的診治與護理鄭大一附院呼吸ICU周紀妹ARDS1

李**，女，26歲，2015年06月24日入院1

反復(fù)發(fā)熱10天，胸悶、氣促進行性加重4天10天前：發(fā)熱，咳嗽、咳痰，為白色黏痰4天前開始出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難3天前氣管插管及機械通氣支持病例摘要病例摘要1

氣管插管呼吸機輔助通氣，氣管插管中可見少量淡紅色泡沫痰，呼吸機為壓控模式(PEEP

8cmH2O,PS

15cm

H2O

,FIO2

100%,RR

15次/分)，氧分壓64mmHg。氧和指數(shù)64。體溫38.2度，血氧飽和度93%，心率83次/分，脈搏81次/分，血壓112/76mmHg。1

全身發(fā)紺明顯，頭部、頸部及胸部、肩部、雙上肢皮下觸之有捻發(fā)音及握雪感。雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕性啰音，以雙下肺為主。床旁胸片(21/6)(24/6)入院診斷1

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)1重癥肺炎1縱膈氣腫皮下氣腫1

1967

年Ashbaugh提出發(fā)生于成人的急性呼吸窘迫綜合征(acute

respiratory

distress

syndrome

in

adult)1

1971

年P(guān)etty正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”(

adult

respiratory

distress

syndrome

)1

1985

年病理生理研究1

1994

年美歐ARDS

共識會議①ALI

概念；②ARDS概念1

2012年NHBLI

的ARDSnet多中心系列研究(ARDSNET

/ALVEOLI

/LateRescue

/

FACTT)回

顧ARDS概念由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性、進行性低氧性呼吸功能不全或衰竭臨床表現(xiàn)潛伏期相對穩(wěn)定期呼吸衰竭期終末期1

以原發(fā)病為主，可出現(xiàn)呼吸輕微增快;1

X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。1.潛伏期1

在損傷后6—48

h。逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率加快.因過度通氣，PaCO2降低。X線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤影。2．相對穩(wěn)定期1

在損傷后24—48

h。呼吸困難和紫紺進行性加重。胸部聽診可聞及濕羅音、X線胸片可發(fā)現(xiàn)兩肺散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變。3．呼吸衰竭期1

極度呼吸困難和嚴重紫紺，X線胸片示融合成大片狀浸潤陰影。4．終末期

有引起ARDS的原發(fā)疾病(如創(chuàng)傷、休克、肺內(nèi)或肺外嚴重感染、誤吸、栓塞、大量輸人庫存血、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺挫傷和急性重癥胰腺炎等)，并呈急

性起病。呼吸窘迫

安靜平臥時呼吸頻率＞30次／min。低氧血癥PaO2＜60

mmHg，鼻導(dǎo)管給氧不能使PaO2 糾正至80mmHg以上，氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)＜250。胸部X線顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，片狀陰影等 肺間質(zhì)或肺泡性病變。肺動脈楔壓(PAWP)＜18

mmHg或臨床排除左心衰。國內(nèi)診斷標準病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變ARDS的病理生理學(xué)變化1

肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足

(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管1

肺順應(yīng)性明顯降低1

通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理學(xué)變化ARDS

-肺泡塌陷廣泛存在L

uCT

scan1

70-80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)1

分布：下垂部位(dependent

field)提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明ng肺容積減少—Small

lung

Baby病理改變正常肺ARDS

肺肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙HEARTSP1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)”“baby

lung"ARDS----Gattinoni分區(qū)2.可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3.實變區(qū)6月27日壓控模式(FIO2

100

PEEP

20cmH2O

RR

30次/min

PC

above

PEEP

10cmH2O)情況下，患者SPO2波動于70%左右，HR110-140

次/min,BP

110-130/60-70mmHgABG：

PH

7.396

PaO2

38.1mmHg

PaCO239.4Lac

1.5mmol/l6月27日轉(zhuǎn)入后立即與體外循環(huán)學(xué)組聯(lián)系，與家屬溝通后予患者行VV-ECMO治療。ECMO模式：VV-ECMO頸內(nèi)靜脈管徑：22F股靜脈管徑：22F穿刺后接ECMO機，轉(zhuǎn)速2200ml/min,流量3.67L/min氧流量

4L/min氧濃度

100%水溫

36.7°C4月15日6月27-7月3日逐漸下調(diào)呼吸機支持力度ARDS的2種類型1

非肺源性ARDS

(間

1

肺源性ARDS

(直接)接)30非肺源性ARDS(間接)多發(fā)傷輸液相關(guān)性ALI急性胰腺炎Sepsis冠脈搭橋術(shù)后肺源性ARDS(直接)肺炎:病毒或細菌吸入有害制劑吸入胃內(nèi)容物單純的肺損傷脂肪栓塞鑒別ARDS的2種類型?31病例介紹1

賀翠樂，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后ARDS。1

剖腹產(chǎn)術(shù)后6天，咳嗽、呼吸困難、意識不清4天。1

在外院意識不清后，給予經(jīng)口氣管插管、呼吸機輔助呼吸后意識好轉(zhuǎn)?？人詴r腹部傷口裂開，急診收入ICU。1

HR：150次/分

R：45次/分

SPO2:85%

血氣分析：

PH值7.346

PCO2:27mmHg

PO2:44.2mmHg

如圖1

嚴密觀察病情變化，記錄24h出入水量1

呼吸機應(yīng)用1

煩躁低氧時，咪達唑侖、地西泮鎮(zhèn)靜1

留置深靜脈管，監(jiān)測CVP。1抗感染，保肝、強心利尿，營養(yǎng)支持后，腹部傷口二次縫合。治療措施轉(zhuǎn)歸1

第13

天，心率下降至95

次/

分，

R:32

次/

分，血壓

穩(wěn)定，

SPO2:98%

，F(xiàn)iO2

：60%

，Peep降至1

0

cmH2

o1

第14天，腹部傷口愈合良好。1第1

6

天，生命體征繼續(xù)好轉(zhuǎn)，加強抗感染治療后，無發(fā)熱，患者平靜。

Peep

：8cmH2o

，

FiO2

：

45%，

SPO2:98%1

第19

天，給予停機、吸氧24h后血氣：

PH

：7.538

，PCO2

：2

6

.

1

mmHg

，Po2

:

1

8

8

.

6

mmHg,

R:

2

0

次/

分，拔除氣管插管。1

第18

天，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)R:22

次/分，血氣：PH：7.48

，PCO2

：26.8mmHg

，Po2:188.3mmHgPeep

：5cmH2O

，F(xiàn)io2

：40%。病情穩(wěn)定。1

第20

天，夾閉胸腔引流24h，病情平穩(wěn)，給予拔除。1

穩(wěn)定2天后轉(zhuǎn)出ICU。肺泡Ⅱ型細胞損傷、表面活性物質(zhì)缺失肺毛細血管內(nèi)皮損傷血管壁通透性增加廣泛肺損傷、微循環(huán)障礙病理肺泡群萎陷肺泡水腫肺間質(zhì)水腫肺泡水腫低氧血癥呼吸窘迫氧彌散障礙肺內(nèi)分流增加肺順應(yīng)性減低目前尚無治療ALI/ARDS的特異方法，只能是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)進行針對性或支持治療。ARDS的治療一、原發(fā)病的治療二、機械通氣三、液體管理四、營養(yǎng)和代謝支持五、臥位管理ARDS的治療1、無創(chuàng)通氣2、有創(chuàng)通氣人工氣道的建立經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開ARDS患者應(yīng)積極進行機械通氣治療二、機械通氣通氣目標保證基本組織氧合和通氣減少肺損傷肺保護性通氣策略高呼氣末正壓(PEEP)策略小潮氣量策略機械通氣的目標和策略1

P

EP和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDS的機械通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應(yīng)相互兼顧。潮氣量設(shè)為4~7ml/kg，使平臺壓不超過30~35cmH2OPEEP：8~12cmH2O通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)1肺開放是指在限定時間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而達到改善氧合，減輕肺損傷的目的肺開放的基本原理1Open

the

Lung通過開放肺手法(recruitment

maneuver)開放陷閉的肺泡1Keep

the

Lung

Open設(shè)臵適當?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)肺開放的基本原理使萎陷的肺泡復(fù)張使肺泡內(nèi)壓增加促進肺泡表面活性物質(zhì)生成減少肺損傷肺泡過度擴張致VILI的發(fā)生過高PEEP可能使心輸出量下降PEEP的生理意義保證灌注，限制液體，改善氧合。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合三、

液體管理1

腸內(nèi)營養(yǎng)：速度濃度溫度靜脈高營養(yǎng)四、營養(yǎng)和代謝支持1

不同體位對呼吸生理的影響1

正常肺，仰臥位時，在背側(cè)區(qū)，肺泡大小大約是腹側(cè)區(qū)肺泡大小的1/3；1

當轉(zhuǎn)換至俯臥位時，背側(cè)區(qū)充氣增加而腹側(cè)區(qū)減少，1

表明俯臥位時比仰臥位時區(qū)帶性肺充氣更加均勻。五、臥位的管理1

通氣血流改善，V/Q匹配1

背側(cè)肺泡的復(fù)張是從而使患者氧合改善。1

氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流1

心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少五、臥位的管理降低外壓1

俯臥位通氣的實施臨床實施1

常用肺復(fù)張手法1

血流動力學(xué)極不穩(wěn)定1

需使用大劑量升壓藥物維持，或心臟功能極差患者1

顱內(nèi)高壓1

脊柱損傷或嚴重胸外傷血液動力學(xué)障礙肺大皰氣胸顱內(nèi)壓增高禁忌癥俯臥位通氣高PEEP11111

近期腹部手術(shù)或腹壓明顯增高者1

妊娠常見護理問題一、低效型呼吸型態(tài)二、氣體交換受損三、心輸出量減少四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷五、有皮膚完整性受損的危險六、有口腔粘膜改變的危險七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂八、焦慮1[相關(guān)因素]1

1、肺泡Ⅱ型細胞損傷。1

2

、疲乏或無力。1

[主要表現(xiàn)]1

1、呼吸困難。1

2、動脈血氣分析值異常。一、低效型呼吸型態(tài)1

[護理措施]、嚴密監(jiān)測病人生命體征。、遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入或使用呼氣末正壓呼吸(PEEP)，并根據(jù)動脈血氣分析值變化調(diào)節(jié)

氧濃度。、給病人提供有利于呼吸的體位。、監(jiān)測動脈血氣分析值的變化。、預(yù)測病人是否需要氣管插管或用呼吸機輔助呼吸并做好搶救準備。一、低效型呼吸型態(tài)1[相關(guān)因素]1與肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性增加有關(guān)。1

[主要表現(xiàn)]1

1

、病人意識狀態(tài)改變。2

、病人動脈血氣分析植異常。二、氣體交換受損1

[護理措施]1

1

、協(xié)助翻身、拍背，每2h1

次，以促進分泌物的排泄。11

2、必要時吸痰。11

3

、根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑二、氣體交換受損1[相關(guān)因素]1

正壓通氣使上下腔靜脈血的回心血量減少1

[主要表現(xiàn)]1

1、血壓下降、脈搏細速。1

2、尿量減少。1

3

、肢端皮膚冷、蒼白或紫紺。三、心輸出量減少1[護理措施]1

1

、使用PEEP時應(yīng)有足夠的有效循環(huán)血量。12

、PEEP壓力應(yīng)從低水平3

-

5

cmH2

O開始，逐漸增加，以5

-

1

5

cmH2

O為宜。

(如圖)1

3

、密切觀察尿量的變化。4

、嚴密監(jiān)測生命體征的變化。1

5

、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察用藥效果與副作用。1

6

、準備好搶救用物和藥品。三、心輸出量減少1[相關(guān)因素]1

1、正壓通氣。1

2、肺的順應(yīng)性降低。1

[主要表現(xiàn)]1

1、皮下氣腫。1

2、胸廓對稱、氣管移位。1

3、胸片顯示有氣胸。四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷1[護理措施]1

1

、在使用PEEP時應(yīng)嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)氣壓傷體征立即報告醫(yī)生并協(xié)助處治。12

、PEEP壓力應(yīng)從低水平3-5

cmH2

O開始，逐漸增加，以5-15cmH2O為宜。1

3

、必要時行胸腔閉式引流術(shù)。1

4

、病情平穩(wěn)，逐漸降低PEEP值。四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷1

[相關(guān)因素]1

長期臥床，不能活動。

營養(yǎng)狀況差。1

[主要表現(xiàn)]1

病人軀體受壓部位、骨隆突處皮膚易出現(xiàn)紅腫、破潰五、有皮膚完整性受損危險1

[護理措施]1

1

、制定翻身記錄單，協(xié)助病人翻身，每2

h1次，并記錄。12

、保持床單干燥、平整、清潔。必要時應(yīng)用氣墊床。1

3

、使用便盆時防止擦傷。1

4

、加強營養(yǎng)。1

5

、做好生活護理，保持皮膚清潔干燥。五、有皮膚完整性受損危險1

[相關(guān)因素]1

1

、禁食。1

2、機體抵抗力降低。1

[主要表現(xiàn)]1

病人口腔粘膜發(fā)生潰瘍、感染六、有口腔粘膜改變危險1

[護理措施]1

1

、檢查病人口腔粘膜的情況。12

、向病人及家屬講解引起口腔粘膜改變的危險因素。1

3

、做好口腔護理。1

4

、提供溫度適宜的食物。根據(jù)病情選擇合適的漱口液。15

、禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，以維持足夠的能量供應(yīng)，增加機體抵抗力。16

、對應(yīng)用抗生素時間較