糖尿病酮癥酸中毒（DKA）一、定義DKA是糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，

引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血

酮、脫水、電解質(zhì)紊亂并伴有代謝性酸

中毒的臨床綜合癥。是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一。二、流行病學(xué)DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見、于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰島

素以后為5~15%,死亡率隨年齡而增加。三、誘發(fā)因素感染胰島素治療不適當(dāng)或中途減量飲食不當(dāng)妊娠和分娩創(chuàng)傷手術(shù)嚴(yán)重刺激四、臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：疲乏，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，

體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而

快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛

蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙。脫水和休克癥狀：脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、

眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、

心率加速，重者可危及生命。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查

尿糖強(qiáng)陽性

尿酮陽性血液檢查血糖16.7～33.3mmol/L

血酮體升高血?dú)釶H<7.35、CO2結(jié)合力↓

血生化鉀、鈉、氯降低，BuN、Cr↑六、診斷標(biāo)準(zhǔn)早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對以原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病史，均應(yīng)想到此癥。七、DKA分級輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒重度酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷?；螂m無意識障礙，但co2CP<10mmol/L八、鑒別診斷相同點(diǎn)不同點(diǎn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷治療基本與DKA相同血糖＞33.3mmol/L血鈉＞155mmol/L血酮多正?；蜉p度升高血?dú)饪蔁o明顯酸中毒高滲性昏迷可有脫水、休克、昏迷血糖常＞33.3mmol/L，血鈉＞155mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性低血糖昏迷有昏迷、昏睡現(xiàn)象尿糖、尿酮陰性，血糖低乳酸性酸中毒10mmol/L;CO2結(jié)合力降低動(dòng)脈血pH≤7.35，血酮體一般不升高補(bǔ)液小劑量胰島素治療矯正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)防治誘因處理并發(fā)癥九、治療補(bǔ)液是搶救DKA的首要和關(guān)鍵措施。通常使用生理鹽水，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，

以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根

據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。第4-6h輸入1000～

2000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。補(bǔ)液一律采用小劑量、短效胰島素治療。給藥途徑：持續(xù)靜脈滴注。血糖下降速度：每小時(shí)3.9～6.1mmol/L為宜。

如開始治療后2小時(shí)血糖無肯定下降，胰島素劑應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至11.1～13.9mmol/L，改輸5％

葡萄糖液加入普通胰島素(按每3~4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)。

小劑量胰島素治療血鉀高于正常水平或無尿時(shí)暫緩補(bǔ)鉀。如血鉀正

常，每小時(shí)尿量＞40ml,可在輸液和胰島素治療的

同時(shí)開始補(bǔ)鉀；如病人腎功能不全且血鉀高于正

?；驘o尿時(shí)暫緩補(bǔ)鉀。病情恢復(fù)后仍繼續(xù)口服補(bǔ)

鉀數(shù)天。輕、中度酸中毒充分靜脈補(bǔ)液及胰島素

治療后可糾正則無需補(bǔ)堿；PH≤7.0的嚴(yán)重

酸中毒者應(yīng)與小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，

但不宜過多過快。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)并發(fā)癥的處理心力衰竭、心律失?？筛鶕?jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度，

酌情應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥。腎衰竭強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，治療過程中密切觀察尿量變化，及時(shí)處理。腦水腫

可給予地塞米松（同時(shí)觀察血糖，必要時(shí)加大

胰島素劑量）、呋塞米。在血漿滲透壓下降過

程中出現(xiàn)的可給予白蛋白。慎用甘露醇。胃腸道表現(xiàn)

因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可用1.25％碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸人性肺炎。絕對臥床休息。快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿度失衡，糾正酮癥癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素，小劑量胰島素應(yīng)用時(shí)抽吸計(jì)量要準(zhǔn)確。病情觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。定時(shí)測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力的變化，嚴(yán)防低血糖。