圍術(shù)期腦功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科王雷常用監(jiān)測(cè)方法顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）神經(jīng)電生理腦電圖(electroencephalography,EEG)誘發(fā)電位：感覺誘發(fā)電位(sensoryevokedpotentials,SEP);運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor

evokedpotentials,MEP);等腦血流（cerebralbloodflow，CBF）腦氧供需平衡

NeurocriticalCare,Miller’sAnesthesia,7/E,Chapter94

一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)基本原理顱腔為沒有伸縮性的半封閉性容器，其中的腦組織、血液和腦脊液等內(nèi)容物形成的壓力為顱內(nèi)壓。ICP主要由硬腦膜的彈性作用（非流體凈力）和血管性壓力作用（流體凈力）產(chǎn)生，但還受顱腦解剖、CSF產(chǎn)生與流通、動(dòng)靜脈壓等影響。ICP反映了腦脊髓系統(tǒng)各生理因素之間的相互作用。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征CT示中線移位超過(guò)0.5cm眼底乳頭水腫突發(fā)頭痛、失明顱內(nèi)血管瘤重癥頭部損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法有創(chuàng)監(jiān)測(cè)(一)腦室內(nèi)測(cè)壓（金標(biāo)準(zhǔn)）(二)硬膜下測(cè)壓(三)硬膜外測(cè)壓(四)光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(五)蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)(一)閃光視覺誘發(fā)電位(二)視網(wǎng)膜靜脈壓(三)鼓膜移位法(四)生物電阻抗法(五)前囟測(cè)壓法有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法

＜15

20

40mmHg正常輕度中度重度ICP影響ICP的因素PaCO2PaO2血壓

中心靜脈壓藥物（利尿劑、甘露醇、麻醉藥）低溫缺點(diǎn)目前臨床上常用的ICP監(jiān)測(cè)大都是有創(chuàng)方式，存在不同程度的顱內(nèi)感染、出血及腦脊液漏的可能。二、腦電監(jiān)測(cè)常

用

監(jiān)

測(cè)

方

法腦

電

圖誘

發(fā)

電

位腦電圖

(electromyography,EEG)

原始EEG數(shù)量化EEG（quantitativeEEG

）腦

電

圖

原

理大腦皮層內(nèi)神經(jīng)元自發(fā)電活動(dòng)，表現(xiàn)為不同頻率、幅度和波形的電位變化，這些變化稱為腦電波借助于頭皮外電極引導(dǎo)出來(lái)的電活動(dòng)圖即腦電圖腦電波可能是大腦皮層灰質(zhì)神經(jīng)元興奮性或抑制性突觸后電位的代數(shù)和當(dāng)大腦皮層細(xì)胞進(jìn)行同時(shí)活動(dòng)時(shí)(同步)，所記錄到電波幅位大，頻率低機(jī)體接受其他刺激時(shí)，傳入大腦皮層的沖動(dòng)增多，神經(jīng)細(xì)胞的突觸后電位不同時(shí)產(chǎn)生，出現(xiàn)波幅低、頻率快的電波

大腦工作時(shí)，會(huì)產(chǎn)生腦電波，神經(jīng)科學(xué)界、國(guó)際腦波學(xué)會(huì)根據(jù)腦波頻率將腦電波分成4個(gè)主要類別α、β、θ、δ。

腦電波的頻率與人的思維和精神狀態(tài)有對(duì)應(yīng)關(guān)系α波7.5-12.5HZα波為優(yōu)勢(shì)波時(shí)，人的意識(shí)清醒，但身體卻是放松的意識(shí)與潛意識(shí)的橋梁身心能量耗費(fèi)最少，腦部獲得的能量相對(duì)較高α波是人們學(xué)習(xí)與思考的最佳腦波狀態(tài)

β波12.5—30HZ

，又稱快波清醒時(shí)大部份時(shí)間處于β波為優(yōu)勢(shì)波的狀態(tài)隨著β波的增加，身體逐漸呈緊張狀態(tài)，因而削減了體內(nèi)免疫系統(tǒng)能力，此時(shí)人的能量消耗加劇，容易疲倦，若不充分休息，容易堆積壓力適當(dāng)?shù)摩虏▽?duì)注意力提升以及認(rèn)知行為的發(fā)展有積極作用θ波3.5-7.5HZθ波為優(yōu)勢(shì)波時(shí)，人的意識(shí)中斷，身體深沉放松，對(duì)于外界的信息呈現(xiàn)高度的受暗示狀態(tài)，即被催眠狀態(tài)θ波對(duì)于觸發(fā)深沉記憶、強(qiáng)化長(zhǎng)期記憶等幫助極大，所以θ波被稱為“通往記憶與學(xué)習(xí)的閘門”δ波0.5-3.5HZδ波為優(yōu)勢(shì)波時(shí)，為深度睡眠、無(wú)意識(shí)狀態(tài)人的睡眠品質(zhì)好壞與δ波有非常直接的關(guān)系δ波睡眠是一種無(wú)夢(mèng)很深沉的睡眠狀態(tài)睡美覺追求的就是這種時(shí)間短但深沉的睡眠原始EEG應(yīng)用范圍昏迷深度監(jiān)測(cè)

麻醉深度監(jiān)測(cè)癲癇病灶定位評(píng)估危重患者預(yù)后診斷腦死亡…EEG監(jiān)測(cè)的局限性

操作、記錄、分析復(fù)雜、干擾因素多，很難普及數(shù)量化EEG

腦電雙頻指數(shù)

Narcotrend指數(shù)腦電雙頻指數(shù)

(Bispectralindex,BIS)

BIS就是將腦電波功率、頻率雙頻分析所產(chǎn)生的混合信息數(shù)字化，它是大腦皮層EEG的直觀反映BIS值為無(wú)單位指標(biāo)，主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)80～100為清醒狀態(tài),60～79為淺麻醉狀態(tài)，40～59為臨床麻醉狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài)BISBIS主要與抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性BIS與氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥、大部分吸入麻醉藥無(wú)相關(guān)性BIS的局限性不能預(yù)測(cè)刺激引起的體動(dòng)或血流動(dòng)力學(xué)改變不能有效預(yù)測(cè)意識(shí)的恢復(fù)時(shí)間不能做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，計(jì)算速度慢(需30～60s)用于兒童麻醉監(jiān)測(cè)尚存在爭(zhēng)議CNS損傷的病人，BIS無(wú)指導(dǎo)意義必須使用BIS的專業(yè)電極片，使用成本過(guò)高

Narcotrend

通過(guò)多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和微機(jī)處理，將腦電信號(hào)以6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別作為量化指標(biāo)，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1,并同時(shí)顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。階段A表示清醒狀態(tài)；B是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C是深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)；E是深度麻醉狀態(tài)；F是（0級(jí)、1級(jí)）過(guò)度麻醉（爆發(fā)抑制），腦電活動(dòng)逐漸消失。并在此基礎(chǔ)上形成從100（清醒）到0（腦電靜止）的無(wú)量綱NT指數(shù)，臨床應(yīng)用更加方便。Narcotrend腦電的特點(diǎn)ElectrodesUsealcoholpadtodegreasetheskin（用酒精脫脂）Useabrasiveskincleaningpaste（用磨砂膏清潔皮膚）Rubtheskindry（皮膚干燥）Placeelectrodesontheskin（安放電極于皮膚上）

1-channelrecording(standard)MainscreenEEGstage

and

EEGindex

artifactdetection（機(jī)器報(bào)警提示）rawEEG

diagramsbuttonbarelectrodechecksEMG指數(shù)Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)中

單通道或雙通道

心電電極或者其他電極

無(wú)特殊的電極位置要求

自動(dòng)腦電分級(jí)

數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和導(dǎo)出

Narcotrendstagesandindex

A 100-95B0-2 94-80C0-2 79-65D0-2 64-37E0-2 36-13F0-1 12-0targetlevel:

stageD2-E1index46-20NarcotrendvsBIS

性能NarcotrendBIS原理通過(guò)實(shí)時(shí)收取、監(jiān)測(cè)腦部任意位置的生物電（原始腦電）。這決定其可以監(jiān)測(cè)任何病例的手術(shù)或病人監(jiān)測(cè)腦部固定三個(gè)位置的腦電功率的改變。這決定其關(guān)于開顱手術(shù)、眼科手術(shù)及燒傷手術(shù)等不適宜監(jiān)測(cè)使用成本3-5個(gè)普通電極片一次性專用電極電極定位多種選擇-大腦任意位置，操作簡(jiǎn)單、方便只能貼固定位置，改變位置不能運(yùn)算出準(zhǔn)確信號(hào)應(yīng)用適用；神經(jīng)外科、眼科、燒傷科病人適用受限制；神經(jīng)外科、眼科、燒傷科病人不適用定義：

指神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位給予適宜的刺激，在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位檢出與刺激有鎖時(shí)關(guān)系的電位變化。被稱為:繼腦電圖，肌電圖之后的第三進(jìn)展

誘發(fā)電位

(evokedpoential,EP)常用監(jiān)測(cè)方法聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotentials，AEP)感覺誘發(fā)電位(sensoryevokedpotentials，SEP)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motorevokedpotentials，MEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）臨床應(yīng)用鑒別聽力損傷聽覺功能異常的定位：蝸性、聽神經(jīng)、腦干行為聽覺測(cè)試結(jié)果復(fù)檢：偽聾、癔病、啞巴、嬰幼兒神經(jīng)學(xué)（1）后顱窩腫瘤（2）脫髓鞘疾?。?）腦干血管?。撼鲅⒐Ｈ?）其他：肝豆?fàn)詈俗冃?、腦疝、VitB12缺乏、糖尿病、尿毒癥、昏迷與腦死亡、手術(shù)監(jiān)護(hù)、藥物副作用監(jiān)測(cè)軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）臨床應(yīng)用周圍神經(jīng)病損評(píng)定及神經(jīng)再生和再生速率的判斷脊髓損傷的評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)彌散性疾病如變性疾病、遺傳代謝性疾病對(duì)多發(fā)性硬化有早期診斷的價(jià)值，可以協(xié)助檢出亞臨床病灶腦血管病、腦腫瘤、腦外傷時(shí)腦功能的評(píng)定術(shù)中監(jiān)護(hù)外周神經(jīng)及大腦皮層的功能運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）臨床應(yīng)用多發(fā)性硬化腦血管病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病遺傳、變性疾病脊髓病變周圍神經(jīng)病誘發(fā)電位（EP）優(yōu)點(diǎn)檢測(cè)較為方便無(wú)創(chuàng)傷，重復(fù)性好客觀反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)協(xié)助確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變幫助病損定位估計(jì)病損程度及預(yù)后手術(shù)中腦，脊髓功能的監(jiān)護(hù)缺點(diǎn)

不能進(jìn)行定性診斷，干擾因素較多三、腦血流監(jiān)測(cè)經(jīng)顱彩色多普勒血流圖（TCD）

將脈沖多普勒技術(shù)與低頻反射頻率相結(jié)合，使超聲能穿透顱骨較薄的部位進(jìn)入顱內(nèi)，可測(cè)定顱內(nèi)血管的血流速度，與CBF之間有良好相關(guān)性經(jīng)顱彩色多普勒血流圖（TCD）優(yōu)點(diǎn)可無(wú)創(chuàng)傷、連續(xù)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CBF測(cè)定單根腦血管的血流速度，反映局部腦灌注動(dòng)態(tài)變化與其它方法比較，簡(jiǎn)便易行，重復(fù)性好，費(fèi)用較低缺點(diǎn)

不能反映腦組織局部病理改變，并受探頭位置等多種因素的影響，不能準(zhǔn)確測(cè)量CBF水平，有一定的局限性

四、腦氧供需平衡的監(jiān)測(cè)常

用

監(jiān)

測(cè)

方

法

頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SvjO2)局部腦氧飽和度(rScO2)

SvjO2是指頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度，為臨床上最早采用的腦組織氧代謝監(jiān)測(cè)方法，可間接反映整個(gè)腦組織血流和氧代謝狀況，被認(rèn)為是評(píng)估腦氧代謝的金標(biāo)準(zhǔn)。頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SvjO2)通過(guò)頸內(nèi)靜脈穿刺逆行插管到位于乳突水平的頸內(nèi)靜脈球間斷或持續(xù)采血測(cè)定再通過(guò)Fick公式計(jì)算腦組織氧代謝情況來(lái)表示全腦氧飽和度是維持適宜腦灌注非定性監(jiān)測(cè)方法SvjO2測(cè)定SvjO2監(jiān)測(cè)反映的是CMRO2與CBF的平衡狀態(tài)，可用于發(fā)現(xiàn)腦氧供需失衡。與CBF之間具有正相關(guān)關(guān)系SvjO2意義GlayHD．ValidityandreliabilityofSjV02catheterinneurologicallyimpairedpatients：acriticalreviewoftheliterature．JNeurosciNuts，2003，32(4)：194．SvjO2臨床應(yīng)用正常:55%~75%

＜55%＞75%貧血相對(duì)性腦充血低碳酸血癥動(dòng)靜脈瘺腦灌注壓降低病理性動(dòng)靜脈分流腦氧代謝高（發(fā)熱、癲癇）腦死亡小于40％可能提示全腦缺血缺氧優(yōu)勢(shì)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全腦血氧飽和度變化情況不足：SvjO2監(jiān)測(cè)為介入性操作，監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致出血、形成靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)對(duì)局部腦組織缺血不敏感因其是全腦血流加權(quán)測(cè)量，可能會(huì)遺漏腦部關(guān)鍵區(qū)域缺血情況SvjO2優(yōu)勢(shì)與不足經(jīng)顱近紅外線頻譜法(NIRS)測(cè)得利用血紅蛋白對(duì)近紅外光譜有特殊吸收的特性,連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)局部腦組織的氧飽和度靜脈占70%，動(dòng)脈占25%，毛細(xì)血管占5%rScO2值主要代表靜脈血中氧含量，正常值60~75%

YoshitaniK,