強(qiáng)直性脊柱炎

(Spondyloarthritis,SpA)

鐘淑萍血液風(fēng)濕科

第1頁(yè)脊柱關(guān)節(jié)炎范圍強(qiáng)直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病性關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類(lèi)未定脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）第2頁(yè)脊柱關(guān)節(jié)炎共同特性外周關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外體現(xiàn)（銀屑病樣皮疹或指甲病變、眼炎、尿道炎、前列腺炎等）有家族聚集發(fā)病傾向(HLA-B27)X線(xiàn)證明骶髂關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎血清RF陰性

第3頁(yè)脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制HLAB27≠SpA感染?SpA第4頁(yè)脊柱關(guān)節(jié)炎體現(xiàn)眼皮膚腸道泌尿生殖肺臟心臟關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎第5頁(yè)附著點(diǎn)炎第6頁(yè)第7頁(yè)脊柱關(guān)節(jié)炎體格檢查第8頁(yè)AS骨盆X線(xiàn)影像學(xué)第9頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)炎X線(xiàn)分級(jí)0級(jí)，正常（normal）1級(jí)，可疑（suspicious）2級(jí)，輕度（minimal）3級(jí)，中度（moderate）4級(jí)，強(qiáng)直（ankylosis）第10頁(yè)AS骨盆CT影像學(xué)第11頁(yè)AS脊柱X線(xiàn)正側(cè)位影像學(xué)第12頁(yè)影像學(xué)第13頁(yè)MRI-活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎

骨髓水腫（BMO）RudwaleitM,etc.Definingactivesacroiliitisonmagneticresonanceimaging(MRI)forclassificationofaxialspondyloarthritis:aconsensualapproachbytheASAS/OMERACTMRIgroup.AnnRheumDis.2023Oct;68(10):1520-7T1低信號(hào)STIR高信號(hào)STIR軟骨下和關(guān)節(jié)旁STIR骨炎第14頁(yè)STIRSTIR中骨髓水腫為高信號(hào)；constrast-enhancedT1-weightedfat-saturated中骨炎為高信號(hào)信號(hào)強(qiáng)度反應(yīng)了炎癥強(qiáng)度信號(hào)強(qiáng)度與血管或腦脊液相同骨髓水腫常在關(guān)節(jié)旁出現(xiàn)骨髓水腫可伴隨與構(gòu)造變化SieperJ,etal.TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety(ASAS)handbook:aguidetoassessspondyloarthritis.AnnRheumDis.2023;68(SupplII):ii1-ii44.第15頁(yè)第16頁(yè)SpA病程演變放射學(xué)前階段（中軸型uSpA）放射學(xué)階段（AS）背痛（MRI：可提醒骶髂關(guān)節(jié)炎）背痛放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶鈣化時(shí)間（Years）1984改良紐約分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第17頁(yè)2023年更新ASAS指南SpA分類(lèi)以中軸型為主的SpA強(qiáng)直性脊柱炎放射學(xué)陰性中軸SpA（nr-axSpA）以外周型為主的SpA反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎未分化SpA第18頁(yè)中軸型SpA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)歷史演變vanderLindenetal.ArthritisRheum.1984;27(4):361-8.

2.Amoretal.RevRhumMalOsteoartic.1990;57(2):85-9.

3.Dougadosetal.ArthritisRheum.1991;34(10):1218-27.

4.RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2023;68(6):777-83.AS改良紐約標(biāo)準(zhǔn)11984必須：骶髂關(guān)節(jié)炎(X線(xiàn))加上下列任1項(xiàng)：炎癥性下背痛/晨僵>3個(gè)月腰椎活動(dòng)受限胸?cái)U(kuò)受限SpAAmor分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)21990在癥狀、X線(xiàn)、遺傳學(xué)背景、對(duì)NSAIDs反應(yīng)這4個(gè)方面12分項(xiàng)共23分中取得≥6分ESSG標(biāo)準(zhǔn)31991必須：炎癥性背痛或滑膜炎加上下列任1項(xiàng)：起止點(diǎn)炎家族史銀屑病、CD或UC前驅(qū)感染臀痛骶髂關(guān)節(jié)炎(X線(xiàn))中軸型SpAASAS標(biāo)準(zhǔn)42023結(jié)合Amor和ESSG標(biāo)準(zhǔn)均覆蓋SpA整個(gè)疾病譜均包括骶髂關(guān)節(jié)炎(X線(xiàn))，但并非必須第19頁(yè)AS-修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)，1984年臨床標(biāo)準(zhǔn)下腰痛最少連續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息后不減輕腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限擴(kuò)胸度范圍不大于同年紀(jì)和性別正常值放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2-4級(jí)肯定強(qiáng)直性脊柱炎：滿(mǎn)足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)加上臨床標(biāo)準(zhǔn)1-3中任何1條vanderLindenS,etal.Evaluationofdiagnosticcriteriaforankylosingspondylitis.AproposalformodificationoftheNewYorkcriteria.ArthritisRheum1984;27:361–8.第20頁(yè)SpA-ASAS中軸分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎+≧1個(gè)臨床表現(xiàn)HLA-B27+≧2個(gè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎跟腱炎葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/結(jié)腸炎NSAIDS治療有效脊柱關(guān)節(jié)病家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高≧3個(gè)月背痛（有/無(wú)外周關(guān)節(jié)體現(xiàn)）年紀(jì)<45歲RudwaleitM,etal.ThedevelopmentofASASclassificationcriteriaforaxialspondyloarthritis(PartII):validationandfinalselectionAnnRheumDis2023;68:777–83或第21頁(yè)SpA-ASAS外周分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指（趾）加≧1臨床表現(xiàn)葡萄膜炎銀屑病克羅恩病/結(jié)腸炎既往感染史HLA-B27影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎≧2臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎肌腱端炎指（趾）炎炎性背痛病史家族史或第22頁(yè)IBP-ASAS慢性背痛>3個(gè)月起病年紀(jì)<40歲隱匿起病活動(dòng)后緩和休息后不緩和夜間痛（起床后緩和）最少滿(mǎn)足五條中四條SieperJ,etal.Newcriteriaforinflammatorybackpaininpatientswithchronicbackpain:arealpatientexercisebyexpertsfromtheAssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety(ASAS).AnnRheumDis2023;68:784–8.第23頁(yè)AS治療藥品20世紀(jì)50年代非阿司匹林的NSAID類(lèi)藥物成為AS治療的支柱病情活動(dòng)、有臨床癥狀的患者需要NSAID持續(xù)治療在處方NSAID時(shí)應(yīng)考慮心血管、胃腸道和腎臟風(fēng)險(xiǎn)20世紀(jì)80年代改善病情抗風(fēng)濕藥物（包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）用于A(yíng)S治療對(duì)中軸病變的療效無(wú)確切證據(jù)對(duì)外周關(guān)節(jié)炎的治療或有一定效果20世紀(jì)90年代抗TNF生物制劑顯示出強(qiáng)勁療效應(yīng)對(duì)持續(xù)疾病活動(dòng)度高的患者進(jìn)行抗-TNF治療，不論患者是否接受ASAS推薦的常規(guī)治療KhanMA.ClinExpRheumatol.2023;20(6Suppl28):S3-5.24第24頁(yè)DRAFT活動(dòng)性AS治療推薦NSAIDs無(wú)優(yōu)先藥品連續(xù)應(yīng)用物理治療積極優(yōu)于被動(dòng)陸上優(yōu)于水中遲緩起效藥品（SSZ，帕米膦酸鹽）若TNFi禁忌或有外周關(guān)節(jié)疾病疾病仍活動(dòng)非TNFi類(lèi)生物制劑TNFi禁忌局部GC局部GC若≤2個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)考慮；不經(jīng)常用局部GC避免足跟、膝蓋、四頭肌外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎孤立骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件TNFi無(wú)優(yōu)先藥品疾病仍活動(dòng)其他TNFi復(fù)發(fā)性虹膜炎炎癥性腸病應(yīng)用IFX或ADA應(yīng)用單抗類(lèi)TNFi定期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR無(wú)監(jiān)督背部鍛煉，團(tuán)體或個(gè)體自我管理教育，跌倒評(píng)定/咨詢(xún)?nèi)硇蕴瞧べ|(zhì)激素若外周復(fù)發(fā)、IBD或妊娠時(shí)可考慮第25頁(yè)穩(wěn)定性AS治療推薦強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件NSAIDs按需應(yīng)用NSAIDs及TNFi遲緩起效藥品及TNFi物理治療TNFi單藥治療TNFi單藥治療定期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR無(wú)監(jiān)督背部鍛煉，團(tuán)體或個(gè)體自我管理教育，跌倒評(píng)定/咨詢(xún)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)眼科醫(yī)師治療選擇性脊柱截骨術(shù)在專(zhuān)業(yè)中心可考慮AS伴晚期髖關(guān)節(jié)炎重度脊柱后凸急性虹膜炎復(fù)發(fā)性虹膜炎在家接收局部GC治療相對(duì)依那西普，優(yōu)選阿達(dá)木單抗或英夫利西單抗DRAFT炎癥性腸病單抗類(lèi)TNFi優(yōu)選于依那西普無(wú)優(yōu)先NSAIDs第26頁(yè)與活動(dòng)性AS類(lèi)似活動(dòng)性nr-axSpA治療推薦WardMMetal.PresentedatEULAR2023.全身性糖皮質(zhì)激素疾病仍活動(dòng)非TNFi類(lèi)生物制劑TNFi禁忌遲緩起效藥品（SSZ）若無(wú)法取得或有TNFi禁忌證TNFi無(wú)優(yōu)先藥品疾病仍活動(dòng)其他TNFi局部GC局部GC若≤2個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)考慮；不經(jīng)常用局部GC避免足跟、膝蓋、四頭肌外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎孤立骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件定期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR無(wú)監(jiān)督背部鍛煉，團(tuán)體或個(gè)體自我管理教育，跌倒評(píng)定/咨詢(xún)NSAIDs無(wú)優(yōu)先藥品連續(xù)應(yīng)用物理治療積極優(yōu)于被動(dòng)陸上優(yōu)于水中DRAFT第27頁(yè)穩(wěn)定性nr-axSpA治療推薦WardMMetal.PresentedatEULAR2023.強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件NSAIDs按需應(yīng)用物理治療NSAIDs及TNFiTNFi單藥治療遲緩起效藥品及TNFiTNFi單藥治療定期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESRDRAFT與穩(wěn)定性AS類(lèi)似第28頁(yè)NSAIDs和抗TNF-α生物制劑

是治療axSpA2類(lèi)主要藥品NSAIDs抗TNF-α

生物制劑

SieperJ,B