián)合靜脈普通肝素。普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U）,溶栓后給予12U/h（最大量1000U），將APTT調(diào)整至50-70秒，持續(xù)48h。應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療的高?；颊撸ù竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫動、既往栓塞史或左室血栓）也給予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用普通肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測血小板計數(shù)，避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測?？梢赃x擇那屈肝素、達(dá)肝素或依諾肝素，用藥方法見藥物說明書。Xa因子抑制劑——黃達(dá)肝癸鈉（安卓）黃達(dá)肝癸鈉是人工合成的戊糖，為間接Xa因子抑制劑。劑量：2.5mg,每天一次皮下注射，共8天。直接凝血酶抑制劑：對發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，應(yīng)當(dāng)考慮直接凝血酶抑制劑替代肝素，此類藥物有水蛭素及其衍生物如比伐盧定及合成的凝血酶抑制劑如阿加曲班。溶栓治療后轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院4.3.1溶栓治療后STEMI患者轉(zhuǎn)運至具有PCI資質(zhì)的的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影I級?發(fā)展成心源性休克或急性嚴(yán)重心衰的STEMI患者，即使心肌梗塞發(fā)生后治療延遲，如果適合，推薦將其轉(zhuǎn)運至具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影。（證據(jù)級別：B）IIa級?STEMI患者表現(xiàn)出未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的證據(jù)時，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影是合理的。（證據(jù)級別：B）?已經(jīng)接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影仍是合理的?；颊哌壿嬌先朐涸煊翱梢员M快開展，最好在24小時內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第2C3小時內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級別：B）雖然個別情況會有所不同，臨床穩(wěn)定是指低心排出量、低血壓，持續(xù)性室性心動過速，明顯的休克，高級別室性或有癥狀的室上性心動過速，自發(fā)的復(fù)發(fā)性缺血等不良事件的缺乏（不發(fā)生）八、溶栓治療的并發(fā)癥（一）出血1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥）。重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。（二）再灌注性心律失常：注意其對血液動力學(xué)影響。（三）一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)（多見于SK或rSK）等。九、梗塞相關(guān)冠狀動脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征1?再度發(fā)生胸痛，持續(xù)M半小時，含服硝酸甘油片不能緩解。2.ST段再度抬高。3?血清CK-MB酶水平再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象,可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物,劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復(fù)用,可改用其他溶栓劑。十、療效估價（一）心肌梗塞范圍1.急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián),R波未消失,提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進(jìn)展,異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴展。（二）溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率（5周內(nèi)）急性肺水腫,具明顯的臨床癥狀或X線征象。心源性休克。嚴(yán)重的心律失常:室性心動過速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯。室壁瘤。室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。（三）心功能狀態(tài)與左室重塑（remodeling）X線遠(yuǎn)達(dá)片：觀察心影大小及形態(tài)，肺瘀血及心胸比值。超聲心動圖和（