感染(gǎnrǎn)相關(guān)性腦病復(fù)旦大學(xué)(fùdàndàxué)附屬兒科醫(yī)院陸國平2016年8月，上海第一頁，共五十九頁。精選ppt相關(guān)概念(gàiniàn)=（感染+腦?。倌X炎腦病腦組織結(jié)構(gòu)和生理功能異常的疾病腦炎=炎癥浸潤腦病=變性水腫神經(jīng)機(jī)能癥=無神經(jīng)組織肉眼或組織學(xué)變化感染相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的急性感染套用膿毒癥的概念(gàiniàn)各類病原體：主要見于細(xì)菌、病毒、支原體等第二頁，共五十九頁。精選ppt相關(guān)(xiāngguān)概念感染相關(guān)性腦病≈急性中毒性腦炎（?。┘毙愿腥具^程中全身毒血癥、代謝紊亂和缺氧等因素引起的一種腦部中毒性反應(yīng)腦功能障礙，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀未證實(shí)(zhèngshí)炎癥多呈可逆性或一過性表現(xiàn)預(yù)后良好，一般無后遺癥第三頁，共五十九頁。精選ppt可能(kěnéng)相關(guān)的病原學(xué)急性細(xì)菌性感染：敗血癥、傷寒、肺炎、痢疾(lìji)、猩紅熱、白喉急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、輪狀病毒其他病原體：瘧原蟲、鉤端螺旋體第四頁，共五十九頁。精選ppt發(fā)病機(jī)制(jīzhì)研究-1腦血管痙攣(jìnɡluán)、通透性增加、細(xì)胞變性腦缺氧、腦水腫腦功能障礙炎癥反應(yīng)代謝(dàixiè)紊亂氧輸送障礙發(fā)病機(jī)制harsharT，AnnaneD，delaGrandmaisonGL，eta1．TheneuropathologyofsepticshockEJ]．BrainPathol，2004，14(1)：2133．第五頁，共五十九頁。精選ppt神經(jīng)遞質(zhì)傳遞異常：皮質(zhì)(pízhì)、海馬腦內(nèi)信號系統(tǒng)激活腦灌注與微循環(huán)異常血腦屏障障礙，內(nèi)皮細(xì)胞激活炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激線粒體功能障礙醫(yī)源性：鎮(zhèn)靜劑、液體管理發(fā)病機(jī)制(jīzhì)研究-2第六頁，共五十九頁。精選ppt病理(bìnglǐ)改變腦血管痙攣腦實(shí)質(zhì)充血水腫(shuǐzhǒng)，點(diǎn)狀出血；神經(jīng)細(xì)胞混濁腫脹、核質(zhì)溶解和漿內(nèi)空泡形成；崩潰壞死細(xì)胞集簇形成腦組織的小病灶等軟腦膜可見充血、水腫、靜脈瘀血或血栓形成第七頁，共五十九頁。精選ppt臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡：多見于2～10歲兒童，嬰兒期少見原發(fā)病基礎(chǔ)上類似于腦炎的精神神經(jīng)癥狀高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安精神障礙、認(rèn)知異常意識改變、譫妄，驚厥發(fā)作視力障礙、聽力減退、顱神經(jīng)麻痹、單癱或多肢癱、失語、瞳孔異常陽性(yángxìng)錐體束征重癥患者去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)輕癥者多可恢復(fù)，但部分可遺留注意力不集中、學(xué)習(xí)能力降低、行為異常和性格改變等第八頁，共五十九頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)分型譫妄型沉睡型、嗜睡型、意識模糊(móhu)型、昏迷型行為異常型驚厥型第九頁，共五十九頁。精選pptCSF特點(diǎn)(tèdiǎn)腦壓輕度升高蛋白輕度身高、糖、氯化物正常(zhèngcháng)細(xì)胞數(shù)正常細(xì)菌培養(yǎng)陰性S-100B，NSE增高第十頁，共五十九頁。精選pptCT及MRI檢查：腦水腫，有無(yǒuwú)器質(zhì)性改變第十一頁，共五十九頁。精選pptEEG/aEEG彌漫性慢波；平坦(píngtǎn)波（去皮層狀態(tài)）廣泛性間期性復(fù)合波a昏迷型波第十二頁，共五十九頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)步驟明確(míngquè)的急性感染史腦病表現(xiàn)：精神神經(jīng)認(rèn)知多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征腦脊液僅壓力增高，常規(guī)與生化檢查正?；騼H有蛋白和細(xì)胞數(shù)的輕微增加未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染及器質(zhì)性占位病變證據(jù)臨床(línchuánɡ)易被漏診或誤診：原發(fā)病、鎮(zhèn)靜藥、醫(yī)療忽視第十三頁，共五十九頁。精選ppt排除(páichú)診斷炎癥性病變(bìngbiàn)占位性病變變態(tài)反應(yīng)性病變發(fā)熱驚厥毒物所致腦病抗生素相關(guān)性腦病代謝性腦病第十四頁，共五十九頁。精選ppt腦功能監(jiān)護(hù)方案-動態(tài)(dòngtài)評估腦電生理腦氧和糖代謝腦血流供應(yīng)腦灌注CPP腦氧和rSjO2監(jiān)測TCD監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦細(xì)胞活動腦結(jié)構(gòu)CT/MRI、B超、病理fMRI(MRS/BOLD)PET-CT第十五頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)方案原發(fā)病治療：是重點(diǎn)恢復(fù)顱內(nèi)壓力、穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制降低(jiàngdī)炎癥反應(yīng)改善神經(jīng)元功能支持CRRT的應(yīng)用第十六頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)方案對癥治療降溫：降低腦代謝，減少(jiǎnshǎo)分解性產(chǎn)物防治驚厥：參照2016國際指南，注意NCSE的存在確保腦灌注：平均動脈壓>45-55，合理使用PEEP腦氧輸送：確保輸送正常，減少醫(yī)源性缺氧導(dǎo)致二次損傷第十七頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)方案減輕腦水腫：血管源性、細(xì)胞性、滲透性、間質(zhì)性降低顱壓是關(guān)鍵（20以下）嚴(yán)格限液是重要步驟：血流動力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上首先使用3%氯化鈉（血鈉145-155）、甘油果糖、白蛋白、利尿劑，嚴(yán)重時使用過度(guòdù)通氣抬高體位、減少搬動PEEP一般不要超過7第十八頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)方案激素使用同膿毒性休克和細(xì)菌性腦炎使用標(biāo)準(zhǔn)病毒性腦炎：顱內(nèi)高壓可能(kěnéng)有效、腦干腦炎可能(kěnéng)使用第十九頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)方案亞低溫治療促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷膽堿銀杏(yínxìng)制劑、醒腦靜神經(jīng)促進(jìn)劑：神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、VitB12第二十頁，共五十九頁。精選pptMEDIATORAPPEARANCETIMECOURSEtimePlasmaConcentrationsENDOTOXININJECTIONProandantiinflammatoryresponseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHFmayreducethepeakconcentrationsofPRO-and

ANTI-

inflammatorymediatorsExcess

inplasma第二十一頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)方案康復(fù)(kāngfù)：功能位和功能鍛煉針灸、耳針呼吸功能高壓氧艙神經(jīng)功能恢復(fù)時間第二十二頁，共五十九頁。精選ppt常見臨床(línchuánɡ)相關(guān)疾病相關(guān)性腦病肝性肺性尿毒癥性代謝性抗生素相關(guān)性腦病支原體相關(guān)性腦損傷膿毒癥腦病/膿毒癥相關(guān)性腦病急性壞死性腦病/急性流感(liúɡǎn)相關(guān)性腦病腸道病毒相關(guān)性腦病出血性休克和腦病綜合征瑞氏綜合征瘧疾、鉤體第二十三頁，共五十九頁。精選ppt膿毒性(dúxìnɡ)腦?。⊿AE）Bright于1827年首次提出膿毒癥引起的彌漫性腦功能障礙，9-71%病死率約增加20%，以及(yǐjí)遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）既往：中毒性腦?。ň。﹉angLN，WangXT，AiYH，etal．Epidemiologicalfeaturesandriskfactorsofsepsis-associatedencephalopathyinintensivecareunitpatients：2008—2011[J]．ChinMedJ(En91)，2012，125(5)：828—831．第二十四頁，共五十九頁。精選ppt可能(kěnéng)的發(fā)病機(jī)制第二十五頁，共五十九頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)特征皮層損傷為主中樞：精神神經(jīng)(shénjīng)癥狀，譫妄最常見！注意力下降，定向力障礙，睡眠周期異常，易激惹，嚴(yán)重患者會出現(xiàn)昏睡，昏迷周圍神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉并發(fā)癥，注意繼發(fā)：CINMAS（炎癥、激素、高糖、肌松劑）EEG呈現(xiàn)抑制性，少數(shù)驚厥性第二十六頁，共五十九頁。精選ppt預(yù)后(yùhòu)第二十七頁，共五十九頁。精選ppt第二十八頁，共五十九頁。精選ppt急性(jíxìng)壞死性腦?。ˋcutenecrotizingencephalopathyANE)1979年“丘腦對稱性病變”；1995年Mizuguchi首次報(bào)道地理：亞洲尤其東亞以及東南亞；國內(nèi)報(bào)道逐漸增多病死率：日本死亡率高達(dá)15％～30％，約半數(shù)生存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥疫苗：可降低發(fā)生(fāshēng)，減輕重癥化第二十九頁，共五十九頁。精選ppt病原(bìngyuán)微生物關(guān)系確切病因仍不清楚目前主要與病毒（A型流感病毒最常見）、支原體感染有關(guān)，絕大部分病例均有前驅(qū)的呼吸道或者消化道感染病史報(bào)道A型流感24%發(fā)生ANE可能與病毒、支原體感染觸發(fā)了自身(zìshēn)免疫有關(guān)

第三十頁，共五十九頁。精選ppt年齡(niánlíng)特點(diǎn)流感病毒腦病發(fā)病以1歲為高峰，幾乎(jīhū)全部集中于幼兒期(1～6歲)腦病發(fā)病時抗體陰性或效價較低認(rèn)為是腦病發(fā)病的原因第三十一頁，共五十九頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)分期前驅(qū)感染期急性腦病期發(fā)熱，驚厥(jīngjué)最常見（42％），意識障礙（28％，嗜睡、譫妄)，頻繁嘔吐（20％）早期去大腦強(qiáng)直體位或去皮層體位恢復(fù)期：后遺癥明顯第三十二頁，共五十九頁。精選pptCT影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)特異性標(biāo)志：丘腦損害雙側(cè)丘腦、腦干、小腦的對稱性損害，低密度、腫脹(zhǒngzhàng)深部腦白質(zhì)多灶性、對稱性低密度改變大腦皮層正常第三十三頁，共五十九頁。精選pptCT/MRI第三十四頁，共五十九頁。精選ppt影像學(xué)改變(gǎibiàn)Mizuguchi統(tǒng)計(jì)了60例患兒病灶分布:丘腦(qiūnǎo)

(100%)、腦白質(zhì)(56%)、小腦髓質(zhì)(46%)、上腦干的被蓋部(61%)主要分布在丘腦(100％)、上腦干被蓋(61％)、側(cè)腦室周圍白質(zhì)(56％)和小腦髓質(zhì)(51％)，而豆?fàn)詈饲安?、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、視神經(jīng)、黑質(zhì)和下橄欖核不受累第三十五頁，共五十九頁。精選ppt第三十六頁，共五十九頁。精選ppt第三十七頁，共五十九頁。精選ppt腦電圖彌散1～6Hz中高幅慢波(100％)，背景活動隨病人意識恢復(fù)慢慢恢復(fù)，此期陣發(fā)性活動罕見。但隨訪過程中陣發(fā)性活動常見(chánɡjiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)/腦電持續(xù)狀態(tài)CSE/NCSE波形第三十八頁，共五十九頁。精選ppt臨床診斷(zhěnduàn)-缺少標(biāo)準(zhǔn)急性起病，病變進(jìn)展(jìnzhǎn)迅猛發(fā)熱抽搐、震顫0.5~3天昏迷，淺昏迷多見影像學(xué)有特征性的丘腦對稱性損害為主的多灶性病變第三十九頁，共五十九頁。精選ppt腸道感染(gǎnrǎn)相關(guān)性腦病或腦病綜合征臨床特點(diǎn)：腹瀉(fùxiè)患兒，驟然高熱、驚厥或意識障礙，繼之肝酶顯著升高可能機(jī)制：全身炎癥反應(yīng)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害影像學(xué)：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)等多部位水腫、缺血或出血性表現(xiàn)，廣泛性、多樣性和多變性動態(tài)變化無DIC、休克，預(yù)后良好；與HSES可能是同一疾病的不同發(fā)展階段第四十頁，共五十九頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)驟然高熱40℃以上，多于24h內(nèi)驟然降至38℃左右驚厥或意識障礙是最顯著的臨床特點(diǎn)，高熱同時或數(shù)小時后，可伴有意識障礙，多于24h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。首發(fā)抽搐(chōuchù)3d后，可再發(fā)驚厥，不伴有意識障礙患兒肝酶可顯著升高?？商ь^不穩(wěn)、肌張力低下驚厥24h內(nèi)肝酶可正?；蜉p微升高，第3天達(dá)高峰，2一3周恢復(fù)正常。血膽紅素不升高，血氨正常第四十一頁，共五十九頁。精選ppt出血性休克(xiūkè)與腦病綜合征（HSES）1983年Levin首先命名，病原學(xué)主要(zhǔyào)為輪狀病毒，其次柯薩奇和埃可病毒常見于3～8個月的嬰兒突發(fā)抽搐和昏迷、休克、彌散性凝血功能障礙(DIC)、水樣腹瀉、代謝性酸中毒及肝腎功能障礙特點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的不可逆性和進(jìn)行性加重;死亡率高,生存者易留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前仍無確切的治療方案第四十二頁，共五十九頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1989年,Levin提出出血性休克與腦病綜合征的診斷:必備條件:休克(液體擴(kuò)容量≥10ml/kg),驚厥(jīngjué)和腦病

可有條件:高熱（98%）、腹瀉,肝腫大,出血;必須具有:ALT、AST升高,血紅蛋白、血小板下降，如入院24h不符,診斷可排除;排除瑞氏綜合征及膿毒性休克等第四十三頁，共五十九頁。精選ppt第四十四頁，共五十九頁。精選pptReye綜合征=腦病合并(hébìng)內(nèi)臟脂肪變性線粒體功能障礙，多是變性(biànxìng)，不是壞死易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林水楊酸非甾體類藥物：阿司匹林、美林丙戊酸鈉黃曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒新生兒遺傳代謝?。ň€粒體）可累及所有器官，肝腦腎常見第四十五頁，共五十九頁。精選pptReye綜合征線粒體功能障礙：脂肪酸B氧化障礙（腦無）、長鏈脂肪酸進(jìn)入腦、中鏈脂肪酸不能產(chǎn)能并抑制腦功能；線粒體滲透性增加；線粒體分子機(jī)制（干擾素調(diào)節(jié)因子）Reye綜合征相對特征性表現(xiàn):高氨血癥、低血糖、高乳酸(rǔsuān)血癥；ANEC少見

Reye綜合征影像學(xué)和神經(jīng)病理：腦水腫而丘腦對稱性多灶性損害少第四十六頁，共五十九頁。精選ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特征阿司匹林停止后發(fā)生率明顯下降年齡在18歲（5-14歲）以下(yǐxià)兒童，0.3-1/10萬2-3周內(nèi)病毒感染：流感B、流感A、水痘/帶狀2-10天恢復(fù)，部分死亡病毒活疫苗接種后、代謝病第四十七頁，共五十九頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)特征持續(xù)惡心、嚴(yán)重嘔吐

發(fā)熱、腹瀉、呼吸增快快速進(jìn)入中樞性呼衰意識下降：嗜睡、昏睡(hūnshuì)、昏迷、木僵、驚厥譫妄、不明原因的煩躁、定向力異常、好斗肝臟質(zhì)地一般不會硬，少有高膽第四十八頁，共五十九頁。精選ppt肝功能不全低血糖、酮尿血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小時肝酶升高（>3倍），嚴(yán)重（4-5期）肝酶回落少數(shù)膽紅素2-3mg/dl。如直膽>15%或>3mg/dL，應(yīng)排除其他(qítā)診斷凝血因子合成下降代酸第四十九頁，共五十九頁。精選ppt第五十頁，共五十九頁。精選ppt分期(fēnqī)Stage0-Alert,abnormalhistoryandlaboratoryfindingsconversantwithReyesyndrome,noclinicalmanifestationsStage1-Vomiting,sleepiness,andlethargyStage2-Restlessness,irritability,combativeness,disorientation,delirium,tachycardia,hyperventilation,dilatedpupilswithsluggishresponse,hyperreflexia,positiveBabinskisign,andappropriateresponsetonoxiousstimuliStage3-Obtunded,comatose,decorticaterigidity,andinappropriateresponsetonoxiousstimuliStage4-Deepcoma,decerebraterigidity,fixedanddilatedpupils,lossofoculovestibularreflexes,anddysconjugategazewithcaloricstimulationStage5-Seizures,flaccidparalysis,absentdeeptendonreflexes(DTRs),nopupillaryresponse,andrespiratoryarrest第五十一頁，共五十九頁。精選ppt治療(zhìliáo)PALS補(bǔ)充糖、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(wěndìng)降血氨：人工肝/CRRT止驚、脫水劑激素補(bǔ)充蛋白、凝血因子人工肝第五十二頁，共五十九頁。精選ppt支原體相關(guān)性神經(jīng)(shénjīng)損傷-非腦病局灶性或彌散性，范圍涉及全腦。腦血管、顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)和肌MP腦炎、腦膜炎、ADEM、ATM、自免性腦血管炎MP腦梗死主要(zhǔyào)累及前循環(huán)血管,如大腦前動脈、大腦后動脈、分支動脈,臨床引起基底核、顳葉、丘腦處梗死嚴(yán)重病例：可出現(xiàn)白質(zhì)腦炎、出血性白質(zhì)性腦炎等免疫介導(dǎo)是主要機(jī)制第五十三頁，共五十九頁。精選ppt預(yù)后MP腦炎患兒的預(yù)后較除單純(dānchún)皰疹病毒以外的病腦差20%～50%的MP感染引起NS損害的患兒留有永久NS后遺癥，包括繼發(fā)性癲癇、智力低下、肢體運(yùn)動障礙、精神行為異常視覺障礙及限局性NS損傷所產(chǎn)生的癥狀腦萎縮、局灶性腦軟化、腦積水是NS后遺癥的病理學(xué)基礎(chǔ)第五十四頁，共五十九頁。精選ppt熱性(r