進口食品接觸產(chǎn)品符合性聲明本單位于 年 月 日從 (國家或地區(qū))進口的食品接觸產(chǎn)品為 、數(shù)量為 品符《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例《中華人民共和國進出口商品檢驗法》及其實施條例的有關(guān)規(guī)定，符合GB4806.1-2016《食品安全國家標準 食品接觸材料及制品通用安全要求及相關(guān)標準的有關(guān)規(guī)定。上述貨物如被有關(guān)監(jiān)管機構(gòu)檢出不合格或通過其他途徑30日內(nèi)實施召回或按海關(guān)的要求進行不合格處置。本聲明內(nèi)容真實無誤，如有虛假，愿承擔(dān)全部責(zé)任。特此聲明！(簽字)：蓋章)：年 月 日一、產(chǎn)品基本信息（以玻璃杯為例）（WO/300ML）生產(chǎn)商填寫生產(chǎn)制造商注冊的公司名稱填寫實際生產(chǎn)地郵箱：電話：經(jīng)銷商填寫營業(yè)執(zhí)照上的規(guī)范全稱地址址郵箱：電話：二、預(yù)期使用條件 以玻璃杯為例）（或部件）信息，以及預(yù)期使用條件。序號名稱用途是否為重復(fù)性使用保質(zhì)期（如適用）接觸食品或類型使用條件（溫度和時間）1玻璃杯-5?C-70?C無時間限制是無三、適用的標準、限制性要求及符合性（沒有的話不用勾選）（一）原料和添加劑使用的符合性（：□樹脂 GB4806.6-2016食品接觸用塑料樹脂□涂層 GB4806.10-2016食品接觸用涂料及涂層□金屬制品GB4806.9-2016食品接觸用金屬材料及制品□添加劑 GB9685-2016食品接觸材料及制品用添加劑使用標準（：（二）產(chǎn)品總遷移限量符合性在預(yù)期的使用條件下測試，該產(chǎn)品或相關(guān)部件符合相關(guān)標準對總遷移量的規(guī)定，具體測試數(shù)據(jù)見附件1的測試報告。）具體產(chǎn)品材質(zhì)、受限制物質(zhì)信息、限量指標和符合性見下表2的測試報告。金屬材質(zhì)（以鋁鍋為例）依據(jù)標準：GB4806.9-2016食品接觸用金屬材料及制品序號稱型或牌號符合性1.鋁鍋鋁牌號：（參考理化指標（參考實際檢測報告與標GB/T3190GB4806.9-201準指標比）6）對，符合指標的填寫“符GBGBS30408；若與國家標準不一致，請?zhí)顚懴嚓P(guān)材料成分及其質(zhì)量分數(shù)；等；100%純材質(zhì)考慮)，例：鍍銀/鎳。塑料材質(zhì)（以紅色塑料杯（聚乙烯）為例）依據(jù)標準：GB4806.6-2016食品接觸用塑料樹脂GB4806.7-2016食品接觸用塑料材料及制品GB9685-2016 食品接觸材料及制品用添加劑使用標序號序號名稱FCA或CAS號限制性物質(zhì)準符合性1塑料杯聚 烯樹脂（參考GB4806.6-2016）參考GB4806.6-2016GB4806.6-2016實際檢測報告與標準指標比對，符合指標的填寫“符理化指標參考GB實際檢測（參考GB4806.74806.7報告與標GB4806.7-2016）-2016-2016準指標比對，符合指標的填寫“符添加劑（參考參考GB9685-20GB9685-2016實際檢測報告與標GB9685-2016）16準指標比對，符合指標的填寫“符樹脂名稱指的是GB4806.6-2016附錄A列出的中文全稱CAS號的以中文名稱為準。硅橡膠（以硅橡膠吸管為例）依據(jù)標準：GB4806.11-2016食品接觸用橡膠材料及制品GB9685-2016 食品接觸材料及制品用添加劑使用標準序號名稱稱FCA或CAS號質(zhì)符合性1吸管烷樹脂（參考GB4806.11-2016）參考GB4806.11-2016GB4806.11-2016實際檢測報告與標準指標比對，符合指標的填理化指標參考GB4806.1實際檢測報（參考GB4806.11告與標準指GB4806.11-2016）1-2016-2016標比對，符合指標的填添加劑參考GB實際檢測報（參考GB96859685-201告與標準指GB9685-2016）-20166標比對，符合指標的填基礎(chǔ)聚合物名稱指的是GB4806.11-2016附錄A列出的中文全稱3GB4806.11-2016AGB4806.11-2016AA.1GB4806.11-2016AA.2CASCAS涂料及涂層（以鋁不粘鍋（黑色聚四氟乙烯涂層）為例）依據(jù)標準：GB4806.10-2016食品安全國家標準 品接觸用涂料及涂層GB9685-2016 食品接觸材料及制品用添加劑使用標準序號名稱稱FCACAS質(zhì)符合性1層乙烯樹脂（參考GB4806.10-2016）參考0-20160-2016實際檢測報告與標準指標比指標的理化指標參考GB4806.1實際檢（參考GB4806.10GB4806.100-2016測報告與標準-2016）-2016指標比指標的添加劑參考GB實際檢（參考GB96859685-201測報告GB9685-2016）-20166與標準指標比指標的1.GB4806.10-2016附錄A列出的中文全稱2.CAS號為準，沒有CAS號的以中文名稱為準紙和紙板（以紙杯為例）依據(jù)標準：GB4806.8-2016食品接觸用紙和紙板材料及制品GB9685-2015 食品接觸材料及制品用添加劑使用標準序號限制性物質(zhì)符合性1.紙杯理化指標（參考GB4806.8-2016）參考GB4806.8-2016GB4806.8-2016實際檢測報告與標準指指標的填寫添加劑（參考GB9685-2016）參考GB9685-2016GB9685-2016實際檢測報告與標準指指標的填寫1.有多種中文名稱的以CAS號為準，沒有CAS號的以中文名稱為準2.陶瓷（以500mL陶瓷碗為例）依據(jù)標準：GB4806.4-2016陶瓷制品序號限制性物質(zhì)符合性1.陶瓷碗理化指標（參考GB4806.4-2016）參考GB4806.4-2016GB4806.4-2016實際檢測報告與標準指標比對，符合指標的填寫序號限制性物質(zhì)依據(jù)標符合性玻璃 口緣外部彩飾玻璃杯為例）依據(jù)標準：GB序號限制性物質(zhì)依據(jù)標符合性準1.玻璃杯理化指標（參考GB4806.5-2016）參考GB4806.5-2016GB4806.5-2016實際檢測報告與標準指標比對，符合指標的填搪瓷（以1.5L搪瓷鍋為例）依據(jù)標準：GB4806.3-2016搪瓷制品序號限制性物質(zhì)符合性理化指標（參考GB4806.3-2016）參考GB4806.3-201616實際檢測報告與標準指標比對，符合指標的填序號原 名稱FCA或CAS號序號原 名稱FCA或CAS號限制性物質(zhì)限制指標依據(jù)標準符合性1.奶嘴硅 膠理化指標（參考GB4806.2-201參考GB4806.2GB4806.2-2015實際檢測報告與標準指標比對，符5）-2015合指標的填添加劑（參考GB9685-2016）參考GB9685-2016GB9685-2016實際檢測報告與標準指標比對，符合指標的填4806.2-2015列出的原料名稱或GB4806.6附錄A列出的樹脂中文全稱；有多種中文名稱的以CAS號為準，沒有CAS號的以中文名稱為準（三）生產(chǎn)管理符合性生產(chǎn)企業(yè)依據(jù)