腸穿孔的護理學習主講人：主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2護理原則(Nursingprinciple)3健康宣教(Healtheducation)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)腸穿孔的定義腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導致休克和死亡。腸穿孔的分類按照發(fā)病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。腸穿孔的病因消化性潰瘍；炎癥性腸道??；腸道憩室腸道腫瘤；腸系膜缺血性疾??；絞窄性腸梗阻；嵌頓疝及醫(yī)源性；自發(fā)性；外傷性腸穿孔。絞窄性腸梗阻臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的相關表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。腹痛、腹脹。腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。全身感染中毒癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。皮膚搔癢多食檢查急性腸穿孔的腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇痛，常使患者難以忍受，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。患者采取仰臥位，兩下肢屈曲，不愿轉(zhuǎn)動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失等，X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。診斷診斷多無困難，但應注意：遠端小腸破裂時，由于內(nèi)容物化學刺激性小，癥狀體征發(fā)展較慢，有可能造成診斷延遲。脊柱或骨盆損傷本身可引起腹痛、腹脹及腸鳴音消失，若同時腸破裂，后者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助于明確診斷。鑒別診斷與表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。急性膽囊炎右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性腹膜炎等疾病鑒別。治療原發(fā)疾病的基礎治療按急性腹膜炎處理：補液、禁食、胃腸減壓，及應用抗生素治療。明確診斷腸穿孔診斷的同時，要明確腸穿孔的部位和病因。因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術治療。手術方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進行選擇。可行穿孔修補、腸部分切除或腸造口術。22護理原則(Nursingprinciple)（一）緩解疼痛禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。體位：取舒適臥位。采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。1術前護理（二）維持體液平衡觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量。靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡1術前護理（三）心理護理向患者及家屬提供相關資料，協(xié)助醫(yī)生介紹手術的安全性和良好的效果，請相關病友講解體會，增強手術治療的信心，主動配合治療。鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法，解答病人的各種疑問；鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。1術前護理（一）一般護理麻醉未清醒時，應去枕平臥位，防止嘔吐物誤吸，清醒后吸取半臥位（減小腹壁張力，減輕疼痛，其次有利于胃腸減壓管及腹腔引留）。保持引流管固定通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量過多或顏色鮮紅應立即通知醫(yī)護人員。術后初期先床上活動，勤翻身，可避免并發(fā)證的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，可早期下床活動，促進腸蠕動恢復，同時防止肺部感染的發(fā)生。2術后護理（二）預防腹腔內(nèi)殘余膿腫按醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。保持胃腸減壓通暢：妥善固定，及時更換。保持引流通暢：確保有效的負壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時通知醫(yī)生。2術后護理（三）胃腸減壓管的護理密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24h引流量。保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)。觀察胃管是否通暢，發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時及時用注射器抽出，生理鹽水10～20ml反復沖洗胃管致其通暢;留置胃管期間給予霧化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可減輕插管引起咽部不適；做好健康指導。2術后護理（四）

腹腔引流管的護理腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時也可減少毒素的吸收。術后24h注意觀察有無內(nèi)出血的征兆，一般術后引流量≤50ml，淡紅色，多為術中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時利于觀察。2術后護理（五）飲食護理腸蠕動恢復后：拔除胃管當日先少量飲水，若無嘔吐，腹脹等不適，次日可進半流飲食，約2小時100ml.術后5~6天可進全量流食，每次200ml.每天4~5次，應避免易產(chǎn)氣的食物，如牛奶，甜食。進流食3天后過渡到半流食3~7天，無不良反應可進普食。應注意用軟，爛易消化的食物，忌生冷，油炸，濃茶，酒等刺激性食物。做到少食多餐，量少而精。同時要保持大便通暢，有便秘時宜用緩瀉劑。2術后護理（六）心理護理患者由于發(fā)病突然，表現(xiàn)為劇烈腹痛、病情危重，多數(shù)患者需緊急手術治療，加之患者對住院環(huán)境的陌生，因而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護理人員要體貼關心患者，語言溫和，態(tài)度和藹。消除患者緊張害怕的心理，各項護理操作輕柔，準確到位，減輕其痛苦。為患者創(chuàng)造安靜無刺激的環(huán)境，緩解患者的焦慮。2術后護理3術后并發(fā)癥的觀察術后出血：嚴密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴密觀察腹部情況。感染：注意體溫變化。吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進食后腹脹或伴有嘔吐。吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀頃倒綜合癥：進甜食～20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生。3術后并發(fā)癥的觀察33健康宣教(Healtheducation)術后1個月內(nèi)每日進食4～5次，3～6個月恢復每日3餐。術后早期不宜進過甜飲食，餐后應平臥片刻。選擇高營養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物。應以易消化、軟爛食物為主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;1飲食指導告知病人及家屬有關腸穿孔的知識，使其能更好地配合術后長期治療和自我護理指導病人自我調(diào)節(jié)情緒，強調(diào)保持樂觀的重要性和方法勸導病人避免工作過于勞累，注意勞逸結(jié)合煙酒有損胃腸黏膜和健康，勸告病人戒煙酒與病人討論并計劃其治療性飲食指導藥物的服用時間、方式、劑量，說明藥物的不良反應，避免服用對胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質(zhì)類固醇等;講解術后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征。出現(xiàn)異常時及時就診。2出院指導皮健.上消化道穿孔手術的護理及并發(fā)癥觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志.2015(09)劉遠征.保守治療上消化道穿孔出血的臨床護理方法與效果[J].中國處方藥.2014(12)趙宗毅,譚建峰.急性結(jié)腸穿孔36例臨床分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2013,13(1):238.李獻敏.老年上消化道穿孔的護理[J].吉林醫(yī)學.2012(07)參考文獻感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時民間故事白蛇傳民間故事就是勞動人民創(chuàng)作并傳播的、具有虛構內(nèi)容的散文形式的口頭文學作品，是所有民間散文作品的通稱。有的地方叫“瞎話”“古話”“古經(jīng)”等。民間故事題材廣泛，內(nèi)容豐富，情節(jié)夸張，充滿幻想，大都表現(xiàn)了人們的美好愿望。民間故事的特點就是故事里的人有情有義，故事里的動物會說話，故事里的情節(jié)很有趣?！杜＠煽椗贰赌镣贰渡窆P馬良》等。你讀過哪些民間故事？27

漏與水有關漏你怎么記住這個字？lòu漏雨遺漏房子里有什么？看起來像“戶”，表明與房子有關。有雨，房子里漏雨了。在田字格中寫一寫“漏”。漏這個故事中有哪些主要角色呢？請你仔細觀察插圖。根據(jù)圖畫猜猜這些人物的特點。1.自讀課文。初讀課文小聲讀課文，讀準字音，讀通句子。結(jié)合上下文或借助工具書理解詞語的意思。邊讀邊思考事情的起因、經(jīng)過和結(jié)果。檢查自學情況。2.開火車指名認讀生字。婆脊賊莫顛膠旋縱pójǐzéimòdiānjiāoxuànzònɡ部首：頁脊：脊梁脊背脊柱平舌音旋______旋風______旋律xuànxuán縱＝縱的本義是解開繩索，聽任被俘（捕）者逃跑。（糸，繩索）＋（從，聽任）把“縱”換成其他字，句子的意思不變。到了樹跟前，老虎把身子一歪，賊順勢一縱，躥到樹上。跳婆脊賊莫顛膠旋縱讀一讀：讀一讀，說說這些詞語的意思。里屋莫非厲害發(fā)抖脊背松手跟前甘心驚恐安安穩(wěn)穩(wěn)蒙蒙小雨倒栽蔥hɑi再讀課文，把課文讀正確、讀通順，初步了解故事的主要內(nèi)容。小組間交流故事的前因后果并匯報。起因：老虎和賊想偷老公公和老婆婆家的小胖驢，結(jié)果聽到老婆婆說她不怕狼，不怕虎，就怕漏，于是老虎和賊被嚇得亂了手腳。經(jīng)過：老虎馱著賊，賊騎著老虎。老虎用樹蹭掉賊，賊爬上了樹。老虎和賊在樹下相遇，一齊滾下了山坡。滾下山坡后的老虎和賊以為對方是漏，都嚇得昏了過去。結(jié)果：老婆婆說的“漏”，其實是漏雨。一天晚上，一只老虎和一個賊在______的時候，聽到______，嚇得______。被雨一淋，老虎和賊清醒了，還____________，在________，又以為________，老虎和賊嚇得________。天亮了，屋頂________。接力朗讀課文，填空，復述故事主要內(nèi)容。老虎和賊分別以為“漏”是什么？漏老虎以為“漏”是比它還要可怕的動物。賊以為“漏”是比他還要厲害的人。課文中“漏”字用引號，表示特殊含義。漏喂胖驢賊狼厲抱架膠粘偏莫半包圍結(jié)構左右結(jié)構上下結(jié)構書寫指導這些字是什么結(jié)構？書寫要點：

“漏、喂、胖、賊、狼、抱、膠、偏”書寫左窄右寬,“驢、粘”左右等寬。注意“賊”右半邊部件的書寫筆順?！皡枴笨梢越M什么詞？厲（厲）色（厲）害再接再（厲）“厲、歷、勵”三個同音字辨析。歷（歷）程（歷）險（歷）史勵鼓（勵）勉（勵）（勵）志書寫要點：喂：口字旁應該放在左上格里，右邊下面不要加“丿”。驢：右邊的“戶”點要偏向豎中線?！皯簟钡摹柏笨拷Q中線。狼：左邊先寫“丿”，再寫彎鉤。偏：右邊“扁”里面是一橫兩豎。第2課時復習生字：婆脊賊莫顛膠旋縱聽寫詞語：一人在黑板上寫，其他同學在練習本上寫。莫非粘膠小胖驢厲害里屋1.學習課文第一部分（第1～2自然段）。課文精講（1）找關鍵語句。小胖驢長什么樣？黑脊背、白胸脯（2）展開想象。老虎嘴饞，一心想吃這頭小胖驢。他想——這小胖驢的肉一定很好吃，一定很美味。賊手癢，一心想偷這頭小胖驢。他想——這小胖驢一定能賣個好價錢。（3）概括這一部分的主要內(nèi)容。饞嘴手癢，眼紅胖驢。2.學習課文第二部分（第3～12自然段）。老公公、老婆婆是怎么說“漏”的？分角色朗讀相關段落。老公公說：“好像有什么聲音在響？”老婆婆說：“唉！管他狼哩，管他虎哩，我什么都不怕，就怕漏！”他們說的“漏”指什么？在課文中畫出相關的句子。滴答，滴答——他們抬頭看看屋頂——唉，說怕漏，偏就又漏雨了！老虎和賊聽到“漏”這個字時，他們是怎么想的？老虎趴在驢圈里想：“翻山越嶺我什么都見過，就是沒見過‘漏’，莫非‘漏’比我還厲害？”賊蹲在屋頂上想：“走南闖北我什么都聽說過，就是沒聽說過‘漏’，莫非‘漏’比我還厲害？”朗讀指導：

這是描寫心理活動，可以將聲音壓低一點。把“什么都”讀重一點，把“莫非”讀得慢一點。你覺得此時老虎和賊聽到“漏”有什么樣的反應？老虎嚇得渾身發(fā)抖，賊聽得腿腳發(fā)軟。賊心里害怕，腳下一滑，撲通從屋頂?shù)目吡锏聛?，正巧摔到虎背上。老虎未料到房上會有東西掉下來，心想：“壞事，‘漏’捉我來了！”撒腿就往外跑。偷聽到“漏”，做賊心虛。3.學習課文第三部分（第13～18自然段）。默讀這部分，你覺得哪些地方最有意思？說給大家聽聽。課文中是怎樣寫老虎和賊拼命逃跑的？老虎馱著賊，賊騎著老虎，跑哇，跑哇，累得老虎筋都快斷了，顛得賊骨頭架都快散了。老虎和賊為什么要這么拼命地逃跑？寫一寫老虎和賊逃跑的過程。老虎馱著賊，賊騎著老虎，跑哇，跑哇，跑過了_________，跑過了_________，跑過了___________，跑得老虎_________，顛得賊___________。老虎被雨一淋，清醒了許多，想想不甘心，還是要回去吃驢，就轉(zhuǎn)身往回走。賊被雨一淋，清醒了許多，想想不甘心，還是要回去偷驢，就下樹準備往回走。當他們互相甩掉了對方，故事是不是就此結(jié)束了？不是的，他們各自都不甘心。賊又冷又餓，正在下樹，看見走來一個黑乎乎的東西，心想：“‘漏’又來了，這下我可活不成了！”他趕忙往樹梢上爬，總嫌離地太近，緊爬慢爬，咔嚓一聲，樹枝斷了，一個倒栽蔥摔了下來，順著山坡往下滾。找出這段話中的動詞，并理解“倒栽蔥”的含義；想象一下賊那滑稽的樣子，他的頭朝哪邊？他的腳朝哪邊？他的表情是什么樣的？老虎和賊一齊滾下了山坡，渾身沾滿泥水，撞在了一塊兒。他倆對看了一眼，同時驚恐地大喊：“‘漏’哇——”，然后都嚇昏了過去。為什么老虎和賊看到對方，都嚇昏了過去？老虎和賊都以為對方是“漏”。你瞧瞧這一晚上，他們冒著雨跑啊跑，賊成什么樣了？老虎呢？想象老虎和賊的狼狽樣子。偷驢不成，反被嚇昏再讀課文，提取關鍵詞，制作示意圖。懼怕賊老虎猜測“漏”來了黑乎乎的東西滾、撞、嚇昏了4.學習課文第四部分（第19～20自然段）。老公公和老婆婆說“漏”，是怕屋頂漏雨，結(jié)果卻嚇跑了老虎和賊，這叫作“歪打正著”；老虎和賊聽到“漏”嚇得到處跑，這叫“做賊心虛”；整整一個晚上小胖驢都在驢圈里安安穩(wěn)穩(wěn)地待著，這叫“安然無恙”。小組合作朗讀課文，讀出角色內(nèi)心的感受。（注意描寫老虎和賊的動作、心理活動的句段）分角色朗讀課文，體會人物心理活動。回憶復述故事的方法：

圖表法、畫路線圖、找關鍵句子，也可利用課后習題幫助梳理。復述故事