PEP心理教育量表--評估報告兒童姓名： 出生日期： 實(shí)際年齡： 發(fā)展年齡： 范圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價功能發(fā)展模仿16J優(yōu)勢：知覺13J小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15劣勢：認(rèn)知理解26J認(rèn)知表達(dá)27評分合計131行為表現(xiàn)R情感關(guān)系12評分：AMSM游戲及興趣8評分：AMSS感覺反應(yīng)12評分：AMSJL語言異常11評分：AMS教育訓(xùn)練綱要：受試者合作程度： 評估員： 評估日期：

PEP心理教育量表--評估總結(jié)兒童姓名： 評估日期： 評估員： 范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達(dá)到的能力（F分）功能發(fā)展模仿1知覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知理解CP認(rèn)知表達(dá)CV行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M游戲及興趣S感覺反應(yīng)L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望：

PEP心理教育量表一測試項目測試員 發(fā)展評分： 第一頁姓名：項目RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性別:ME年齡：SF偏用：利眼利手利足合計AMS合計:PEF行為表現(xiàn) 能力發(fā)展關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L唄目編號模仿i知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV瓶泡泡1234塊摸觸個三□L筒W化萬乍6無左7鈴按手次二第次第次兩按8899給P=21O11213141鼻抹33忖(曲効水諭飲制食物喂51嘴鼻3)耳/_k位艮61嘴鼻⑶耳位艮71例圖RMSLIPFMMGEHcpCVA川小得PM川小分得ES川小分得F

材料及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L唄目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EHCPCV18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲 （若13=F,給F）18幾何形狀拼版19?指出拼板位置（3）:圓形方形三角形1920.完成拼板（3）:圓形__正方形__三角形_2021.說出形狀名稱3）:圓形正方形—三角形2122.挑選形狀（3）:圓形正方形三角形22四件式拼板23.拼出圖形（4）:小雞雨傘蝴蝶梨子2324.跨越中線，取拼塊（＞1）24大小拼板：手模型25.指示出拼塊的正確位置 （3）:大中小2526.完成拼板（3）: 大—中小2627.說出物件大?。?）:第1次:大小27第2次:大 小28.挑選大小物件（4）第1次：大 小28第2次：大 小［相連拼圖：貓］29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（4）*自行/示范,29完成塊數(shù)： （若23=F，給F）30.緊扣拼塊（4）:緊扣塊（若23=F，給F）30［6塊拼圖：牛］31、完成拼圖（6） *自行嚅示范31（若23=F，給F）完成塊數(shù)：［顏色碟及積木］32.在碟上將顏色積木配對（5）32紅黃藍(lán)白綠不明白指示？示范？33.說出顏色名稱（5）33紅黃：藍(lán)：白：綠：（積木）34、挑選顏色（5）34紅黃藍(lán)白—綠（紙碟）［響板］35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng)：*無反應(yīng)/怪異反應(yīng)圖例:RM:SLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF

關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L壩目編號模仿I知覺P細(xì)動作FF粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語認(rèn)知CC33手拍&338給F=32借、9339F給E或F=73苗、40仿、1444鼻摸+手舉鼻摸手單舉3/(\42次3第一次2第一次^1第1z(\球接、43-次3第一次2第一次^1第1z(\球拋、44次第一次2第一次^1第1z(\球踢、5445腳用慣他46F給F=7若z(\幻4z(\球持、7447P給若z(\幻4z(\球推他48級梯F給F=、49子椅童兒子椅上坐、O550車輪四、1515^1具玩的愛喜給=8^1嬰552\7P給^1偌尋找、3553子備54>54、5555癢搔56>56SWA/Z/IX例圖RMSLIPFFMGEHcpCCAM川小分得ES川小分得F

關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L壩目編號模仿I知覺P細(xì)動作FF粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語認(rèn)知CC子哨、7555&558勢559>:其走拿一下坐60品飲曰匈杯用、O6喜及儺、1616[<應(yīng)反異6成完166366>64粒一成完拿665P矚33P6偌粒成完3)6667手另到、父手68己自別識案答童L69案答童L是你70.70簿寫書77手用潰72F給F=^17若z(\1z(\線直垂寫73\7F給F=^17偌⑶1z(\形圓書傷74^7給F73=偌⑶1z(\形方正寫仿75.75給巳-73偌(!/形三寫76^7給巳-73偌⑶力給F=XI778P給巳或-若z(\形圓書描線沿79形菱-形角三三RMSLIPFFMGEHcpCCA川小得PM川小分得ES川小分得F

項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L壩目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EHCPCV［字卡］80?生字配對（9）人口上山刀天火手田8081.說出生字（9）人口上山刀天火手田8182.辨別生字（9）人口上山刀天 火手田82［書寫簿］83.抄寫字母（7） （若73=F，給F）8384.繪畫1個完整的人形 （若73=F，給F）8485.寫出名字 （若83-F,給F）85［紙及剪刀］86.用剪刀剪紙86［5件物件及布袋］87.辨別及交出物件（4）鉛筆—球—積木』筆硬幣8788.觸覺辨物（4）（無視覺提示）鉛筆球積木蠟筆硬幣88［絨板及絨塊］89.用絨塊拼出男孩頭發(fā)臉—雙眼鼻—口身腳89［自由活動］90.單獨(dú)玩耍 *無興趣/怪異行為9091.引發(fā)社會溝通 *被動/完全無反應(yīng)9192.對測試貝的聲音的反應(yīng) *無反應(yīng)/遲緩92［小積木及盒子］93.疊積木（8）第1次：塊第2次：塊第3次：塊9394.將積木放講盒中（1） 放入 塊9495.數(shù)出2塊及7塊積木（1） 2塊7塊—9596.交出2塊及6塊積木 2塊6塊一9697.執(zhí)行2部分的指令把1塊積木放在杯子里，然后把杯子放在地上97圖例RM:s[LIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF

項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L唄目編號模仿I知覺P細(xì)動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EHCPCV［積木、籌碼及透明罐］98.2種物件分類（6）（若94=F給F）完成積木 塊完成籌碼 塊9899?將積木投入罐內(nèi)（1）（若98=P或E,給P）投入塊99［數(shù)字背誦］100.重復(fù)數(shù)字2及3個數(shù)字7-9 5-3 2-4-1 5-7-9100101.重復(fù)數(shù)字2及3個數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字：4及5個數(shù)字（若10（或10佯給F）5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1102103.重復(fù)數(shù)字：4及5個數(shù)字（若100或101=F給F）103［唱數(shù)］104.唱數(shù) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10104［數(shù)字卡］105.認(rèn)識數(shù)字（10） 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105［心算加減數(shù)］106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=F,給F）你有1個球,我再給你2個球，你一共有幾個球呀？（3）_你有2元，我再給你多4元，你一共有多少錢呀?（6）你有5粒糖,你吃了2粒，你還剩幾粒糖呀?（3）—106107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=￡給F）小明有5個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀?（3）_大文有2元，媽媽再給他4元，他一共有多少錢呀？（6）-小珍有3只積木，爸爸再給他1只,他一共有多少只積木？（4）.107［3只杯子及糖果］108.杯下尋物（2）（若53=F或E,給F）第1次」2次第3次—108109.利用前二指鉗法109［物件功用圈卡］110.假裝使用物件（5）哨子一球鑰匙—雨傘110圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF

夫系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L壩目編號模仿I知覺P細(xì)動作FF粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語認(rèn)知CC鈴搖手1V211搖手子匙一鈴手-板響⑶311卡色狀[>^7給E或=F33=類分411張成宀映完行*⑸511-筆鉛一子梳一刀剪一子匙一刷牙一子杯一子鞋⑸611-筆鉛一子梳一刀剪一子匙一刷牙一子杯一子鞋⑶在7.117-筆鉛一子梳一刀剪一子匙一刷牙一子杯一子鞋8筆鉛-子梳一刀剪-子匙-子杯制9201書圖認(rèn)121121221]、音聲復(fù)-r二⑶321p?練241給F,=24若z/(\⑵句短復(fù)-r二5.2521)*掃(看BB1給巳或F=52^1⑵621高和娃娃具玩要明\r3\)給巳或F=62^1偌⑵271只我然雖3手洗會我前之飯吃2書本一例圖RMSLIPFFMGEHcpCCA川小分得PM川小分得ES川小分得F

關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項目編號模仿I知覺P細(xì)動作FF粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語認(rèn)知CC杯、哪-.ffi墻4摸下摸對撚來訂瞼敲4)33磁;一_5應(yīng)狗下反小坐的餵后令扌然指2一」亠一一口導(dǎo)語子于曲盒治.X拍誑8白枚2寸引11于821仿\7給=^14偌921給1應(yīng)反的音聲的己仿模人他對30.^1331令旨扌>:其-手3下放一應(yīng)我劇給一⑻來n一3下1坐131用運(yùn)、a語的童兒⑶觸231個3用語運(yùn)的33L兒1|>331⑵考艮字：的語數(shù)詞多的用用運(yùn)使34.L兒1|>331麥(1z(\詞訊名詞代的用用運(yùn)使35.L兒1|>531屋-貓一狗狗引球631\7F給E或F=63^1偌1331\7F給E或F=^1偌831>??？F、求，力勺-二同刖或圖/J小F力過-2-瓶么若跆zkX43/V/.(xz(\a理動動么賣什931\7F給上E子或桌F放一一呼4—4-^偌)球^拿401^1籃MJ完^1441\7P給若z(\421例圖RMSLIPFFMGEHcpCCA川小分得PM川小分得ES川小分得F

關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^一一口異常L壩目編號模仿I知覺P細(xì)動作FF粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語認(rèn)知CC掐察觀為行為行異怪//趣興無*為行