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文檔簡介

新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請書申請人信息姓名：[申請人姓名]性別：[申請人性別]出生日期：[申請人出生日期]身份證號(hào)碼：[申請人身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[申請人聯(lián)系電話]家庭住址：[申請人家庭住址]家庭成員信息配偶姓名：[配偶姓名]子女人數(shù)：[子女人數(shù)]其他家庭成員姓名及關(guān)系：[其他家庭成員姓名及關(guān)系]健康狀況患有傳染病史：[是/否]患有重大疾病史：[是/否]是否有殘疾：[是/否]參保信息是否已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：[是/否]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保地：[社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保地]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)間：[社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)間]申請?jiān)蚺c說明[在這里詳細(xì)說明您申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因和需求?？梢园ㄒ韵聝?nèi)容：]家庭經(jīng)濟(jì)狀況：請說明家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，包括收入來源和金額。醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)：請說明家庭在醫(yī)療費(fèi)用方面所承當(dāng)?shù)膲毫屠щy。預(yù)期效益：請說明如果獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，對您和家庭的醫(yī)療條件和生活狀況將產(chǎn)生的預(yù)期效益。申請人聲明我，[申請人姓名]，鄭重聲明以上填寫的信息真實(shí)有效，如有虛假，愿意承當(dāng)一切法律責(zé)任。我同意提供申請所需的相關(guān)證明材料，并愿意接受相關(guān)部門的核實(shí)工作。申請人簽名：______________

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