復(fù)習(xí)不屬腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的是()A心跳呼吸停止 B對刺激無感受性及反應(yīng)性C無運(yùn)動、無呼吸 D無反射E腦電波平坦

(A)死亡分

，

，

三期瀕死期；臨床死亡期；生物學(xué)死亡期臨終患者的心理反應(yīng)？否認(rèn)期；憤怒期；協(xié)議期；抑郁期；接受期死者家屬的心理反應(yīng)？震驚與不信；覺察；恢復(fù)期；釋懷尸體料理的目的，七孔填塞是哪七孔？使尸體保持清潔、位置良好、易于辨認(rèn)安慰家屬，減輕哀痛鼻孔耳孔口腔陰道肛門復(fù)習(xí)不屬腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的是()鼻孔

第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄婁底職院劉云

了解醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的書寫要求及排列順序。掌握體溫單的繪制法、醫(yī)囑單的處理方法、醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)本章重點(diǎn)難點(diǎn)

本章重點(diǎn)是病案記錄的原則，醫(yī)囑的內(nèi)容、種類、處理原則、方法及注意事項(xiàng)，護(hù)理記錄單和護(hù)理病歷的書寫。

本章難點(diǎn)是醫(yī)囑的處理、護(hù)理記錄單的書寫。本章重點(diǎn)難點(diǎn)本章重點(diǎn)是病案記錄的原則，醫(yī)囑的內(nèi)容、什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間的護(hù)理文

一、記錄的意義

1.提供病人的信息資料

2.提供教學(xué)與科研資料

3.提供法律依據(jù)

4.提供評價依據(jù)第一節(jié)病案管理一、記錄的意義第一節(jié)病案管理醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及時醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，書寫工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確。按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?、逐?xiàng)填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，采用國家法定的計量單位，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時，更不能漏記。記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄㈡醫(yī)療文件的書寫要求記你所做的㈡醫(yī)療文件的書寫要求呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士小李，于清晨9點(diǎn)，接到臨時醫(yī)囑：1床，李某，今日出院。護(hù)士小李執(zhí)行了醫(yī)囑，并將辦理好的出院病歷送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序標(biāo)準(zhǔn)，需要重新辦理。請問：1.小李該如何對出院病案進(jìn)行排序？2.此病人的病案應(yīng)該保存多久時間？導(dǎo)入情景呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士小李，于清晨9點(diǎn)，接到臨時醫(yī)囑：1床

三、管理要求

1.各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。

2.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。

3.必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。

4.病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)病案管理三、管理要求第一節(jié)病案管理三、管理要求

5.因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。

6.需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。7.因醫(yī)療活動需要將住院病歷或復(fù)印件帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)攜帶與保管。

8.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長期保存;門診、急診病歷檔案的保存時間自病人最后一次就診之日起不少于15年；病區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)病案管理三、管理要求第一節(jié)病案管理住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查報告單知情同意書護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查報告單知情同意書護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單住院.出院后病案排列順序體溫單病歷首頁

婦科病區(qū)：上午9點(diǎn)，入院一病人，王某，28歲，住院號，296357，平車送入病房，診斷：宮外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10點(diǎn)完成手術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。請問：1.護(hù)士該如何書寫和繪制體溫單內(nèi)容？2.針對該病人如何書寫護(hù)理病歷和交班報告？

導(dǎo)入情景婦科病區(qū)：上午9點(diǎn)，入院一病人，王某，28歲，住院號第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫

第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病區(qū)交班報告六、護(hù)理病歷學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。三測單的繪制內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。三測單的繪制內(nèi)容填寫眉欄項(xiàng)目XX附屬張立心內(nèi)52017-12-296875362017-12-2930312018-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術(shù)21/3手術(shù)2三測單繪制412/4如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。填寫眉欄項(xiàng)目XX附屬張立心內(nèi)52017-12-296875340℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到小時和分鐘。該時間用漢字書寫，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)、一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院--八時二十分分娩--二十時十三分轉(zhuǎn)外科--九時二十分出院--十五時三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院三測單繪制4240℃除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出一律用紅墨水筆縱向頂格體溫的繪制①體溫每格為0.1℃

，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。三測單繪制體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“體溫的繪制④當(dāng)體溫<35℃時，稱為體溫不升者。在35℃線以下相應(yīng)時間縱格內(nèi)用紅筆寫上“不升”，不與相鄰溫度相連。三測單繪制不升體溫的繪制④當(dāng)體溫<35℃時，稱為體溫不升者。在35℃線以下4)如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量，無誤后在原體溫符號上方用藍(lán)色或黑色筆寫上一小寫英文字母“v”，（verified，核實(shí)）以示核實(shí)過。

5)遇拒試、外出時，在40-42℃橫線之間用紅筆寫拒試、外出或請假，在前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。6）需密切觀察體溫的病人，如醫(yī)囑為“每小時測體溫一次”，其中屬于體溫單上規(guī)定的照常填寫，其余時間測得的體溫記錄在護(hù)理記錄單上。4)如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量，無誤后脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時，在口溫或腋“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min三測單繪制脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用紅色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，每頁首記呼吸從上開始寫。18182022使用呼吸機(jī)患者的呼吸,以黑筆畫R表示。三測單繪制R

RR呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用紅色數(shù)字記錄，相鄰兩次大、小便的記錄大、小便以24小時為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，導(dǎo)尿以“C”表示；小便失禁用“※”表示。﹢0※⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁以“※”；人工肛門用“☆”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120※﹢1，1/E三測單繪制大、小便的記錄大、小便以24小時為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT三測單繪制體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、用紅筆記錄藥體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄七歲以下兒童只測T1820202218三測單繪制體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218三測單繪每個同學(xué)根據(jù)三測單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三測單。下次上課前上交繪好的三測單。課后練習(xí)每個同學(xué)根據(jù)三測單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三ThankYou!ThankYou!技術(shù)22-2醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

備用醫(yī)囑技術(shù)22-2醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定內(nèi)容護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。流質(zhì)護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始臨時醫(yī)囑

有效時間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。臨時備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h備用醫(yī)囑根據(jù)特殊醫(yī)囑：寫在臨時醫(yī)囑單上。1.一天內(nèi)需要連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑，如奎尼丁0.2gq2h×5。2.每天一次需要連續(xù)執(zhí)行數(shù)天的醫(yī)囑，如痰培養(yǎng)qd×3d。特殊醫(yī)囑：寫在臨時醫(yī)囑單上。醫(yī)囑處理原則

1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。

2．先臨時，后長期先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。醫(yī)囑處理原則1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號

30

青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間，護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0注射——注射大卡、注射藥處方輸液——輸液卡、長期治療本口服——口服給藥大卡、口服給藥小卡、口服藥大處方護(hù)理卡——飲食、護(hù)理級別、病危、病重、吸氧卡片用鉛筆紙張用鋼筆

注射——注射大卡、注射藥處方臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科

3．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑：

醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間。3．備用醫(yī)囑（2）臨時備用醫(yī)囑：

醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。（2）臨時備用醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k未用安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst王蘭9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科停止醫(yī)囑

護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項(xiàng)目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。停止醫(yī)囑李芳護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:00劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578李芳護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E

重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時要另換一頁重整醫(yī)囑。在原醫(yī)囑最后一行下面畫一紅橫線，在紅線下正中用藍(lán)（黑）墨水筆寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑中有效的長期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理

當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用藍(lán)（黑）墨水筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時李芳李芳李芳護(hù)士簽名10：0005—0410：009:00馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:0005-0310:00劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號2007057805-04劉鳳劉鳳9:00李芳李芳李芳護(hù)士簽名10：0005—0410：009:00馬護(hù)士簽名馬蘭王英劉鳳青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:0005-03病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:0005-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號2007057805-059:00重整醫(yī)囑整理后醫(yī)囑單護(hù)士簽名馬蘭王英劉鳳青霉素80萬imq6h測BP、pq第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件（五）醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)

1．處理醫(yī)囑時如有疑問，必須詢問或核對清楚后再執(zhí)行。2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效

一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。3.醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。5.凡是已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,（或抄錯的醫(yī)囑）不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。（五）醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)

1．處理醫(yī)囑時如有疑問，必須詢問或李芳李芳護(hù)士簽名10；0005—04馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:0005-0310:00劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578劉鳳9:00取消劉鳳李芳李芳護(hù)士簽名10；0005—04馬蘭李麗劉鳳維生素B1附：隨著高科技的發(fā)展，目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開出、執(zhí)行與抄寫過程中均使用了電子計算機(jī)，因各醫(yī)院使用的軟件不同，故使用方法從略。

附：隨著高科技的發(fā)展，目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開出、執(zhí)行三、出入量記錄單

入量的項(xiàng)目：①輸液量、輸血量②口服的各種食物和飲料③經(jīng)鼻胃管、腸管輸入的營養(yǎng)液等三、出入量記錄單入量的項(xiàng)目：出入量記錄單出量的項(xiàng)目：排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，液體以毫升為單位記錄。出入量記錄單出量的項(xiàng)目：第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件（二）記錄方法

1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫記錄單的眉欄項(xiàng)目及頁碼。2.出入液量記錄晨7時到晚19時用藍(lán)（黑）色墨水筆，晚19時到次晨7時用紅色墨水筆記錄。

3.出入液量的總結(jié)一般每日于晚19時作12小時的小結(jié)一次(藍(lán)線)，次晨7時做24小時總結(jié)（紅線）。4.記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，不需繼續(xù)記錄出入液量、病人出院或死亡后，記錄單不保存。（二）記錄方法

1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填出入量記錄單●特護(hù)、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要記錄24小時液體出入量。●記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計后，體溫單上及時填寫?！裼龅浇唤影鄷r間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流袋，以免重復(fù)記錄，造成統(tǒng)計量的誤差。（對于需要留給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）●記錄藥物時間和臨時醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時間要吻合。出入量記錄單●特護(hù)、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要記錄24小時液例1：醫(yī)囑10:28停記24小時出入量例1：醫(yī)囑10:28停記24小時出入量三、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是病人住院期間，護(hù)士對病人實(shí)施整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。（一）一般病人護(hù)理記錄

1．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2．書寫要求（1）一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。（2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。（3）二、三級護(hù)理的病人每周定期記錄。（4）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時記錄。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫三、護(hù)理記錄單第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件四、特別護(hù)理記錄單（一）內(nèi)容

主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、病情動態(tài)、治療和護(hù)理措施及其效果等。（二）記錄方法和要求1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫眉欄項(xiàng)目及頁碼。2.生命體征和出入液量的記錄3.病情觀察、治療和護(hù)理措施的記錄4.小結(jié)和總結(jié)日間（晨7時至晚19時）用藍(lán)（黑）色墨水筆記錄，夜間（晚19時至次晨7時）用紅色墨水筆記錄5.病人出院或死亡后，危重病人護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存四、特別護(hù)理記錄單（一）內(nèi)容第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號3床住院號20071020時間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng)劉梅24h小結(jié)輸入2300排出1800特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科病室交班報告病室報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護(hù)士閱讀病室報告后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計劃的進(jìn)行病室交班報告病室報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名書寫要求書寫順序

填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。

根據(jù)下列順序再按床號順序書寫離開病室的患者，如出院-—轉(zhuǎn)出—死亡進(jìn)入病室的患者，如新入院—轉(zhuǎn)入重點(diǎn)護(hù)理的患者，如手術(shù)—分娩—危重、有異常情況每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”。

第一行寫生命體征如T、P、R、BP、瞳孔、意識書寫順序每位患者的書寫順序書寫內(nèi)容…1出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。書寫內(nèi)容…1出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者書寫內(nèi)容…2

新入院及轉(zhuǎn)入的患者

應(yīng)報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。書寫內(nèi)容…2新入院及轉(zhuǎn)入的患者書寫內(nèi)容…3已手術(shù)的患者

報告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。書寫內(nèi)容…3已手術(shù)的患者書寫內(nèi)容…4準(zhǔn)備手術(shù)的患者

報告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。書寫內(nèi)容…4準(zhǔn)備手術(shù)的患者書寫內(nèi)容…5產(chǎn)婦

產(chǎn)前應(yīng)報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。書寫內(nèi)容…5書寫內(nèi)容…6

危重的患者

報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題。書寫內(nèi)容…6書寫內(nèi)容…7

病情有突然變化的患者

報告病情變化情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等。書寫內(nèi)容…7

老年、小兒和生活不能自理的患者報告飲食、生活護(hù)理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。上述患者除報告病情外，還應(yīng)報告患者的心理狀態(tài)、需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng)。老年、小兒和生活不能自理的患者第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件病室報告………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉(zhuǎn)入”出生0

病危1

死亡0出生0

病危1

死亡0出生0病危1死亡0轉(zhuǎn)入0

手術(shù)0

分娩0轉(zhuǎn)入0

手術(shù)0

分娩0轉(zhuǎn)入1手術(shù)0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風(fēng)心病、房顫心功能3級

“新”今天14：00轉(zhuǎn)外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0

出院0

轉(zhuǎn)出0入院0

出院0

轉(zhuǎn)出0入院1出院2轉(zhuǎn)出1午夜十二時至上午七時患者總數(shù)35人下午五時至午夜十二時患者總數(shù)32人上午八時至下午五時患者總數(shù)35人病區(qū)82007年10月18日第1頁病室報告………………28床孫曉出生0病危1第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件六、護(hù)理病歷

有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理問題、護(hù)理計劃、護(hù)理措施和效果評價等，均構(gòu)成了護(hù)理病案。六、護(hù)理病歷有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理問題、護(hù)理計劃、

護(hù)理記錄上的每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！沒有被記錄即沒有發(fā)生！提高書寫質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險護(hù)理記錄上的每個字都是責(zé)任，提高書寫質(zhì)量，規(guī)避法

六、護(hù)理病歷

（一）入院護(hù)理評估單入院護(hù)理評估單是護(hù)理病歷的首頁是病人入院后首次進(jìn)行初步的護(hù)理評估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡要病史、護(hù)理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項(xiàng)目上打“√”即可。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫

表21-6病人入院護(hù)理評估單姓名張亮床號

15

科別內(nèi)科病室

5

住院號

62583(一)一般資料姓名張亮性別男年齡

53歲職業(yè)干部民族漢籍貫河南婚姻已婚文化程度大學(xué)宗教信仰無聯(lián)系地址仁和小區(qū)8-3-202

聯(lián)系人李霞電話

12345678主管醫(yī)師趙凱護(hù)士王英收集資料時間

2006.11.25.3pm入院時間

2006.11.25.2pm

入院方式：步行扶行輪椅平車√人院醫(yī)療診斷急性廣泛前壁心肌梗死入院原因(主訴和簡要病史)

心前區(qū)持續(xù)疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。既往史：冠心病過敏史：無√有(藥物

食物

其他

)家族史：高血壓病√、冠心病、糖尿病、

腫瘤、癲癇、精神病、

傳染病、

遺傳病、其他

(二)生活狀況及自理程度1．飲食基本膳食：普食軟飯√半流質(zhì)流質(zhì)禁食食欲：正?！淘黾涌哼M(jìn)

天／周／月下降／厭食

天／周／月近期體重變化：無√增加／下降

kg／

月(原因

)其他

2．睡眠／休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是√否(原因

)睡眠：正常入睡困難易醒早醒多夢噩夢失眠√表21-6病人入院護(hù)理評估單輔助睡眠：無藥物其他方法其他

3．排泄排便：

1次／天性狀

正?！蹋忝兀篂a／便失禁造瘺排尿：

5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h尿失禁4．煙酒嗜好吸煙：無偶爾吸煙經(jīng)常吸煙√

15年

20支／天已戒

年飲酒／酗酒：無偶爾飲酒經(jīng)常飲酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活動自理：全部障礙(進(jìn)食沐?。l(wèi)生√穿著／修飾如廁√)步態(tài)：穩(wěn)√不穩(wěn)(原因

)醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床√持續(xù)靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其他

（三)體格檢查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm體重

85kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒√意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達(dá)：清醒√含糊語言困難失語定向能力：準(zhǔn)確√障礙(自我時間地點(diǎn)人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正常√潮紅蒼白發(fā)紺黃染輔助睡眠：無藥物其他方法皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√完整性：完整√皮疹出血點(diǎn)其他

褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍

)口腔黏膜：正?！坛溲鲅c(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑其他：

3．呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸√機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則√異常頻率

28次／min深淺度：正?！躺顪\呼吸困難：無√輕度中度重度咳嗽：無√有痰：無容易咳出不易咳出痰(色

量

黏稠度

)其他：

4．循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則心律不齊√心率

112次／min水腫：無√有(部位／程度

)其他：皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√5．消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐(顏色

性質(zhì)

次數(shù)

總量

)

噯氣反酸燒灼感腹痛(部位／性質(zhì)

)腹部：軟√肌緊張壓痛／反跳痛可觸及包塊(部位／性質(zhì)

)腹水(腹圍

cm)其他：

6．生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)其他：

7．認(rèn)知／感受疼痛：無有√部位／性質(zhì)心前區(qū)、壓榨性視力：正?！踢h(yuǎn)／近視失明(左／右／雙側(cè))聽力：正?！潭Q重聽耳聾(左／右／雙側(cè))觸覺：正?！陶系K(部位

)嗅覺：正?！虦p弱缺失思維過程：正常注意力分散√遠(yuǎn)／近期記憶力下降思維混亂其他：

（四)心理社會方面1．情緒狀態(tài)鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼√悲哀無反應(yīng)2．就業(yè)狀態(tài)固定職業(yè)√喪失勞動力失業(yè)待業(yè)3．溝通希望與更多的人交往√語言交流障礙不愿與人交往4．醫(yī)療費(fèi)用來源自費(fèi)勞保公費(fèi)醫(yī)療保險√其他5．與親友關(guān)系和睦√冷淡緊張6．遇到困難最愿向誰傾訴父母配偶√子女其他(五)入院介紹(病人知道)

負(fù)責(zé)自己的醫(yī)生、護(hù)士姓名，病室環(huán)境，病室制度(查房、進(jìn)餐、探望、熄燈時間)及糞、尿常規(guī)標(biāo)本留取法5．消化系統(tǒng)

（二）護(hù)理計劃單

根據(jù)病人入院護(hù)理評估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o(hù)理診斷列于計劃單上，并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，及時評價。（二）護(hù)理計劃單第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件

（三）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護(hù)理記錄單記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對健康問題實(shí)施的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后病人是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用PIO護(hù)理記錄格式第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫（三）護(hù)理記錄單第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件第十六章-醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄課件

（四）出院護(hù)理評估單

1．出院小結(jié)是病人在住院期間，護(hù)理人員按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理活動的概括記錄。包括護(hù)理措施是否落實(shí)、病人的健康問題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理效果是否滿意等。

2．出院指導(dǎo)

出院前要針對病人現(xiàn)狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)，必要時可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料，護(hù)理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得更高水平的身心健康、。

（四）出院護(hù)理評估單

表21-9出院護(hù)理評估單科別內(nèi)科

床號15

姓名張亮

性別男

年齡

53歲

疾病診斷

急性廣泛前壁心肌梗死住院號62583人院日期

2006.11.25

出院日期

2006.12.7

住院天數(shù)

12天出院小結(jié)(護(hù)理過程與效果評價)：病人張亮，男，53歲以“急性廣泛前壁心肌梗死”于2006年11月25日2pm入院，神志清，心前區(qū)持續(xù)疼痛2小時，表情痛苦，經(jīng)過入院評估，護(hù)理診斷：疼痛(胸痛)：主要是與心肌缺血、缺氧、壞死有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心律失常；恐懼：與預(yù)感生命受到威脅有關(guān)；自理缺陷：與絕對臥床休息有關(guān)；知識缺乏：與缺乏冠心病心絞痛的預(yù)防、治療、飲食、運(yùn)動等知識有關(guān)。措施：遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)痛，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧2～4L／min，急性期絕對臥床休息，入院2天后疼痛緩解，未發(fā)生潛在并發(fā)癥。向病人講解心肌梗死病人入院及時治療的預(yù)后情況及積極配合醫(yī)生治療的意義，告知

表21-9病人常用藥的名稱、劑量、用法及藥物的保存方法及大量吸煙、飲酒、大量脂肪餐對病情的影響。囑病人排便困難時勿用力，教會病人放松術(shù)，制定活動及恢復(fù)計劃，使病人在緩解期活動量由輕微逐漸過渡到能夠自理。出院指導(dǎo)：1．保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律。2．戒煙酒，低鹽、低脂飲食，少量多餐，避免過飽。