老齡(lǎolínɡ)與糖尿病芝麻(zhīma)洼衛(wèi)生院糖尿病科張華一頁，共三十一頁。整理課件一、老年糖尿病流行病學(liúxínɡbìnɡxué)與臨床特點隨著人類壽命的延長，老年糖尿病發(fā)病(fābìng)逐年增長。老年人中已診斷的糖尿病占7％－18％，約占整個糖尿病人群的40％以上。估計一半人未診斷。20％老人糖耐量減低（IGT)。隨著年齡的增長，將有更多的老年人發(fā)生糖尿病。第二頁，共三十一頁。整理課件＄、老年(lǎonián)糖尿病的流行病學（一）老年糖尿病的患病率美國糖尿病患病率6.8％。65歲-74歲組糖尿病患病率為18.7％，其中白種人占17.9％，黑種人占26.4％。該年齡組IGT占22.8％?？傊?zǒngzhī)，65歲以上美國人有400萬患糖尿病。英國倫敦超過60歲者，4％有糖尿病。超過80歲者，占9％，IGT分別為6％和13％。澳大利亞超過65歲者糖尿病占10％，IGT為80％.超過75歲分別為15％和10％.日本超過45歲者糖尿病患病率為10％，IGT為15％.芬蘭65-84歲老年人糖尿病占30％，IGT為32％.第三頁，共三十一頁。整理課件＄、老年(lǎonián)糖尿病的流行病學特點我國不同地區(qū)流行病學研究顯示，老年糖尿病患病率為9.19％-20％.上海2001年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年糖尿病患病率已達18.7％.北京解放軍總醫(yī)院1996-2000年對一組老年人群的隨訪調(diào)查，顯示60歲以上人群糖尿病平均患病率為28.7％，其中60-69歲為17.6％,70-79歲為30.2％,80歲以上為37.8％。我國糖尿病人群已達9000萬人，儼然成為(chéngwéi)一個糖尿病大國。第四頁，共三十一頁。整理課件＄＄、影響(yǐngxiǎng)患病率的因素1、年齡幾乎所有的流行病學調(diào)查均表明，隨年齡增長，糖尿病及IGT人數(shù)均增加，加到曲線平坦，然后下降。2、性別男性占優(yōu)勢或女性占優(yōu)勢的差別很大。非洲、亞洲和美洲，男性糖尿病占優(yōu)勢；太平洋地區(qū)女性占優(yōu)勢。少數(shù)(shǎoshù)老年人群調(diào)查，未證實性別差異。3、居住國家和地區(qū)一個國家的患病率決定于該國的年齡結(jié)構(gòu)。西方國家老齡人口多，糖尿病患病率高；發(fā)展中國家老齡人口少，患病率低。4、社會經(jīng)濟狀況和生活方式1996年我國糖尿病調(diào)查顯示，在大部分地區(qū)，糖尿病的患病率與該地區(qū)的平均收入成正比。不良的生活方式，如社會因素和缺乏體力活動均增加患2型糖尿病的危險。5、肥胖肥胖者糖尿病發(fā)生的可能性增加1倍。6、遺傳父母均患糖尿病者，其子女相對危險度為3.96.第五頁，共三十一頁。整理課件＄＄＄、老年(lǎonián)糖尿病的臨床特點（1）、患病率高，50歲以上約3倍于總?cè)丝诘幕疾÷剩?0-70歲為患病峰齡。（2）、起病隱匿，癥狀不明顯(míngxiǎn)，易漏診。老年人腎小球濾過率下降，腎糖閾值可高達11.1mmol/L，尿糖陰性，不能排除糖尿病。常因糖尿病并發(fā)癥而首診于非糖尿病?？?。如因視力減退首診于眼科；因高血壓、冠心病首診于心內(nèi)科；因腎病首診于腎內(nèi)科；因下肢壞疽首診于外科；因外陰瘙癢首診于婦科等。（3）、血糖控制不理想，治療依從性差，并發(fā)癥多，病史率高。老年人器官老化，免疫功能下降，心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率高，不愿控制飲食，血糖控制差，達標者僅占20％。第六頁，共三十一頁。整理課件＄＄＄、老年糖尿病的臨床(línchuánɡ)特點

（4）、主要的急性并發(fā)癥為糖尿病非酮癥高滲綜合征。一旦發(fā)生，不及時診治，預后差。病死率達40％-60％.(5)、老年糖尿病主要死亡原因為心血管病變，常有動脈粥樣硬化及微血管損害，導致高血壓、冠心病及心肌梗死，成為老年糖尿病并發(fā)癥的防治(fángzhì)重點。第七頁，共三十一頁。整理課件二、為什么老年(lǎonián)易得糖尿??？1、胰島素分泌減少一般認為，老年人糖負荷后，胰島素沒有絕對的缺乏。但與合并高血糖者相比，老年人胰島素分泌減少。活性低的胰島素原增加，特別是餐后胰島素原增加，易致餐后高血糖。2、胰島素抵抗(dǐkàng)正常的胰島素量產(chǎn)生低于正常的生物學效應，稱胰島素抵抗(dǐkàng)。表明胰島素對靶組織的作用受損。老年人葡萄糖清除率明顯低于年輕人。胰島素抵抗(dǐkàng)導致老年人高胰島素血癥。這一代償機制，用較高濃度胰島素以克服老年胰島素抵抗(dǐkàng)。第八頁，共三十一頁。整理課件3、升糖激素變化兒茶酚胺、胃抑多肽、胰升糖素、生長激素、人胰多肽。4、肥胖老年人肥胖及腹部(fùbù)脂肪沉積，增加了胰島素抵抗。5、體力活動減少運動可改善糖耐量和胰島素的敏感性。6、其他因素。低血鉀和交感神經(jīng)活性增加均促進老年人糖耐量異常和胰島素抵抗。老年人服藥多，皮質(zhì)類固醇激素及噻嗪類利尿劑易導致糖耐量異常和胰島素抵抗。第九頁，共三十一頁。整理課件三、老年(lǎonián)糖尿病的診斷1、臨床表現(xiàn)老年糖尿病常無臨床表現(xiàn)，在診斷糖尿病時，長時間的糖尿病并發(fā)癥常已存在，但患者無任何癥狀。高血糖的典型癥狀常被忽視，如：多尿、多飲、夜尿、口干、多食、中度體重(tǐzhòng)下降和乏力，患者常有情緒變化、記憶差、抑郁和痛閾下降。還可能并存糖尿病并發(fā)癥，如：視力下降或喪失、周圍神經(jīng)異常、冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管病、間歇性跛行以及腦血管病。高滲性非酮癥綜合征常表現(xiàn)為嚴重脫水、昏迷、腦栓塞等。及應用致血糖升高的藥物（皮質(zhì)類固醇激素、雌激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、β受體阻滯劑等。第十頁，共三十一頁。整理課件三、老年(lǎonián)糖尿病的診斷

診斷標準曾認為老年人糖耐量減低是生理現(xiàn)象，故不能用年輕人的血糖標準診斷糖尿病，現(xiàn)認為不分年齡，均用統(tǒng)一(tǒngyī)的血糖標準。目前多采用1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標準。1999年國際糖尿病聯(lián)盟亞太地區(qū)2型糖尿病的政策組發(fā)表了“2型糖尿病的實用目標和治療指南”糖尿病的診斷標準為：空腹靜脈血漿葡萄糖≧7.0mmol/L，或口服葡萄糖（75g）耐量試驗（OGTT),2h或隨機血糖≧11.1mmol/L；空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖介于7.8-11.1mmol/L,為IGT，≥11.1mmol/L為糖尿病?？崭寡恰?.1mmol/L，但<7.0mmol/L，而負荷時血糖正常者為空腹血糖受損（IFG).IGT與IFG均屬于糖尿病前期。第十一頁，共三十一頁。整理課件四、老年(lǎonián)糖尿病的并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥（1）、糖尿病非酮癥高滲綜合征臨床特點：多見于老年人、常無糖尿病史或輕型2型糖尿病、首發(fā)癥狀可為心肌梗死、腦血管意外等，收住非糖尿病科，故常易誤診。主要臨床表現(xiàn)是高滲性脫水，表現(xiàn)為皮膚干燥、厭食、惡心、尿少、心悸、神志淡漠、幻覺、失語、偏癱乃至昏迷。血糖大于33.3mmol/L治療：小劑量胰島素，持續(xù)短效胰島素靜脈點滴(diǎndī)，2-3u/h，補鉀及治療并發(fā)。第十二頁，共三十一頁。整理課件2、糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)：納差、乏力、頭暈頭痛、惡心、嘔吐、腹痛，重者出現(xiàn)昏迷。血糖常高于16.7mmol/L，可高達33.3mmol/L治療原則：小劑量胰島素，靜脈(jìngmài)點滴低于4u/h、補液、補鉀、消除誘因及治療并發(fā)癥。第十三頁，共三十一頁。整理課件3、低血糖低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)是血糖低至2.7mmol/L以下，并產(chǎn)生腦功能和認知功能紊亂，以及交感神經(jīng)興奮癥狀。臨床表現(xiàn)：衰弱、饑餓、出汗、寒戰(zhàn)、視物模糊、言語不清、頭痛、異常行為、偏癱甚至昏迷。老年人低血糖腦病發(fā)生率可達7.48％.第十四頁，共三十一頁。整理課件老年(lǎonián)糖尿病低血糖的最常見原因是藥物源性。包括：(1)、胰島素。常發(fā)生在胰島素劑量，注射胰島素未及時用餐、改變胰島素劑型、以及運動量過大。第十五頁，共三十一頁。整理課件(2)、口服降糖藥老年人應避免使用作用時間長的磺酰尿類降糖藥，因老年人腎功能及代謝功能減退，易積蓄導致低血糖發(fā)作(fāzuò)。禁用氯磺丙脲類降糖藥（半衰期36h）。慎用格列本脲。選用半衰期短的磺酰尿類等。合并應用促進磺酰尿類降糖作用的藥物如水楊酸、磺胺藥、華法林等。第十六頁，共三十一頁。整理課件低血糖的處理：應立刻靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)25％-50％葡萄糖。老年人從昏迷中恢復，比年輕人慢。此外對磺酰尿藥所致低血糖的治療反應差，需要藥物完全代謝排泄后，可能持續(xù)24-36h，更長者達數(shù)日，此時應靜脈內(nèi)持續(xù)補充葡萄糖。第十七頁，共三十一頁。整理課件4、乳酸酸中毒老年糖尿病發(fā)生乳酸酸中毒的原因(yuányīn)是服用苯乙雙胍所致。臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭昏、面部潮紅、意識障礙、重者昏迷。乳酸增高大于5mmol/L，血PH小于7.35.病死率高達30％，一旦確診，應立即停用苯乙雙胍，第十八頁，共三十一頁。整理課件2、慢性(mànxìng)并發(fā)癥持續(xù)的高血糖是發(fā)生并發(fā)癥的原因。高血糖抑制肌肉對糖的攝取和利用，使血漿及組織蛋白糖化，血粘度增高。中間代謝產(chǎn)物堆積，山梨醇增加，產(chǎn)生超氧自由基，致細胞(xìbāo)損傷。（1）糖尿病的大血管并發(fā)癥

1、冠心病特點：心絞痛癥狀不典型、無痛性心肌梗死多、心律失常發(fā)生率高且嚴重。心肌梗死范圍廣，猝死及心力衰竭發(fā)生率高，再梗死率高。第十九頁，共三十一頁。整理課件（1）、糖尿病合并(hébìng)大血管并發(fā)癥2、腦血管病特點：腦梗死多見，發(fā)生率是非糖尿病患者的3-4倍，以腔隙性腦梗死最多。臨床常無任何癥狀。缺血性腦卒中明顯多于出血性腦卒中。一過性腦缺血為對照組的3倍，易與心源性暈厥混淆。3、間歇性跛行和下肢(xiàzhī)壞疽老年糖尿病并發(fā)間歇性跛行和下肢壞疽，約占總數(shù)的10％。不積極防治，嚴重者需要截肢。第二十頁，共三十一頁。整理課件（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)糖尿病導致失明為一般人群的25-27倍。失明的原因主要是視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、出血性青光眼等，以視網(wǎng)膜病為主。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期表現(xiàn)為微血管瘤，伴出血，逐漸出現(xiàn)滲出，新生血管及機化物增生，最后導致視網(wǎng)膜脫落及失明。防治宜嚴格控制代謝(dàixiè)，使血糖盡可能正常。一旦發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管及毛細血管滲漏，及早采用激光治療，中藥有助于眼底出血時止血及血液吸收。第二十一頁，共三十一頁。整理課件（3）糖尿病腎病(shènbìnɡ)糖尿病腎病的臨床特征是持續(xù)性蛋白尿，即24h尿蛋白排出量超過500mg。同時伴有腎小球濾過率下降及高血壓。糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭時，應限制蛋白質(zhì)攝入，每日0.4-0.6g/kg，以優(yōu)質(zhì)(yōuzhì)動物蛋白為主，對于65歲以上的老人，口服降糖藥應用短效且不經(jīng)腎臟排泄的磺脲類，如格列奎酮，格列本脲不宜采用。第二十二頁，共三十一頁。整理課件（4）糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)并發(fā)癥糖尿病周圍神經(jīng)病變很常見，且隨著年齡增長而增多?？煞譃椋孩龠M展型彌漫性髓鞘病變，即自主神經(jīng)病變和對稱性神經(jīng)病變；②可逆的單神經(jīng)病變和神經(jīng)根病變，包括近端運動神經(jīng)病變、腦神經(jīng)病變和急性疼痛性神經(jīng)病變。③壓力性麻痹，顯著的腕管綜合征等。臨床表現(xiàn)：如熱同感喪失，手指、足趾麻木感，直立性低血壓，心動過速，出汗，勃起功能障礙，神經(jīng)性膀胱炎，腹瀉，胃痛，復視，皮膚燒灼感及疼痛等。治療：可選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物(yàowù)，如甲鈷胺、抗血小板聚集藥。第二十三頁，共三十一頁。整理課件五、老年(lǎonián)糖尿病的防治一、老年糖尿病的防治原則

1、強調(diào)早期診斷新診斷的老年糖尿病患者中30％-50％表現(xiàn)為空腹血糖正常，僅餐后血糖高。因此在測定空腹血糖的同時，須測定餐后2h血糖，以免漏診。2、重視糖尿病前期的防治糖尿病前期是一個可逆的過渡時期，已經(jīng)存在大血管和微血管損害。也只有(zhǐyǒu)在這個階段，糖尿病可以防治。第二十四頁，共三十一頁。整理課件五、老年(lǎonián)糖尿病的防治3、老年糖尿病的血糖控制目標應遵循個體化原則，愿意進行自我監(jiān)測的患者，其治療目標應與非老年糖尿病患者相同；對嚴重威脅生命的并發(fā)癥、合并癥或智能缺損者，相同控制目標可偏寬?？崭寡强稍?mmol/L左右，餐后2h血糖12mmol/L左右，HbA1c8-9mmol/L。4、全面控制心血管危險因素(yīnsù)除嚴格控制血糖外，需全面控制心血管危險因素，包括肥胖、血壓、血脂及戒煙等。第二十五頁，共三十一頁。整理課件二、老年糖尿病的綜合(zōnghé)治療第二十六頁，共三十一頁。整理課件運動療法的適應癥：大多數(shù)輕、中度2型糖尿病，尤其是肥胖型，以及穩(wěn)定期的1型糖尿病。如：散步、體操、騎自行車、上下樓梯、兵乓球、舞蹈、太極拳、游泳、網(wǎng)球等。1、口服藥物治療：①胰島素促泌劑磺脲類降糖藥，老年人宜選用半衰期短、排泄快的短效藥，慎用格列本脲。瑞格列奈：餐時血糖(xuètáng)調(diào)節(jié)劑，發(fā)生低血糖(xuètáng)少，較適合老年人應用。第二十七頁，共三十一頁。整理課件②α糖苷酶抑制劑阿卡波糖加磺脲類藥物，可使血糖進一步降低約3mmol/L，HbA1c降低0.8-1.0.不良反應為腹脹氣、腹痛、腹瀉。有