手毀損傷護理查房楊洋2016-05-24查房目標查房目標檢查責任護士對患者的病情掌握和護理措施落實情況。掌握VSD及持續(xù)沖洗的相關知識及護理。病史匯報

一般資料床號:39姓名:顧先鋒性別:男

年齡:31歲民族:漢職業(yè):工人

籍貫:安徽學歷：初中住院號:0300026991診斷：左手毀損傷

主訴及病史主訴:外傷致左手疼痛流血畸形一小時現(xiàn)病史:1小時前，患者因不慎外傷致左前臂、手疼痛、流血、功能障礙，左手外形喪失，橈側半缺如。立即至我院就診，給予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨橈側半、大多角骨、小多角骨橈側半均缺如，示中小指中遠節(jié)指骨缺如，環(huán)指近指間關節(jié)脫位。急診給予包扎，為進一步診治，急診擬“左手毀損傷”予以收入院。病史匯報四史既往史:平素健康狀況良好否認有食物及藥物過敏史。個人史:出生生長于原籍，無血吸蟲疫水接觸史，嗜煙史十余年?；橛?未婚。家族史:家庭健康狀況。病史匯報?？魄闆r左前臂下1/3掌側及手部掌側、橈側皮膚缺損，創(chuàng)面達20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。骨質(zhì)缺損重。左手可見拇指碎爛不成形，大魚際肌碎爛不成形，第一掌骨及橈側部分舟骨缺如，示中環(huán)小指中遠節(jié)嚴重損傷伴部分缺損，皮膚廣泛嚴重挫裂傷。完全離斷的示中環(huán)小指中遠節(jié)，嚴重毀損，外形不完整，張力低。傷口有出血。傷口嚴重污染。其余肢體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。病史匯報病史匯報入院護理評估

心理狀況：恐懼，配合治療二便狀況：正常睡眠狀況：正常風險評分：Braden評分21分，跌倒評分0分，

長海痛尺評分5分，ADL評分65分，

NRS評分0分。

T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:135/82mmHg身高：175cm體重：75kg實驗室主要陽性指標項目名稱檢驗結果參考范圍05-1705-18白細胞計數(shù)13.35

11.783.5--9.5×10?9/L中性粒細胞計數(shù)10.7

9.242--7×10?9/L谷丙轉氨酶8

89--50U/L谷草轉氨酶121215--40U/L葡萄糖8.025.223.89--5.9umol/L總蛋白65.261.30--20g/L白蛋白42.538.940-55g/L前白蛋白235182200-400mg/L治療經(jīng)過

2016-05-17入院，患者左前臂下1/3掌側及手部掌側、橈側皮膚缺損，創(chuàng)面達20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，10:55在臂叢麻醉下行左手清創(chuàng)術+皮膚撕脫回植術+殘端修整術+骨折內(nèi)固定術+石膏固定術+VSD引流術，15:30術畢回房，鎮(zhèn)痛泵一枚在位暢于05-20拔除，尿管一根在位暢，尿色清，于05-18拔除，VSD引流管一根在位暢，引流出暗紅色血性液體，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)創(chuàng)面沖洗。予消炎、活血、止痛等治療。05-20，09:30訴患肢脹痛，長海痛尺評分5分，予地佐辛5mg肌注，癥狀緩解，長海痛尺評分2分。時間引流量05-186005-195005-204005-212005-221005-231005-24患者目前狀況

患者目前術后第7天，患肢予抬高，生命體征平穩(wěn)，二級普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，VSD引流管在位暢，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)沖洗。針對這位患者我們提出哪些護理診斷