1醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)衛(wèi)生部12目錄作度醫(yī)制…………8醫(yī)干科……8會(huì)度……8報(bào)度…9醫(yī)班………9工度…9管度…0統(tǒng)度…0圖度…0九、進(jìn)修工作管理制度……1十、患者入院、度…1十一、住院處工作制度……2十二、探視、陪伴制度…2、工………3、工前…3行……3、監(jiān)………3、育德…4、指…………4行)4息（）…4制）……5行…6行6度6五處制行………7度(…7度……7(試……7行…8………9事度……9二應(yīng)制行………9三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度…0三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度……02臨制………0三十五、急診工作制度……1、作…………1七察…………1三十八、門(mén)診工作制度……23度………2、書(shū)………3制度……4度………5四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度……6查度……6會(huì)度……0六轉(zhuǎn)…………0四十七、病例討論制度……0四十八、值班與交接班制度……1九管…………2五十、管行…2一工…………4度4良件度行………4四技制行……5度(…5五十六術(shù))…5操）……6、制）……7度(…7救）…8)8基）…8、工度…0四工…………0重（）管制(………1六U…2U）……2第三章工……23……2六十九、病房管理制度行)…3分度）……3行4)…5……5)6)6換（）…6)…6、單（……7醫(yī)制………0七十九、醫(yī)院感染管理制度(行)…0院制度行………04消）…1消試行…1八十三、一次性使用無(wú)度行………2八十四、醫(yī)療廢物管理制度……2)…3)…3度(……4染度行………5藥制………5度5)6藥（）…7………7………8九十四、靜脈用藥度行……8行9六值制行………9七庫(kù)制行……0行0)1、自（……461行………1定3(…3一〇四、監(jiān)（……3度…3醫(yī)制………4六工…………4一〇七、血（……4(…5一驗(yàn)(理行)…6度6一工…………7(度…7(度…8一一四、核醫(yī)學(xué)科工作制度……8特制度…9六工…………9七工…………0一一八管行…0九廚制行………0度(…1一二一、醫(yī)用氧艙工作制度(行)…3章門(mén)制………745一二二、財(cái)務(wù)部門(mén)工作制度…4度4一二四、醫(yī)療收費(fèi)制度…5一二五、財(cái)產(chǎn)物資管理制度…5六據(jù)制行…5一二七、固定資產(chǎn)管理制度…6、工度…6、工度…6一三〇、退（……7一會(huì)案…7儀制度…7物試行…7務(wù)行…8)…8者度行………85行……8章工………9八審制行………9位責(zé)管職………0院責(zé)……0辦主………1醫(yī)主…………1預(yù)健………1醫(yī)理…………2病理………2七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)……2八、人力科……2總科………3醫(yī)管門(mén)……3(試…3(…4章人………4十三、臨床科主任職責(zé)…4臨師…………5、醫(yī)…………5十六、總住院醫(yī)師職責(zé)…5、醫(yī)…………5十八、重癥醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)(行)…6責(zé)…6二十、重住（……7一主…………7二主…………86三主責(zé)…8麻職責(zé)…8、師…………8第三章人……9六主…………9二十七、護(hù)理部副主任職責(zé)……9二十八、科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)…9九士………0、（任職……0三十一、主管護(hù)師職責(zé)…1護(hù)責(zé)……16護(hù)責(zé)……1四理………1五士…………2三十六、門(mén)診護(hù)士職責(zé)……2三十七、急診科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)……2八護(hù)…………3三十九、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)……3四十、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)…3室)…3四十二、消毒供應(yīng)中心)責(zé)…4四十三、科（……4四十四、重癥醫(yī)行）…4(科護(hù)士職(…5…5(科護(hù)士職(…5(…6九產(chǎn)………6第四章人……6五十、藥劑科主任職責(zé)……6藥負(fù)行………7主藥責(zé)…7三任西職……7十西藥職責(zé)…五劑中職…8六士藥職……8行8五十八、調(diào)劑人員職責(zé)…8五十九、制劑人員職責(zé)……8品（）…9行…9(…9第五章人……9三像科………97六十行)……07…………0………0………0…………0責(zé)……1責(zé)………1………1責(zé)……1責(zé)……2……2責(zé)…2責(zé)…2………2責(zé)3十(……3責(zé)…3十主)責(zé)……4………5………5………5………6十行)……6責(zé)行………6八十八、檢驗(yàn)科行）…6………7任(副)醫(yī)職…7責(zé)8責(zé)8九十細(xì)行)……8責(zé)9………9營(yíng)（）…9、責(zé)）……9、責(zé)）……9九廚職行………9第六章人……0責(zé)…0責(zé)…0責(zé)………1責(zé)……18責(zé)…1〇）…1一〇行)…28上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度(一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室,調(diào)查研究,直接掌握情驗(yàn).堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn).2．深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者作。征求科室及各類(lèi)人員對(duì)醫(yī)院管理工（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)的意建議,揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作.3會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。（二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。1院長(zhǎng)至少每月主次行政查房各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，和臨床科室職工的意見(jiàn)和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決.2．行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，做好準(zhǔn)備。每次查房要確定主,圍繞主題展開(kāi)。3．認(rèn)真做好行政查房記,相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并9在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。(三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工。1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開(kāi)一次專(zhuān)題會(huì)議,評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。2緊密?chē)@醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)對(duì)存在的不良件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn),形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。3至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子加“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全工作會(huì)議，以及不同層次多式的工作會(huì)議。二、會(huì)議制度1員每2周一次,傳達(dá)上級(jí)指,研究和安排工作。2會(huì):由正／副院長(zhǎng)主持,負(fù)加.2周一次，傳達(dá)上級(jí)指示上周工作，布置本周工作.3．科主任會(huì)：由/副院長(zhǎng)主,室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研工作情況。4．科周會(huì)：由科室正/副主任主持，病房、門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加周一次，傳達(dá)上示，研究和安排工作.5正/次,查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)況,總結(jié)布置工作。6護(hù)士長(zhǎng)例:由護(hù)理部/副主任或正/副總護(hù)士長(zhǎng)主持、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參.至少每2周一次，總結(jié)上周工,布置本周護(hù)理工10作.7門(mén)診例會(huì)醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正／副主任主持所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)參,每月一次研究解決醫(yī)療質(zhì)量工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。8:由病房負(fù)責(zé)師或護(hù)士長(zhǎng)主持全病房人員參加.每晨上班l(xiāng)5分鐘內(nèi)召進(jìn)行交接班,聽(tīng)取值班人員匯報(bào),解決醫(yī)療護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布作。9住院患者座談:由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人召開(kāi)患者代。醫(yī)院每季度一次，科室一般每聽(tīng)取并征求住院患者及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任,改進(jìn)工作.10．醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議:由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷,提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措施。11黨政聯(lián)席會(huì)由院長(zhǎng)主,院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加每季次,討論、研究重大事項(xiàng)、重要項(xiàng)目、重免和大額度資金的使用。三、請(qǐng)示報(bào)告制度凡有下列情況，時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有請(qǐng)示或者報(bào)告：1．當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí).2員全院力量搶救的患者時(shí)。3重大重要臟器切除首次開(kāi)展的新新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用.114．將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時(shí).5發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)損壞或丟失貴重器材和重藥品發(fā)現(xiàn)成批變質(zhì)時(shí)。6．收治涉及法律和政治敏感人及有自殺跡象的患者時(shí)。7．購(gòu)買(mǎi)貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)。8．需增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。9．工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接任務(wù)時(shí).10．參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí),接收來(lái)院進(jìn)修人員等.11．國(guó)內(nèi)、外學(xué)者來(lái)院訪問(wèn)、交流,開(kāi)展臨床診療活動(dòng)時(shí).四、醫(yī)值班制度1醫(yī)院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)職能部門(mén)和有關(guān)人員參加負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知簽收重要文件承接未辦事,檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)治危重患者量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值,由醫(yī)療管理職能部門(mén)及臨床醫(yī)科室負(fù)責(zé)人員參加。3總值班應(yīng)當(dāng)全院危重患情況對(duì)病危患者床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)會(huì)診、搶救問(wèn)題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況,了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄,交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。4要確定總值班人職責(zé)與權(quán)限總值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班,不得擅自離開(kāi)崗位.12五、衛(wèi)生工作制度1生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程成立愛(ài)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或，每季度至少召次會(huì)議.2為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì).3生,,認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水、污物、垃圾處理,防止污染和交叉感染。4．醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。5堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合大清掃的衛(wèi)生制度.6．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果.7．有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。8認(rèn)真做好環(huán)保護(hù)工作按規(guī)定“三廢（廢水廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。六、病歷管理制度1醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。2醫(yī)院必須設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或備專(zhuān)(兼)職人,負(fù)責(zé)全院病門(mén)、急診留觀與住院患者建立病歷案。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷.133有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)病歷編號(hào)是患本院就歷檔案唯一及永的編號(hào)。4要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理重點(diǎn)是住歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提。5患者出院時(shí)由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后案管理人員在出院后2448小時(shí)內(nèi)回收病,并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性,不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂編號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)當(dāng)妥善保管和借用的病歷,不得涂改轉(zhuǎn)借散失.除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借。院外單位持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn),可以摘錄病史。7有病歷安全管理制度設(shè)施與具體措施到位病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療病歷管理規(guī)定》規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)專(zhuān)門(mén)場(chǎng)所供相關(guān)部門(mén)人員查詢(xún)、摘?dú)v。8．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9．住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存,門(mén)診病歷至少保15,住院病14歷至少保存30年涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法以保密。10．二級(jí)甲等及以上醫(yī)門(mén)從事住院病歷管人員與醫(yī)院病床位比不得少l50;專(zhuān)門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門(mén)診量的比不得少于1：300.七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2．各種醫(yī)療登記，要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確,字跡清楚,并妥善保管.2.1臨床各科要填寫(xiě)好病案首頁(yè)、出出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào).2.2門(mén)診各科應(yīng)當(dāng)好患者流動(dòng)情況和門(mén)記.2.3醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量。24做好年度書(shū)記資料和析，發(fā)揮統(tǒng)計(jì)咨詢(xún)的作用。3位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均、患者疾病分類(lèi)、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室數(shù)量、質(zhì)量等。4醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料定期分療效率和醫(yī)療質(zhì)量中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,改進(jìn)工作.5統(tǒng)計(jì)員要督促檢科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作,按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政。6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過(guò)醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)講行統(tǒng)計(jì)。7．按照《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作.15八、醫(yī)學(xué)圖書(shū)館、室管理制度1研和管理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu),是醫(yī)院信息化的重要組成部分醫(yī)院圖書(shū)館／室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng).2．三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立院規(guī)模等級(jí)相適應(yīng)圖書(shū)館／室,圖書(shū)館／室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門(mén)的領(lǐng)實(shí)行館長(zhǎng)負(fù)責(zé).3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要,有計(jì)劃地組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況,制訂本館／室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn),形成具有本館特色的館藏體系。4．樹(shù)立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上"的宗旨，健全服務(wù)體系，開(kāi)展多層次多種方式的工作，提高圖書(shū)館／室文獻(xiàn)信息資源的利用率。5效果的統(tǒng)計(jì)和積,做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工。6圖書(shū)館／室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛(ài)圖書(shū)館事業(yè)恪守職業(yè)道德認(rèn)真履行崗位職,具有奉獻(xiàn)精神.7圖書(shū)館／室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍正常運(yùn)行和發(fā)展需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。九、進(jìn)修工作管理制度1．進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。2醫(yī)院要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作,認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修人員。帶教16者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人體情況擬定計(jì)劃,定期檢查，努力完成.3進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)度,不得自行調(diào)換進(jìn)修科目,不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修期間不安排探假。4醫(yī)護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)（助理醫(yī)師)與注冊(cè)護(hù).進(jìn)修人員的普通處方權(quán),由指導(dǎo)醫(yī)師提出并經(jīng)科主任同意，報(bào)療管理部門(mén)批準(zhǔn)授權(quán)，結(jié)束自動(dòng)終止。5不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告.6人員書(shū)寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療護(hù)理記錄需經(jīng)指導(dǎo))簽名確認(rèn)。7醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)領(lǐng)經(jīng)常了解進(jìn)修思想情況關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和，定期召開(kāi)座談會(huì)，征見(jiàn)，改進(jìn)工作。8．進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表.醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9進(jìn)修期滿(mǎn)院應(yīng)做好進(jìn)修人員核和鑒定工作并辦理離院手續(xù)。十、患者入院、出院工作管理制度1．醫(yī)院有各種各類(lèi)疾收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)制度或程序.2醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源(人力技術(shù))承受能力來(lái)決定是否收住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療.3．每一個(gè)患者從門(mén)診／或急診到收入院的過(guò)程都有完整的記錄,應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入者身體狀態(tài)、精神狀況的評(píng)價(jià)，17向患者說(shuō)明，取得理解與同意。4有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的定及辦法各病區(qū)保持12張應(yīng)急床.5住重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全.6癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)患者及其家屬告院的理由可能的后果、途中可能的意外,取得理解與同意,有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系,必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù).7者出院應(yīng)當(dāng)由科的主治醫(yī)師級(jí)醫(yī)師查房決定并一天通知住院處辦理出院手續(xù)。人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等并清點(diǎn)收回患者住院期間所院的物品.8醫(yī)護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院提供必要藥指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、生活或工作中的事項(xiàng)等健康指導(dǎo).9．每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱(chēng)、治療方法、效果、、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。10逐步做到由治療患者的醫(yī)師或醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過(guò)病歷記錄醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況,以保持服務(wù)連貫性。11．病情不宜出院而患家屬要求自動(dòng)出院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻充分說(shuō)明可能造成的不良后,如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院.經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者,通知所在單位或有18關(guān)部門(mén)或送回。十一、住院處工作制度1．出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù).病房無(wú)空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。2患者憑醫(yī)師開(kāi)具的住院證門(mén)急診病歷醫(yī)療保險(xiǎn)證處辦理手續(xù),自費(fèi)患者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住處再通知病區(qū).危重患者可先住院辦手續(xù)。3號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者,介紹住院須知及病房有關(guān)制度。4．住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系,了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5．對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋,請(qǐng)其等床住.6．患者辦理出院手續(xù),一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算,開(kāi)具結(jié)賬單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮?lái)住院處結(jié)清后，將單拿回病區(qū)辦理手續(xù)。7當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患院服務(wù)的意見(jiàn)及改進(jìn)建議。十二、探視、陪伴制度1．為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行,要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原:21各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重,且不在專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。192.2病情有可能突然生嚴(yán)重并發(fā)癥者。23疾病診斷不清或病情反復(fù)發(fā)情況而導(dǎo)致活不能自理。24各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者.25各種介入治療、手術(shù)后者。26語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。2.7有自殺傾向者.28年齡過(guò)大（超過(guò)75歲以上）年齡過(guò)小10歲以下)者。29醫(yī)師認(rèn)為診療需伴的其他患者.3．凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)同意,發(fā)給陪伴證(蓋章有)方可陪伴.病情穩(wěn)定后停止陪伴同時(shí)收回陪伴證并隨需要增發(fā)或收回。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：41與醫(yī)護(hù)人員密合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下者。42自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰,不在院內(nèi)吸煙和飲酒,不得自帶行軍床、躺椅等.不吃患者飲,保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。43節(jié)約水電，愛(ài)護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn),損壞公物須照價(jià)賠償。4.4陪伴只限，設(shè)定換班時(shí)間入院出示“陪”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開(kāi)明.45有事離開(kāi)患,必須通知醫(yī)護(hù)人.4.6不得私自將患者至院外.5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響治安，經(jīng)說(shuō)服教育無(wú)效者,可停止其陪伴，并與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系。206．對(duì)危重?fù)尵然颊撸毥?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十三、工作制度1．實(shí)行預(yù)約掛號(hào)服務(wù),為患者提供就醫(yī)方便。門(mén)診患者應(yīng)當(dāng)先掛號(hào)后診病(危重?fù)尵瘸?，醫(yī)院應(yīng)在門(mén)診顯著位置公示出診醫(yī)師信。2．應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù),方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期,由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫(xiě)入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡實(shí)行門(mén)診病保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證,卡,找出病歷，分至就室。3．同時(shí)就診兩個(gè)科室者，應(yīng)當(dāng)分別掛號(hào)會(huì)診例外。4．掛號(hào)診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號(hào).5．初診、復(fù)診病,均應(yīng)直接送至就診科室。6．下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔,對(duì)自行保管門(mén)診病歷本的就診,可在就診后交至就診患者本人.7．按病歷號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上.8號(hào)收入的現(xiàn)金依照醫(yī)院的財(cái)理制度存入銀行做目清楚、結(jié)算及時(shí)。9．對(duì)國(guó)家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員,實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行育崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周.2崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有法規(guī)與理念教育醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的方針政策教育,醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育醫(yī)院工作制度操作常規(guī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職,醫(yī)學(xué)文(病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與21質(zhì)量標(biāo),心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)和發(fā)展以及消防安全知識(shí)與培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容.3．崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗.4．其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。5育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育來(lái)新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技培外仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn),并在試用期結(jié)束出評(píng)價(jià)。十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(試行）1據(jù)國(guó)家繼續(xù)教育的有關(guān)醫(yī)院必須實(shí)行在崗職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括專(zhuān)科培訓(xùn)亞專(zhuān)科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段應(yīng)當(dāng)設(shè)專(zhuān)人管理,在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作,建立技術(shù)檔案。3．醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃,以及保證計(jì)劃完成的具體措施。4對(duì)所有職工的培都要強(qiáng)調(diào)從基本理論知識(shí)和基本技能人手,可采用崗位實(shí)踐脫產(chǎn)進(jìn)修建立導(dǎo)師制等多種途徑不斷提高和深化專(zhuān)論、實(shí)踐能力以語(yǔ)水平.5醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況至少一年一次對(duì)培訓(xùn)人成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng).十六、監(jiān)督制度1．醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)電話(huà)和意見(jiàn)箱,有專(zhuān)人負(fù)管理。2立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在地區(qū)聯(lián)系聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的22反映與意見(jiàn)。3患。4．聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1．醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意(行).3醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范結(jié)合實(shí)際情況建立核與評(píng)價(jià)，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制.4醫(yī)考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)科室考核與上級(jí)定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。5．醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié),要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。6．醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者,應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育；嚴(yán)重違反，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度1．城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層,互相協(xié)作,逐級(jí)指導(dǎo),是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)做到經(jīng)?；?、制度化.2農(nóng)村城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤,對(duì)口支援等方法進(jìn)行。233根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)要求制訂醫(yī)院支援衛(wèi)生服年度和中長(zhǎng)期工作計(jì).承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)技術(shù)支持才培養(yǎng)等任務(wù)。4．支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行.5．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況,選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)員支援基層的實(shí)績(jī)要作核的內(nèi)容之一。7支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。8新技術(shù)開(kāi)發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法的關(guān)法規(guī)。十九、檔案管理制度(行)1．醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理,各類(lèi)檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔,任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料,保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。2．二級(jí)甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門(mén)，其他醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專(zhuān)（兼）度,用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。3根據(jù)需要編制各種檢索工具,并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢,開(kāi)展檔案編24研工,積極開(kāi)展檔案利用工作，提高利用效果。4．保存的檔案,主要供本單位和主管機(jī)關(guān)利用。建立、健檔案的借閱制度和檔案室保密制立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專(zhuān)兼職檔案員職責(zé)等各種制度。5根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定編制本單位或本專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)《檔案料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管案。6．醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)當(dāng)堅(jiān),并做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮防塵設(shè)施定期檢查檔案保管狀況,對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。7檔案保管不善造成毀壞或丟要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰.8場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí),當(dāng)在離職前辦好交接手續(xù)。二十、信息部門(mén)管理制(試)1信息部（信息中心信息管理中心信息息工程部是受院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的兼具管理職能的技術(shù)科室其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、護(hù)和管理。2化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向以應(yīng)發(fā)展,注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見(jiàn)效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。3．醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要,對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（設(shè)備科/25器材科）、統(tǒng)計(jì)科、病案科、至通訊部門(mén)進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。4在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過(guò)程中必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮,在院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配,避免形成信息孤島,并確保相關(guān)任、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成.5保證醫(yī)院信建設(shè)的順暢信息部門(mén)必須爭(zhēng)取院方提供必要的支持條件。包括充足的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備，符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)空間，滿(mǎn)足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金.6信息部門(mén)負(fù)有貫徹執(zhí)行國(guó)政管理部門(mén)發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、和辦法的責(zé)任。7．參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：71信息安全與保密管理72信息共享管理73機(jī)房管理7.4網(wǎng)絡(luò)管理75數(shù)據(jù)庫(kù)管理76應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程7.7信息標(biāo)準(zhǔn)化管理78用戶(hù)管理7.9數(shù)據(jù)備份管理26710應(yīng)急事件處案711人員培訓(xùn)8術(shù)治理的理念和方法,推動(dòng)信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。9息工程的項(xiàng)實(shí)施驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)督。10．加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)礎(chǔ)的專(zhuān)業(yè)學(xué)科建設(shè)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)提高其分析題的水平和能力,為臨床和管理部門(mén)提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)務(wù)。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試)1高工作效工作質(zhì)量.2由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核,由院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。3．變更程序：31對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和。32對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。33將修改的或新制定的制度規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)其提出意見(jiàn)或建議，善。34制度操作常規(guī)變更后或新制定的,應(yīng)當(dāng)設(shè)置36個(gè)月試行期，經(jīng)過(guò)可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列。3.5制度、操規(guī)變更或新定后件上均標(biāo)有本執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。274變更后的制度操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相與人員在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行.5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門(mén)做好協(xié)調(diào),保持一致性，并向全院通報(bào).二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。2醫(yī)院要有適院的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的聘用制度評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。3院有人力資源置原則與工作設(shè)置方案的文件所的衛(wèi)生技術(shù)人員全《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的。3.1各科室人源配備合理并滿(mǎn)要，各級(jí)各類(lèi)技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。32各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的配比醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)與工作量相匹.33醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿(mǎn)足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。3.4當(dāng)床用率大于97％應(yīng)當(dāng)有人配比調(diào)整的機(jī)制人員儲(chǔ)備機(jī)制。3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。4建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘與程序置試用期到公28開(kāi)、公平、公正；對(duì)每一種職職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具格和在本院注冊(cè)的，接受過(guò)不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者.6生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)(包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7建立院科兩級(jí)人員緊急替代的制度與程序以確?；颊攉@得連貫診療，尤其是急診、夜間與日.8．有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施.二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理度（試行）1．醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)（包括夜標(biāo)識(shí))和路標(biāo),并責(zé)成專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。2．所用標(biāo)識(shí)要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方.通用標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí)按衛(wèi)規(guī)定制作。3意。4圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)修整更換過(guò)時(shí)的應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除.6．所有標(biāo)識(shí)的語(yǔ)言文字應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。297工戴的胸牌至少應(yīng)當(dāng)有姓名職稱(chēng)所科室等，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人區(qū)別.8．要注意與安全有關(guān)的防跌倒?fàn)C傷、消防通道等標(biāo)識(shí)。二十四、消防與安全管理制度（試行）1規(guī)定》的要求。2人責(zé),落實(shí)責(zé)任,不斷完善和落類(lèi)應(yīng)急處置預(yù)案,提高技防物防人防的覆蓋面，把治安、火情、安全事故控制在最低水平.3．醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育,切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。4崗熟悉應(yīng)急處置組織程序和措;做好值班日記。5．加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門(mén)的安全，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度,崗位；財(cái)務(wù)、處等部門(mén),貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門(mén)應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門(mén)管理.6安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防入電視監(jiān)控報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施,并能正常發(fā)揮作用。7建筑結(jié)構(gòu)境與清潔符相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。308．切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)防安全管理》(WS308-2009）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則.二十五、投訴處理管理制(行)1貫徹落《醫(yī)院投訴管理（試行醫(yī)設(shè)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)(或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)患者的投訴接待工,有工作規(guī)范與文件對(duì)投訴的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門(mén)通報(bào),重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。2．公布投訴電話(huà)、信箱，建立方便患者的投訴處理流程.3．醫(yī)院接到患者投訴后,一般應(yīng)當(dāng)5個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況及多個(gè)科室,需組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)共同研究的投訴事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)于l0個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見(jiàn)因問(wèn)題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)訴者告知。4．對(duì)投訴問(wèn)題的處理及整改意見(jiàn),及時(shí)向科室反饋并追蹤落實(shí)的情況。5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析要從醫(yī)院管理的機(jī)制、程序上整改措施,防止類(lèi)似事件重復(fù)發(fā)生。6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流,規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語(yǔ)易懂，增強(qiáng)溝通效果.二十六、醫(yī)院信息公示度（試行）1醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做可31靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息.2．醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人,定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3利用多種形式公療服務(wù)相關(guān)信息如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)。4．醫(yī)院要在顯著位置通過(guò)多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會(huì)公開(kāi)和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。5．醫(yī)院要指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作,做到定期更新。二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放等)管理制度（試行)1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染(包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外(包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。2規(guī)(等)要求,制定員工遭受感染(包括化學(xué)污)與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。3應(yīng)當(dāng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因有避免類(lèi)似事件再次發(fā)生的措施。4應(yīng)當(dāng)有對(duì)員工進(jìn)到感染與職業(yè)損傷(含化學(xué)損傷等各類(lèi)損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序培訓(xùn),使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。二十八、患者知情同意告知制度（試行）1療(術(shù))用32開(kāi)支臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利,患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2者知情同意可根據(jù)操作難易程可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情決定是口頭告知或是同行書(shū)面同意手續(xù).3由患者本人或其監(jiān)護(hù)人委托理人行使知情同對(duì)不完全具備自主行為能力的患者，合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培,由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語(yǔ)言充知患者,履行簽字同意手續(xù)。5液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到,病情可能危及患者生命安全時(shí)應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批.6師在對(duì)患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查治療方法、治療的后果、可能出反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意實(shí)施.7．如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮,拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄者作出進(jìn)一步的解釋?zhuān)艋颊呷跃芙^接受處,也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8．如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行,但應(yīng)當(dāng)告知生的后果，由患者或委托人情同意書(shū)上簽字.9告33知患者擬實(shí)施手術(shù)麻醉的相關(guān)情況由患者或家屬簽署是否術(shù)、麻醉的意見(jiàn).10．進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見(jiàn)。11．施行器官移植手術(shù)遵循國(guó)家法律法規(guī)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定.12．死亡患者進(jìn)行尸體病理檢查前，必須者直系親屬簽字同意國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸(如傳染病及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度（試行）1師外出會(huì)診醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療批準(zhǔn),不得擅自外出會(huì)診.2醫(yī)理部門(mén)接到會(huì)診邀（書(shū)面文件電子郵件等）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診.會(huì)診影響本(科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：21會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2.2會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍的；23邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條；342.4衛(wèi)生行政規(guī)定的其他情形。3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了者的病情，親自診者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)書(shū).4醫(yī)師診過(guò)程中應(yīng)格執(zhí)行有關(guān)生管理法律法規(guī)規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī),并終止會(huì).6醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量條件不適宜收治該患者，或者難診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7．醫(yī)師會(huì)診結(jié)束,應(yīng)當(dāng)在返回本單2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)。8會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié).不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收者索要患者及其的錢(qián)物,不得牟取其他不正當(dāng)利益。9外出會(huì)診管理檔案并師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合.三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制(試)1醫(yī)院院務(wù)除涉及國(guó)家秘密公共安全依法受到保護(hù)的商業(yè)密和個(gè)人隱私以,原則上應(yīng)予公開(kāi)并做到政策依據(jù)公開(kāi)程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi).2向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院資質(zhì)信息醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)信息醫(yī)務(wù)規(guī)定與流程行業(yè)作風(fēng)建設(shè)大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況,嚴(yán)禁發(fā)布虛35假信息。3公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不同采用多種形開(kāi)。4．向醫(yī)院職工公開(kāi)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重大決策部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。5每年年初召開(kāi)一次職工代表大會(huì)落實(shí)院務(wù)公開(kāi)中對(duì)職工公開(kāi)的內(nèi)容,充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。6．二級(jí)（縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組"及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)基本要求。三十一、重大失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求,建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。2部應(yīng)當(dāng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所良事件等項(xiàng)目的、報(bào)告、登記和制度3．報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話(huà)、剛絡(luò)形式。4．受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門(mén)工作人員在收到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)作出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即。5何人不得報(bào)謊報(bào)醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好督查、36督辦,確保報(bào)告程序暢通.6節(jié)予以處理。7．醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告;7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)做出書(shū)面報(bào)告。8．須在7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部書(shū)面報(bào)告的事項(xiàng)如下:8.1醫(yī)療事故未經(jīng)醫(yī)療事故技定，由雙方當(dāng)自行協(xié)商解決的；8.2醫(yī)療事故經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)確定為醫(yī)療事雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解；83醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制(試行）1院能夠順利渡過(guò)災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害要有緊急狀態(tài)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)管理的體系中。2．醫(yī)院制定有各類(lèi)突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件／手冊(cè)。3對(duì)全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)定期演具有針對(duì)性。4醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)。375．院長(zhǎng)是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)理"的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層,中層部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé).6建立對(duì)應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析,并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。7醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制,根據(jù)功能任務(wù)規(guī)模設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件食物、藥品的品數(shù)量。8來(lái)院人員等突發(fā)緊件(主要是指心臟驟停意外損傷,要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措,要明確主持的職能部門(mén).三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險(xiǎn)管理訂《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議求,設(shè)置專(zhuān)職部門(mén)與專(zhuān)人管理醫(yī)療，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。2．用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù),以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平.3質(zhì)量患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門(mén)整體考核管理體系之中。4醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。5切落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),38杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。6．使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄(基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會(huì)保障《醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄,控制并降低住院藥品比例項(xiàng)目比例,做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示公開(kāi)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。7．保障參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)強(qiáng)化參?；颊咧橥狻Ｈ?、醫(yī)學(xué)裝備管理制度1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模管理任務(wù)配備數(shù)量適宜業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院學(xué)裝備管理。．2《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l倒》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律。3．凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材,均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)統(tǒng)一負(fù)責(zé)計(jì)劃、購(gòu)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估、處置等技術(shù)保障。4．應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行.5．結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門(mén)的實(shí)際情況,制定出切合實(shí)際的部門(mén)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃實(shí)施.6．牢固樹(shù)立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念,開(kāi)展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工,確保設(shè)備安全有效，滿(mǎn)足臨床工作需要。7．加強(qiáng)本專(zhuān)業(yè)的學(xué)科建,組織本部門(mén)的各級(jí)管理與技術(shù)人員參加各類(lèi)在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專(zhuān)識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)39和服務(wù)水平.8三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開(kāi)展的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果。第二章臨床部門(mén)工作制度三十五、急診工作制度1．各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱(chēng)“醫(yī)院"者，原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科(室），實(shí)行24小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門(mén),能為急診患者提供藥房檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服.2由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管提高急危重癥患者搶救率。提高急診科(室)能力，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3．急診(室)應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)職醫(yī)師、護(hù)士,固定人員不少于60,各臨床科室應(yīng)當(dāng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作,輪換時(shí)間不少6個(gè)月實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)單獨(dú)值急診班修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核合格后,由科主任評(píng)估同意報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。4．醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理,定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議,開(kāi)展協(xié)調(diào)工作5(院“綠色通暢通急診會(huì)診迅速到位對(duì)急診患者應(yīng)當(dāng)以高度的40責(zé)任心和同情心及時(shí)嚴(yán)肅敏捷地進(jìn)行救治嚴(yán)密觀察病情變,好各項(xiàng)記錄。疑難、危重患者應(yīng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。6對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)急診室就地組織待病穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房.對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)送手術(shù)室施行手.急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班.7急診室各類(lèi)搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善,保證隨時(shí)可.由專(zhuān)人管理,查,毒.8．急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班,嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù).9．急診室應(yīng)當(dāng)沒(méi)立留院觀察病床,患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫(yī)觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般過(guò)3天（72小)。10．對(duì)不能及時(shí)收住危者滯留較多的三級(jí)醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置科病房急診ICU須由專(zhuān)職醫(yī)師與負(fù)責(zé)診治護(hù)理規(guī)范管理.11．要建立突發(fā)公共衛(wèi)件應(yīng)急預(yù)案，遇重救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí),及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。12．急診患者不受地域院等級(jí)的限制，對(duì)轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系,取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。三十六、搶救室工作制度1搶救室專(zhuān)為搶救患者設(shè)置其他任何情況不得占用設(shè)有危重癥41搶救流程圖.2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置,并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外.3．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。4.每班核對(duì)一次物品，班班，做到賬物相符.5．無(wú)菌物品須注明滅菌l3期，超過(guò)一周時(shí)應(yīng)當(dāng)滅菌。6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸.7救人員要按崗定位遵種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。8．每次患者搶救完畢后,主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書(shū)寫(xiě)搶救記,總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。三十七、急診觀察室制度1不符合住院條但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者可留觀察室進(jìn)行觀察。2急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察凡收入觀察室的患者,必須開(kāi)好醫(yī)囑按格式規(guī)定及時(shí)書(shū)病歷隨時(shí)錄?。òz查驗(yàn)、影像)及處理經(jīng)過(guò),必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診.3急診值班醫(yī)師早晚各查房一次重病隨時(shí)查房主治醫(yī)師每日查房一,及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。4診室值班護(hù)時(shí)主動(dòng)巡視按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。5急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床患者要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班42工作，必要情況書(shū)面記.三十八、門(mén)診工作制度1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診工作各科主任副主任應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科)應(yīng)當(dāng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科管理本科的門(mén)診工作.2各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)共同商量，上崗前進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn).3門(mén)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任,實(shí)行醫(yī)師兼管門(mén)診和病房的醫(yī)院和科室必須安排好人力實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在指導(dǎo)下工作,不得獨(dú)立執(zhí)業(yè).4．對(duì)疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視.科主任、主任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期出門(mén)診，解決疑難病例.對(duì)某些慢性患者和專(zhuān)者,應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專(zhuān)科門(mén)診。5有等待就診病人出現(xiàn)病的搶救方案和急救措施對(duì)高燒患者病患者、70歲以上老，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排（門(mén))診治。6．對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷.7加強(qiáng)門(mén)診病歷質(zhì)控工作每日隨機(jī)抽查門(mén)診病及時(shí)公布抽查結(jié)果。8術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作.439科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)以便根據(jù)病床使用及患者情況計(jì)劃地接收患者治療。10．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交叉感染.出診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報(bào)告工作。11．做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。12．提供預(yù)約診療服務(wù),指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間,改善就醫(yī)體驗(yàn)。l3門(mén)診標(biāo)識(shí)清晰明白,設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌,耐心地解答問(wèn)題.盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。14．門(mén)診應(yīng)當(dāng)保持清潔，改善候診環(huán)境，候診教育，宣傳衛(wèi)生防病計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知,有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。15．門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效,經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法,合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。16．對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患,在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。17根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門(mén)的要求設(shè)置相應(yīng)專(zhuān)門(mén)的傳染病門(mén)診。三十九、處方制度1理用藥，保障醫(yī)療安全。2．執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出,經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審核,院長(zhǎng)批,登記備案，并將本人簽字在藥劑科留樣。3．藥劑科不得擅自修改處方,如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)師更改44后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥拒絕調(diào)配。4藥品”處方及處方權(quán),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定.5．醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師為本人開(kāi)處方。6．處方內(nèi)容61前:包括醫(yī)療構(gòu)名稱(chēng)、患者姓名、性、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位診斷、開(kāi)具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明。62RP或（拉丁Recip列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量.63記:師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章藥品金額以及審核，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)。64急診處方應(yīng)當(dāng)在右上角加“急"字印,或書(shū)寫(xiě)醒。7．處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字.一般用拉丁文或中文書(shū)寫(xiě)。8明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。9藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:重量以克(g)毫（mg微(ug納克(ng)為單位容量以L、45毫升(m1）為單;國(guó)際單位(IU)單位（）；中藥飲片以克g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10一般保存一年,麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存蘭年到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。11反規(guī)定濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕調(diào),情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)部門(mén)檢查處理。12．藥師對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審(包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及定等),確認(rèn)無(wú)誤可調(diào)劑.13．藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜陛進(jìn)行審核,審核內(nèi)容包括：13.1規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定：13。2處方用藥與臨斷的相符性;13。3劑量、用法的正確性：13。4選用劑型給藥途徑的合理性：13。5是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;13。6是否有在臨床意的藥物作用和配伍禁忌；13。7其他用藥不適宜情況。14藥師能意見(jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)報(bào);有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合藥的信息，并給藥指導(dǎo).15．本制度所謂的處方，包括在門(mén)診、急住院的醫(yī)師所開(kāi)具的各類(lèi)處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。46四十、書(shū)寫(xiě)制度1．醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》求書(shū)寫(xiě)病歷,應(yīng)當(dāng)用、倒填、剪貼.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。2．病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。3．門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求:31要簡(jiǎn)明扼.患者的姓名、性別、年齡、工作單位或住患者或患者家屬室填寫(xiě).主訴現(xiàn)病史既往史陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。32間隔時(shí)間過(guò)久前次不同病種的復(fù)診一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫(xiě)上見(jiàn)和診斷，并應(yīng)“初診”字樣。33每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日,急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)間.3.4請(qǐng)求他科，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)的及本科初步在病歷上填寫(xiě)清楚。3.5被邀請(qǐng)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求的病歷上填寫(xiě)所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。3.6門(mén)診患者需要住院和治療時(shí)由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象。37門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。4．住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求:41住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)歷,內(nèi)容包括47姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)。4.2書(shū)寫(xiě)時(shí)力盡、、準(zhǔn)確，要求院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)當(dāng)檢查填寫(xiě).4.3住院醫(yī)寫(xiě)病歷，治醫(yī)應(yīng)當(dāng)審查修并簽字。4.4若病房設(shè)習(xí)醫(yī)師，亦可由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可,并做必要的補(bǔ)充修改住院醫(yī)師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。45再次入院者應(yīng)當(dāng)次人院病歷。46患者入院后，必須24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措,并記于病程記錄內(nèi).47病程記錄(病程日志）包括病情變化、檢見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療療過(guò)程和效果。凡實(shí)行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí);病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。4.8科內(nèi)或全會(huì)診及疑難病癥論，應(yīng)當(dāng)做詳錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者,由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字.49后總結(jié)，當(dāng)詳細(xì)地埴入病錄內(nèi)或另附手術(shù)單。410凡移交患者交班醫(yī)師寫(xiě)出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi).階段小結(jié)由醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病錄內(nèi)。484.11凡決定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。412各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上.413出院總結(jié)亡記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)日完成?？偨Y(jié)內(nèi)容包病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況出院后處理方針和隨診計(jì)(有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū),主治醫(yī)師審查簽字.4.14死亡記錄除病歷摘要治療過(guò)外應(yīng)當(dāng)記載搶救措施死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理及病理診斷.死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。5中中西醫(yī)病歷應(yīng)當(dāng)包括中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。6行編制的表格病歷需省級(jí)以上醫(yī)政管理部門(mén)批準(zhǔn)方能使用。四十一、查房制度1和有關(guān)人員參加科主任主任醫(yī)師每周查1-2次主治醫(yī)師每日查l次，查房一般在行。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。2對(duì)?；颊咦≡横t(yī)當(dāng)隨時(shí)情變化并及時(shí)處理必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)任醫(yī)師、科主任檢查患者。493．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片,各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。4．查房的內(nèi)容：41危重患者的診斷治療計(jì)劃重大手術(shù)及特查治療;抽查醫(yī)囑病歷聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作。4.2主治醫(yī)房,要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映傾聽(tīng)患者的陳述檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄;了解患者病情變化并征求對(duì)飲的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}.4.3、手術(shù)后的患,同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn).5院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房,檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。6若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度進(jìn)行必要的50教學(xué)工.7由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)要有計(jì)劃有重點(diǎn)有專(zhuān)業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)患者提出題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論以提高護(hù)理質(zhì).護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題.四十二、醫(yī)囑制度1下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具冊(cè)執(zhí)業(yè)與注冊(cè)護(hù)士資格的人,其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑.2每日查房后醫(yī)囑一般在上2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出要求層次分明內(nèi)容清楚和整理必須準(zhǔn)確得涂改.如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并明取消時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)向護(hù)士交代清楚.醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取囑必須簽名并注間。3方必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告得盲行.因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)報(bào)告醫(yī)師并處理.口頭醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá),口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開(kāi)醫(yī)囑的草率行為。4．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑,夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可。515手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和囑重開(kāi)醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)囑,要交代清楚,并在護(hù)士值班記錄上注明。7無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理,但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。8HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)院要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永題醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2．醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明,配備專(zhuān)（)職人,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作.21醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與醫(yī)院功能任務(wù)相適，人員組成合理,職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。22院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程.2.3醫(yī)療、護(hù)醫(yī)技職能管理部使指導(dǎo)、檢查核、評(píng)價(jià)52和監(jiān)督職能.24臨床等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作。25各級(jí)責(zé)任人應(yīng)確自己的職權(quán)和崗位并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3院科兩級(jí)質(zhì)量管要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。31醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)方案是全面系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃能監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理.3.2質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括立質(zhì)量管理目指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要的管理。4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:41核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制、死亡病例討論制度、查對(duì)制度寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知知制度等。42對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷與管理。5加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育牢固樹(shù)立和安全意識(shí)提員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告定53報(bào).施,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。7完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追度形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理制。8加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工,有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為.9不以處罰為目標(biāo)的是醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系,能夠把發(fā)現(xiàn)的缺,用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作.10完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系.四十四、查對(duì)制度1．臨床科室1.1開(kāi)具醫(yī)囑方或進(jìn)行治療時(shí)當(dāng)查對(duì)患者姓性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。1.2:置前查；服藥、注射、處置后查、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。713清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前檢查量有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使.14過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有質(zhì),瓶口松動(dòng)、裂縫;給予多種藥54物時(shí)，要注意配伍禁忌。l.5輸血前，兩人查對(duì)，無(wú)誤方可輸入；輸須注意觀察，保證安全。2．手術(shù):21擇期手術(shù)在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工患者的知手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。2.2每例患者配腕帶"其上具備有患者查對(duì)用的患份信息.23建立病與手之間的交接序麻醉師手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙字確認(rèn)。2.4手術(shù)安全是由手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)師和巡回護(hù)方，在麻醉手術(shù)開(kāi)始患者離開(kāi)手術(shù)室前,共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格,無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格.25回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必齊。2.6實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程.26.1麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容次提問(wèn)患者身(手麻醉安全檢查患者過(guò)史術(shù)前備血等內(nèi)容,手術(shù)醫(yī)師逐一回答,同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)答.262手術(shù)開(kāi)始前由手術(shù)醫(yī)醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述，55再次核對(duì)患者身術(shù)部位，并確認(rèn)警等內(nèi)容.2.63患者離開(kāi)手術(shù)室由手術(shù)醫(yī)師、麻醉和巡回護(hù)士上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。24三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字當(dāng)核對(duì)人為非本院時(shí),應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn).27手術(shù)核對(duì)必照步驟行核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。28確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用,在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑;在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。2.9臨床科室醉科與手術(shù)室負(fù)是本科實(shí)施手全核查制度與持進(jìn)活動(dòng)管理的第任人。2.10醫(yī)務(wù)處護(hù)理部質(zhì)量安全管理部門(mén)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全與核查制度的監(jiān)管與督查，并有提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。2.11《手術(shù)安全核查表》完成后須歸入病案中保.附表:手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表（試行）日期：：住院號(hào)：實(shí)施名稱(chēng)：實(shí)施手術(shù)名:術(shù)者:561、麻醉手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標(biāo)示正確是口否口手術(shù)知情同意是口否口麻醉知情同意是口否口麻醉方式正確是口否口麻醉安全檢查完成是口否口術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確是口否口靜脈通道建立完成是口否口是否有過(guò)敏史有口無(wú)口術(shù)前是否已備血有口無(wú)口關(guān)節(jié)假體口/體內(nèi)植入物口／影像學(xué)支持口其他：有口無(wú)口2、手術(shù)開(kāi)始之:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標(biāo)示正確是口否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量口手術(shù)他口麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等口57手術(shù)護(hù)士陳:物品滅菌合格口儀器設(shè)備口預(yù)防性抗菌藥核對(duì)與使用口其他口需要相關(guān)影像資料有口無(wú)口其他:有口無(wú)口3、患者離開(kāi)手術(shù)室之前:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)確認(rèn)是口否口手術(shù)用物清點(diǎn)正確是口否口手術(shù)標(biāo)本確認(rèn):是口否口患者姓名口病案號(hào)口無(wú)口皮膚是否完整：是口否口各種管路：脈通路口動(dòng)脈通路口氣管插傷口引流口胃管口尿管口其他管路口患者去向:恢復(fù)室口病房口U病房口急診口其他:有口無(wú)口手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉師簽名：簽名3．藥房：3.1、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)、用法用量;查用藥合理性,臨。5832發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)（藥)與處方內(nèi)容查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。4．輸血科：4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)兩人工作時(shí)雙查雙簽"一人工作時(shí)要重做一步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì).42發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)別病、交叉配驗(yàn)結(jié)果。43或條形碼）、血型，血液品種，采血日期及時(shí)期，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)(或條形碼），儲(chǔ)存條件。5．檢驗(yàn)科：51采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?5.2。53本量.54檢驗(yàn),查對(duì)目的、結(jié)果.5.5發(fā)報(bào)告,查對(duì)科別、病房.6．病理科：61收集標(biāo)本,對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)本、固定液。62制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。63診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。64發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。597．醫(yī)學(xué)影像科：71檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年部位目的.7.2治療時(shí)查對(duì)科別病房姓名時(shí)間角度。73使用造影劑時(shí)應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏.7.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)、病房.8．理療科及針灸:8.1各種治療查對(duì)科別、病房名、部位、種設(shè)置、時(shí)間、皮膚。82低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、。8.3高頻治療,并檢查體表、體內(nèi)有屬異常。8.4針刺治療前檢查針的數(shù)量量,取針時(shí)檢查針和有無(wú)斷針。9．供應(yīng)室：91準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)質(zhì)量、清潔度。92發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。93收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4高壓消毒后的物件要查驗(yàn)指示卡是否達(dá)標(biāo).l0．特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：10。1檢查時(shí)，查對(duì)、床號(hào)、姓名、、檢查目。l0.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果.l0。3發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。11．其他科室：應(yīng)當(dāng)根述要求精神，制定室工作的查對(duì)制度。6012．建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志的制度。12.1對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使腕帶為者的識(shí)標(biāo)，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室新生兒等科室中得到實(shí)施.手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)當(dāng)佩帶“腕帶"作為標(biāo).12.2腕帶填入的識(shí)別信息必須經(jīng)2人核對(duì)后使用若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)2人核對(duì)。四十五、會(huì)診制度1．凡遇疑難病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診.2科間會(huì):由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意填寫(xiě)會(huì)診單應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時(shí)內(nèi)完成并寫(xiě)會(huì)診記錄需專(zhuān)科會(huì)診的輕患者可到專(zhuān)科檢查。3．急診會(huì):被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到，l0分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。4科內(nèi)會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5．院內(nèi)會(huì):由科主任提,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參一般由申請(qǐng)科主任主持務(wù)科派人參加。6醫(yī)務(wù)科同意后有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間.應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持必要時(shí)攜帶病歷，陪同患院外會(huì)診.也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行診。7好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確61提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)組織實(shí)施。8．門(mén)診間會(huì)診：由本專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出,由門(mén)診管理部門(mén)負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完(不含多種疾病多科治療的患者）。9護(hù)理會(huì)診專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng),護(hù)理都負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作,護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過(guò)24-48小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條對(duì)不能診治的患者科內(nèi)論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2應(yīng)當(dāng)向患者本人或家屬充分告知如估計(jì)可能加重病情或死亡者，應(yīng)當(dāng)留院處置,待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。3．危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送?；颊咿D(zhuǎn)院時(shí),應(yīng)當(dāng)將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn).患者在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)治療小結(jié)，交病案室,退回轉(zhuǎn)出醫(yī).轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。4．患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意.轉(zhuǎn)科前,由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和室.四十七、病例討論制度1．臨床病(臨床病理）討論:11醫(yī)院應(yīng)當(dāng)選擇適在院或已出院(或死亡）的病例舉行定期62或不定期的臨床病例（臨床病)討.12臨床病例討,可以一科舉行，也可以多科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱(chēng)“臨床病理討論會(huì)”.13每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論時(shí)，須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料理,盡可能做出書(shū)面摘,事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言。1.4討論時(shí)由科室的副主任醫(yī)主任醫(yī)師或科主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告).會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。15臨床病例(臨床病)討論會(huì)應(yīng)當(dāng)有記錄,建立專(zhuān)門(mén)的討論記錄本,可將討論內(nèi)容全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2．出院病例討論：21有條件的醫(yī)(二級(jí)甲等以上醫(yī)院)應(yīng)當(dāng)定(每月l2次)舉行出院病例討淪會(huì),作為出院病歷歸檔的最后審查。22出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主/副主任醫(yī)師主持)或分病組)（由主任/副主任或主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。23出院病例討論會(huì)對(duì)該院的病歷依次進(jìn)行審查。231記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。2