患者跌倒事件RCA分析一、RCA前準(zhǔn)備1、小組成員：護(hù)士長(zhǎng)、張一、李二、王五、趙六……2、問題定義：2016年4月20日8:30，患者自行下床時(shí)滑落床邊，未見明顯損傷，尿管與其引流管分離。3、資料收集：（1）訪談目擊者：護(hù)士XX、護(hù)士XX、患者XX、家屬XX、清潔工XX、保安XX……（2）查閱書面資料：病歷、不良事件報(bào)告單、護(hù)理記錄單、跌倒評(píng)估記錄、安全告知書……（3）現(xiàn)場(chǎng)查看物證：跌倒警示牌、床欄、輪椅、拐杖、衛(wèi)生間…..4、基本情況：患者，女，84歲，因患AECOPD于2016年4月18日收入我科治療，神志清楚，對(duì)答切題。院外帶入頸靜脈置管和尿管，醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，病重，精神差，床上活動(dòng)無力，由5個(gè)兒女輪流陪護(hù)。2016年4月20日8:00，患者在五家屬陪護(hù)的情況下自行下床上廁所滑落床邊，。時(shí)間序列表時(shí)間事件4/208:10管床護(hù)士見患者還在睡覺，家屬示意等患者醒后再作治療。8:30護(hù)士進(jìn)病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者坐在床邊地上，家屬不在身邊，護(hù)士立即將患者扶到床上，呼叫醫(yī)生。8:35檢查患者無疼痛、皮膚損傷和活動(dòng)障礙，生命體征正常。發(fā)現(xiàn)尿管與其引流管分離。二、找出近端原因生活照顧不到位患者跌倒魚骨圖原因分析（說明：此圖和本案例沒有邏輯關(guān)系，只是舉例展示步驟?。┥钫疹櫜坏轿蛔o(hù)理人員重視不夠人巡視不到位護(hù)理人員重視不夠人巡視不到位無陪伴無陪伴與患者平時(shí)獨(dú)立長(zhǎng)期無陪伴有關(guān)與患者平時(shí)獨(dú)立長(zhǎng)期無陪伴有關(guān)安全意識(shí)差安全意識(shí)差護(hù)士護(hù)士患者本人固執(zhí)，堅(jiān)決不要陪護(hù)家庭原因患者本人固執(zhí)，堅(jiān)決不要陪護(hù)家庭原因病人病人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差對(duì)病人病情掌握不到位對(duì)病人病情掌握不到位跌倒與疾病有關(guān)-身體虛弱與疾病有關(guān)-身體虛弱督導(dǎo)檢查不到位督導(dǎo)檢查不到位預(yù)防措施落實(shí)不到位預(yù)防措施落實(shí)不到位風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)落實(shí)不到位防范設(shè)施不完善風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)落實(shí)不到位防范設(shè)施不完善安全知識(shí)欠缺安全知識(shí)欠缺宣教未落實(shí)法環(huán)制圖人：呼吸內(nèi)科XXX宣教未落實(shí)法環(huán)制圖人：呼吸內(nèi)科XXXｘｘ-04-21無防滑扶手無防滑扶手以上分析顯示，導(dǎo)致患者跌倒的主要近端原因?yàn)椋?、患者當(dāng)時(shí)沒有家屬陪護(hù)2、沒有進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、沒有加用床檔4、……5、……6、……三、確認(rèn)根本原因（以近端原因1為例，其余近端原因均要逐一用5WHY法進(jìn)行分析）WHY?護(hù)士：學(xué)習(xí)不夠、責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)：培訓(xùn)、監(jiān)督、考核不到位WHY?WHY?安全意識(shí)淡薄，執(zhí)行力差說明：到此為止就不需要再向下追問了，因?yàn)樽穯栂氯テx了解決問題的方向，得不出想要的結(jié)果。護(hù)士沒有按要求落實(shí)告知制度沒有人充分告知家屬風(fēng)險(xiǎn)WHY?WHY?對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足家屬上廁所去了WHY?家屬認(rèn)為暫時(shí)離開一會(huì)沒有問題WHY?患者當(dāng)時(shí)為什么沒有家屬陪護(hù)WHY?護(hù)士：學(xué)習(xí)不夠、責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)：培訓(xùn)、監(jiān)督、考核不到位WHY?WHY?安全意識(shí)淡薄，執(zhí)行力差說明：到此為止就不需要再向下追問了，因?yàn)樽穯栂氯テx了解決問題的方向，得不出想要的結(jié)果。護(hù)士沒有按要求落實(shí)告知制度沒有人充分告知家屬風(fēng)險(xiǎn)WHY?WHY?對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足家屬上廁所去了WHY?家屬認(rèn)為暫時(shí)離開一會(huì)沒有問題WHY?患者當(dāng)時(shí)為什么沒有家屬陪護(hù)四、設(shè)計(jì)和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃PDCA改進(jìn)記錄表計(jì)劃（Plan）