病歷書寫規(guī)范培訓(xùn).門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面）】、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日，小于72小時的新生兒應(yīng)記錄到小時，記錄嬰兒（1個月至12個月）年齡時應(yīng)具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應(yīng)記錄歲、月，3歲以上記錄到歲。門診記錄和復(fù)診病歷記錄要求一、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。二、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。初診病歷書寫要求1、就診日期：年、月、日。2、就診科別。3、主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。4、病史：本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。輸血患者應(yīng)記錄輸血史。5、體格檢查6、輔助檢查結(jié)果。7、診斷：診斷或初步診斷。8、處理意見9、簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名，要求清晰可辨認復(fù)診病歷書寫要求1、就診時間：年、月、日、時、分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。重癥門診病歷的書寫書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP，重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征，病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。門診病歷書寫完成時限門（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當(dāng)時因搶救危重患者未能及時完成的，應(yīng)在事后6小時內(nèi)據(jù)實補充完整，補記的記錄應(yīng)寫明補記時間，搶救時間。急診留觀病歷書寫內(nèi)容要求急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。留觀病歷書寫時限急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。危重患者的門診病歷搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急?；颊撸嘘P(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補記時間，補記者應(yīng)簽全名；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。門診留觀病歷的其它書寫要求急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。

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