2021ESC&EAS血脂管理指南解讀2021年ESC年會發(fā)布了最新版血脂管理指南2021年8月27日，歐洲心臟病學會〔ESC〕和歐洲動脈硬化學會〔EAS〕聯(lián)合發(fā)布?血脂異常管理指南?，全文在EurHeartJ和ESC網(wǎng)站同時發(fā)布。2021Dyslipidaemias2021(Managementof)CONTENTSCVD危險分層及降脂目標01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及平安性032021年ESC血脂管理指南解讀危險評估的根本原那么以下人群屬于總體CV高危/極高危人群，對其無需采用CV風險評估模型；因為所有這些人群的危險因素都有必要進行積極治療和管理。CVD確診患者1型或2型糖尿病患者合并極高危因子的患者慢性腎病〔CKD〕患者對于所有的其他人群，推薦采用例如SCORE之類的風險評估系統(tǒng)對總體CV風險進行評估，因為有許多合并多種危險因素的人群已經(jīng)到達總體CV高危水平。CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明確的CVD危險分層：

CVD極高危患者極高危臨床或影像學確診為CVD包括：既往心肌梗死（MI）急性冠脈綜合征（ACS）冠脈血運重建（經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)冠脈旁路移植術(shù)(CABG)）和其他動脈血運重建術(shù)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）外周動脈疾?。≒AD）以及影像學檢查如冠脈造影或冠脈超聲發(fā)現(xiàn)顯著的斑塊，與臨床事件具有強相關性糖尿病合并靶器官損傷：如蛋白尿或伴有一種主要危險因子，如吸煙、高血壓、血脂異常重度慢性腎?。℅FR<30mL/min/1.73m2）SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥10%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明確的CVD危險分層：

CVD高危、中危、低?；颊吒呶我晃ｋU因子顯著升高，尤其是膽固醇>8mmol/L（>310mg/dL，如家族性高膽固醇血癥）或血壓≥180/110mmHg大多數(shù)其他糖尿病患者（部分年輕的1型DM可能屬于中低危人群）中度慢性腎病（GFR30–59mL/min/1.73m2）SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥5%但<10%中危SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥1%但<5%低危SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險<1%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]LDL-C是首要血脂干預目標CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel推薦將LDL-C作為治療的首要目標IA可將非HDL-C作為治療的次要目標IIaB不推薦將HDL-C作為治療目標IIIA不推薦將apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作為治療目標IIIB2021年ESC血脂指南

強調(diào)設定降膽固醇目標值具有重要意義設定具體的降膽固醇治療目標值有助于臨床實施個體化、標準化的評估、診療明確治療目標值可便于醫(yī)患之間的溝通通過降脂治療實現(xiàn)達標有利于提高患者治療依從性專家組針對不同CVD風險分層的人群制定了標準化、個體化的降膽固醇目標值，可以更好的滿足臨床日常治療需求CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2021ESC&EAS血脂指南推薦：

根據(jù)風險分層設定明確的LDL-C目標CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel心血管風險極高危患者，推薦

LDL-C目標為＜1.8mmol/L（70mg/dL）或至少降低50%（基線LDL-C介于70～135mg/dL）IB心血管風險高?；颊?，推薦

LDL-C目標為＜2.6mmol/L（100mg/dL）或至少降低

50%（基線LDL-C介于100～200mg/dL）IB中低危人群，考慮LDL-C目標值為＜3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC2021ESC&EAS血脂指南推薦降LDL-C目標

更為積極且更加具體危險分層2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南極高危人群推薦LDL-C目標為＜1.8mmol/L（70mg/dL）和/或降幅≥50%推薦LDL-C目標為＜1.8mmol/L（70mg/dL）對于基線LDL-C介于1.8~3.5mmol/L（70～135mg/dL），降幅至少達到50%高危人群推薦LDL-C目標為＜2.6mmol/L（100mg/dL）推薦LDL-C目標為＜2.6mmol/L（100mg/dL）對于基線LDL-C介于2.6~5.2mmol/L（100～200mg/dL），降幅至少達到50%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]降LDL-C更低些更好CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]尚未發(fā)現(xiàn)存在臨床獲益的LDL-C下限閾值，LDL-C<1.8mmol/L時繼續(xù)降脂治療仍可進一步獲益NNT：不同CVD風險分層人群減少1例心血管事件所需治療的患者例數(shù)基線LDL-C降低50%后的均值2021年ESC&EAS血脂指南對臨床常見案例

舉例說明降LDL-C治療目標CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]患者治療目標分析A極高危，LDL-C>1.8mmol/L(>70mg/dL)，已接受他汀治療：目標為LDL-C

<1.8mmol/L(70mg/dL)B高危，LDL-C>2.6mmol/L(>100mg/dL)，已接受他汀治療：目標為LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)C極高危，LDL-C1.8–3.5mmol/L(70–135mg/dL)，未采用藥物治療：目標為LDL-C降幅至少達到50%D高危，LDL-C2.6–5.2mmol/L(100–200mg/dL)，未采用藥物治療：目標為LDL-C降幅至少達到50%E極高危，LDL-C>3.5mmol/L(135mg/dL)，未采用藥物治療：目標為LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)F高危，LDL-C>5.2mmol/L(200mg/dL)，未采用藥物治療：目標為LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)CONTENTSCVD危險分層及降脂目標01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及平安性032021年ESC血脂管理指南解讀他汀降脂治療的重要意義CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]大規(guī)模研究顯示：他汀用于一級和二級預防，在所有患者人群中均可大幅降低CVD病殘率和死亡率1他汀可有效延緩冠脈粥樣硬化進展，甚至促使其發(fā)生逆轉(zhuǎn)2薈萃分析顯示：

冠心病事件風險隨LDL-C水平下降而顯著降低RaymondC,etal.

CleveClinJMed.2021Jan;81(1):11-9.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL--Atv80TNT--Atv80PROVE--IT--Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD風險降低成線性量化關系

二級預防

一級預防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件發(fā)生率

(%)2021CTT薈萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可顯著降低各主要心血管事件的年發(fā)生率FulcherJ,etal.Lancet.2021Apr11;385(9976):1397-405.主要冠脈事件冠脈血運重建卒中24%24%15%2021CTT薈萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可顯著降低心血管死亡率FulcherJ,etal.Lancet.2021Apr11;385(9976):1397-405.心血管死亡率12%全因死亡率9%降低LDL-C可延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展動脈粥樣病變體積百分比*的變化（％）進展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID瑞舒伐他汀A-Plus安慰劑STRADIVARIUS安慰劑CAMELOT安慰劑REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)逆轉(zhuǎn)50-1.5-2.040SATURN瑞舒伐他汀SATURN阿托伐他汀

RishiPuri,etal.EuropeanHeartJournal.2021;34:1818-1825.他汀是降脂治療首選藥物

非他汀類藥物可考慮作為二線治療藥物CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel推薦最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀治療，力求達標（I，A）IA對于他汀不耐受患者，可考慮使用依折麥布或膽酸螯合劑或兩者聯(lián)用IIaC若治療未達標，可考慮他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑IIaB若治療未達標，可考慮他汀聯(lián)合膽酸螯合劑IIbC對于極高?；颊撸?jīng)最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療后

仍維持LDL-C高水平或發(fā)生他汀不耐受，可考慮使用PCSK9抑制劑IIbC最新降脂研究提示：

不同的方式同等降低LDL-C獲益具有一致性1.WatersDD,HsuePY.CircRes.2021May8;116(10):1643-5.2.CannonCP,etal.NEnglJMed.2021Jun18;372(25):2387-97.事件的下降(%)LDL-C的下降(mmol/L)他汀PCSK9抑制劑IMPROVE-IT依折麥布2021ESC/EAS血脂指南明確：他汀的心血管獲益基于降低LDL-C的程度與他汀種類無關根據(jù)薈萃分析的現(xiàn)有證據(jù)：他汀臨床獲益依賴于LDL-C降幅，心血管臨床獲益與他汀種類無關特定患者采用何種他汀治療，應取決于他汀的LDL-C降幅是否能夠滿足患者相應的治療目標CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2021ESC&EAS血脂指南推薦：

不同劑量、不同類型他汀藥物的降LDL-C療效CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]瑞舒伐他汀所有劑量可降低LDL-C達40%以上瑞舒伐他汀20mg可降低LDL-C達50%以上瑞舒伐他汀美國FDA網(wǎng)站公布數(shù)據(jù)明確了

瑞舒伐他汀具有更強效的降LDL-C效果LDL-C降幅%瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg40mg80mg---------------55%20mg80mg--------------------63%40mg2021年中國膽固醇教育方案血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2021;42(8):633-7瑞舒伐他汀10mg療效≈阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀20mg療效≈阿托伐他汀80mgCONTENTSCVD危險分層及降脂目標01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及平安性032021年ESC血脂管理指南解讀他汀的平安性概述他汀類藥物的總體耐受性良好；用藥時應注意以下不良事件：肌肉病癥肝功能受損糖尿病腎功能受損藥物相互作用CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]他汀肌肉平安性：強效他汀≠不平安他汀類藥物降低LDL-C的程度與CK升高〔>10倍上限〕發(fā)生率沒有正比關系注：瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊發(fā)現(xiàn)CK>正常上限10倍的患者比例*(%)*CK上升達10倍正常上限并有肌肉癥狀出現(xiàn)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20,40mg)一項回憶性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異?；颊叩钠桨残?，評估瑞舒伐他汀的獲益-風險比特性。BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.他汀肝臟平安性：強效他汀≠不平安*連續(xù)檢測2次升高>正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)發(fā)現(xiàn)ALT>正常上限3倍的患者比例

*(%)氟伐他汀(20,40,80mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20,40mg)他汀