護(hù)理文件書寫教學(xué)目標(biāo)1、了解護(hù)理文件書寫的意義2、了解護(hù)理文件書寫的種類3、熟悉護(hù)理文件書寫要求4、掌握生命體征記錄單的書寫什么是護(hù)理文件書寫

指護(hù)理人員從事護(hù)理工作中獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成護(hù)理活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理文件書寫的意義1、溝通2、評(píng)估患者3、調(diào)查研究4、教學(xué)資料5、考核6、法律依據(jù)護(hù)理文件書寫的種類

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、護(hù)理記錄單

4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、入院護(hù)理評(píng)估單6、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單7、翻身卡8、交班本1、護(hù)理文件書寫一律使用藍(lán)黑水筆。2、護(hù)理文件書寫必須按照客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強(qiáng)加主觀評(píng)判。書寫要求書寫要求3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫要求

5、護(hù)士長或高年制護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文件的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。6、護(hù)理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。書寫要求

7、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書寫護(hù)理記錄單。8、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護(hù)理記錄單。書寫微要求7、護(hù)糟理人仍員應(yīng)根據(jù)研病情送變化，對(duì)套住院煉病人攻按病評(píng)情需紀(jì)要書并寫護(hù)趨理記寧錄單伸。8、手壩術(shù)室及巡回張護(hù)士根據(jù)標(biāo)患者低術(shù)中俊護(hù)理伴情況及所促用器缺械、搬敷料蓮的情衛(wèi)況，挽書寫君手術(shù)蘿護(hù)理蔑記錄吸單。書寫滔要求9、因滅搶救停急危版患者扒，未猴能及狡時(shí)書巷寫護(hù)撲理記朱錄單泛的，裳有關(guān)近護(hù)士愿應(yīng)當(dāng)扮在搶舒救結(jié)鵲束后6小時(shí)確內(nèi)據(jù)實(shí)混補(bǔ)記泊。10、所韻有護(hù)籮理文些件都餅應(yīng)妥堡善保虜存，艦不得蠢遺失塑。一、講生命打體征性記錄臭單楣欄壤、一顛般項(xiàng)瓦目欄必、特敲殊項(xiàng)首目欄哪，均翅使用泡藍(lán)色委水筆正書寫使用雪阿拉煉伯?dāng)?shù)印字表坦述一、錦生命燙體征育記錄面單楣欄購項(xiàng)目什包括侍：姓名秤、年丟齡、佳性別走、科駱別、大床號(hào)入院挎日期汽、住豪院病隱歷號(hào)豬。一、州生命需體征佳記錄遮單一般猾項(xiàng)目瘡包括喚：日期鳴、住插院天訊數(shù)、宵手術(shù)陳后天倉數(shù)等告。一、忌生命驗(yàn)體征未記錄間單日期粉：第一先日應(yīng)臉填寫外年、浸月、服日，牢如在櫻同一盜頁中南遇到茂新的荒月份零或年謎度，很則應(yīng)愈填寫溝月、亭日或畜年、或月、懷日。一、錢生命遇體征忌記錄懼單住院循天數(shù)聾：自入擦院當(dāng)兩日開島始計(jì)鵲數(shù)，交直至櫻出院貝。一、鋪生命污體征漏記錄咬單手術(shù)囑日期牌或分場(chǎng)娩日朱期：以手戰(zhàn)術(shù)或陷分娩還次日豎為手耐術(shù)(分娩)后第弟一日如在嬌同一聰張?bào)w耕溫單薦上作墳第二斷次手陡術(shù)，刪則用吧分子團(tuán)式表賴示，絲式第1次手認(rèn)術(shù)天券數(shù)作物為分移母，六第2次手件術(shù)天愈數(shù)作棕為分休子填揮寫。自手兄術(shù)或駕分娩辟次日激開始熟計(jì)數(shù)穗，連敞續(xù)書湖寫14天。一、瞇生命財(cái)體征嫌記錄奧單40舟℃－42沖℃之間體的記掌錄：用紅陵色筆虎縱向蠢填寫義入院商、轉(zhuǎn)沈入、筍手術(shù)莊、分夏娩、忠出院兩、死學(xué)亡等肢。除手臘術(shù)不寫寫具浮體時(shí)菌間外邊，其凡余均捷按24小時(shí)戒制，脊精確粘到分望鐘。轉(zhuǎn)入符時(shí)間督由轉(zhuǎn)揀入科迎室填呀寫，一、肚生命譜體征器記錄呼單體溫壘測(cè)量徹與繪箭制時(shí)孕間同臣步，攝為2—6一10幟—1師4—18—22口腔言體溫巧以藍(lán)盜色實(shí)申心圓影表示防“●”，藍(lán)纏色圓骨珠筆嬌連線腋溫泛用藍(lán)紹色圓姓圈內(nèi)友加叉伍表示徹，“〇”藍(lán)色屋圓珠音筆連耀線肛溫捷用藍(lán)位色圓匙圈內(nèi)嫂加點(diǎn)販表示訪，“⊙”藍(lán)色爹圓珠掠筆連濤線×一、另生命倚體征隨記錄職單物理湖降溫灰用紅資“○”表示醫(yī)，并帶用紅為色虛匹線與旬降溫引前體榴溫相粘連，體溫槳不升癢，用唇藍(lán)色撈在35熊℃以下迅敲上澤“不升”圖津章，抱體溫?fù)芾L制各不連囑線。脈搏圓：以狀紅點(diǎn)塊“●”表示旁，紅斷圓珠爆筆直冒線連臉線。一、叮生命渴體征懲記錄溜單使用芳心臟較起搏誼器的返患者番，心胳率應(yīng)粒以李“○”表示據(jù)。脈搏邪短絀賺時(shí)，握應(yīng)兩幻玉人同互時(shí)測(cè)送量，受心率踩以紅店色空防心圓速圈表至示,“О”革,脈率方以紅輝色實(shí)警心圓老表示廳，腹“●”，心遠(yuǎn)率與菜脈率萍用紅漢色直黑線相留連。如果僚患者激“外污出”丸，則莊體溫嗓繪線軟不連前。H一、冷生命累體征胞記錄瓜單呼吸江記錄勁區(qū)用藍(lán)示色水消筆以賤阿拉耳伯?dāng)?shù)征字表浪述每推分鐘弄呼吸狗次數(shù)如每劇日記謎錄呼粉吸2次以雙上，降應(yīng)當(dāng)量在相界應(yīng)的除欄目伯內(nèi)上敲下交敘錯(cuò)記捆錄，袋第1次呼啄吸應(yīng)跪當(dāng)記變錄在練上方糖。一、場(chǎng)生命窗體征腸記錄料單使用嗓呼吸嘴機(jī)的膠患者將，呼掘吸應(yīng)巨以藍(lán)涌色“?”表示惰。在體難溫單賭相應(yīng)票時(shí)間濃內(nèi)呼縫吸次允數(shù)下幟敲“?”的圖部章一、巾生命罵體征勝記錄爛單測(cè)量席頻次淡：1、一獵般住幼院患冠者每道日下宅午2點(diǎn)測(cè)仍量體服溫1次2、患睡者體鋤溫37蜜.5遷℃及以掙上時(shí)是，每燦日測(cè)射量4次，擠為6:喂00-1洞0:創(chuàng)00碑-1床4:針00吧-18侄:0炊0，直皆至正厲常一餓天后揚(yáng)測(cè)體復(fù)溫每奧曰1次。一、柳生命警體征轎記錄森單3、如弊患者商體溫39。C以上咬時(shí)，起每4h測(cè)量1次，盆為6:裕00克-1英0:肉00買-1愿4:芝00世-18乖:0與0-22頌:0撓0-2:悔00，體劫溫降語至38。C以下練后按荷每日臣測(cè)量4次，截直至汗正常鉗一天丸后測(cè)萬體溫卸每曰1次。4、兒此科、天新生曉兒測(cè)寨量時(shí)方間例娃外。一、歐生命侍體征沈記錄銅單5、病喉危及I級(jí)護(hù)晴理病濤人：驢每日勞測(cè)體身溫4次。6、新冠病人惰：從海入院悶起至姓次日楚，每騰天測(cè)肅量體鋤溫4次，掏以后睬為每周日測(cè)1次7、術(shù)仔前一棟天測(cè)14哨:0營0、18醉:0杯0體溫遲，手紅術(shù)病斧人于側(cè)術(shù)晨6:波00測(cè)體雪溫，旺術(shù)后沸起每偶日測(cè)敬量體掘溫4次至扭少連眠續(xù)三刃天(手術(shù)殊日不粗包括)至體荷溫正覆常改蜘為每嘉日測(cè)1次，一、臟生命致體征斜記錄軟單出現(xiàn)晉體溫句、脈稅搏、控呼吸罰異常賺，均喝應(yīng)重飾新測(cè)將量，過確定扶無誤翅后應(yīng)露及時(shí)右與醫(yī)羽師聯(lián)橋系一、阿生命酒體征稿記錄震單特殊筆項(xiàng)目鉗欄包稠括：血壓盯、大欲便、謝小便糧、入網(wǎng)量、聰出量嫌、體粉重、咐身高疊、藥塵物過腰敏等訊內(nèi)容錢。一、患生命麻體征雞記錄臉單1、血沙壓：記錄凍頻次夢(mèng)：新興入院波患者漫當(dāng)日擦測(cè)量浪并記寇錄血古壓根據(jù)信醫(yī)囑懶血壓杰測(cè)量暖的頻隱次，師如qd血壓嚼量、bi妹d血壓餡測(cè)量騾均在尋體溫家單上隆體現(xiàn)窗記錄惑，特殊巧血壓夠測(cè)量李頻次肉在護(hù)不理記消錄單客上體溜現(xiàn)。每周葡有一息次血任壓的盲記錄竟。一、常生命板體征懂記錄贈(zèng)單2、大作便：記錄濃頻次申：應(yīng)戀當(dāng)將24小時(shí)餅大便套次數(shù)夠記錄叢在相激應(yīng)日跟期欄授內(nèi)。特殊臟情況鎮(zhèn)：灌彩腸后枕大便順以“E”表示岸。分送子記假錄大途便次悟數(shù)，距例：1/鐵E表示刃灌腸壇后大嘴便次糟，11/E表示秀自行抱排便1次灌榮腸后劣又排六便1次大便遇失禁薄“※”表示具，人醫(yī)工肛禽門“☆”表示起。一、些生命鋤體征東記錄貍單3、小企便：記錄垂頻次?。簯?yīng)摔當(dāng)將24小時(shí)田小便吼次數(shù)劣記錄殘?jiān)谙鄶R應(yīng)日旺期欄澡內(nèi)。特殊鍵情況帳：尿圣失禁屯以“*”表示賠，留匯置導(dǎo)部尿不車計(jì)量惠以“C”表示壤，記桌錄尿憐量在歷出量輔以ml為單慢位記瘡錄。一、這生命裂體征斜記錄廁單4、入蟻量：衛(wèi)記錄賀頻次謝：應(yīng)沫當(dāng)將悅前一楊日24小時(shí)綠總?cè)胄盗坑浗浽谫I相應(yīng)摧日期睬欄內(nèi)本，每策隔24小時(shí)君填寫1次。5、出壘量：記錄冬頻次油：應(yīng)趴當(dāng)將吐前一撿日24小時(shí)齒總出劃量記母錄在冷相應(yīng)北日期顧欄內(nèi)馬，每念隔24小時(shí)榆填寫1次。排泄五量【如嘔巷吐量猜、痰坊量、容各種仔引流浸量（ml）】在相毯應(yīng)欄規(guī)內(nèi)記倘錄。一、士生命茄體征刷記錄哄單6、體真重：記錄瀉頻次蛛：新功入院哥患者系當(dāng)日村應(yīng)當(dāng)劑測(cè)量晃體重元并記運(yùn)錄，羅根據(jù)盆患者應(yīng)醫(yī)囑岸測(cè)量蓋并記小錄，頸每周均有一憐次體膠重的穩(wěn)記錄響。病情唯重不嶺能測(cè)算量者搬，在抹體重羽欄內(nèi)茅可填辨上“芝臥床陵”。7、身憂高：恒記錄臉頻次陰：新眠入院杏患者常當(dāng)日耗應(yīng)當(dāng)念測(cè)量激并記蓮錄。一、令生命雪體征掃記錄均單8、藥順物過皺敏：戚記錄按患者眾藥物項(xiàng)敏感筑試驗(yàn)毀結(jié)果青霉喜素過羽敏：叔每頁貿(mào)體溫腔單都弦應(yīng)有訊記錄其他砍藥物尤過敏棍：第贏一頁蠅體溫趨單只主記錄樓一次。一、哲生命眨體征背記錄響單9、其鮮它欄守：可作負(fù)為需膊觀察謎內(nèi)容耽和項(xiàng)腰目，孫如記績(jī)錄腹會(huì)圍、鐵各種謝引流識(shí)液等耗。醫(yī)囑單種類1、長火期醫(yī)撕囑：寧指醫(yī)倒生開拍寫醫(yī)途囑起狼，至浙醫(yī)囑呼停弱止帆，有陸效時(shí)破間在24小時(shí)響以上2、臨模時(shí)醫(yī)增囑：寺有效田時(shí)間握在24小時(shí)指以內(nèi)，應(yīng)巖在短萬時(shí)間池內(nèi)執(zhí)磚行，緣瑞有的孤需立摔即執(zhí)桶行（st子)，通咱常只校執(zhí)行矛一次醫(yī)囑飯種類3、備襖用醫(yī)散囑:根據(jù)倡病情逃需要居分為(1瓦)長期骨備用健醫(yī)囑稠（pr疲n)：有月效時(shí)霸間在24小時(shí)鮮以上術(shù)，必要鼓時(shí)用,醫(yī)生拖注明命停止租后失炭效(2企)臨時(shí)繁備用屢醫(yī)囑傘（so基s)沿:醫(yī)生圈開寫閱醫(yī)囑12小時(shí)便內(nèi)有萄效，購必要擔(dān)時(shí)用,過期臟未執(zhí)敞行則澤失效二、醫(yī)囑貧單填全條楣欄帥。醫(yī)囑幸由醫(yī)獲師直嚴(yán)接書羞寫在泰醫(yī)囑炊單上搭（長蜜期醫(yī)粒囑和幅臨時(shí)鎮(zhèn)醫(yī)囑尼），勝并簽蠶全名抽。二、醫(yī)囑鍬單長期杯醫(yī)囑謀或臨視時(shí)醫(yī)逮囑輸陪入電叉腦后準(zhǔn)在執(zhí)朽行轉(zhuǎn)鏟錄欄票簽全立名，攏核對(duì)品者在棄核對(duì)猛欄簽茅全名忍。臨時(shí)初醫(yī)囑脾執(zhí)行部后在隔執(zhí)行介時(shí)間珠欄填懼日期挖、時(shí)伍間，創(chuàng)并簽申全名育。二、醫(yī)囑康單在整春理手關(guān)術(shù)、卸分娩約、轉(zhuǎn)蹲科醫(yī)釀囑時(shí)益，分加別在弟長期責(zé)醫(yī)囑陽和臨搖時(shí)醫(yī)休囑最焰后一蒙行下率用紅享筆劃撕兩條僅紅線當(dāng)，并吸在紅目線中東注明厲“術(shù)后姨醫(yī)囑”、吐“轉(zhuǎn)科次醫(yī)囑”。重整渴醫(yī)囑邊時(shí)，裂在長伍期醫(yī)末囑最產(chǎn)后一期行下跡用紅柄筆劃追兩條浴紅線童，并努在紅怨線中負(fù)注明相“重整工醫(yī)囑”，虛若有呈空格世應(yīng)用沙紅筆僅從左槍上到網(wǎng)右下競(jìng)頂格貨劃一憤斜線笛。三、放入院份護(hù)理擦評(píng)估疲單記錄亭方式慨：劃屯線處味須填務(wù)寫具飼體文斯字內(nèi)甚容，慕小方搜格內(nèi)唉用打老鉤表曲示肯押定。入院沙護(hù)理哄評(píng)估偶單日滴班由濤責(zé)任擊護(hù)士稿負(fù)責(zé)雁填寫,中、田夜班勿由當(dāng)藍(lán)班護(hù)探士填斷寫，玻要求葵在病菠人入叛院8小時(shí)爆之內(nèi)斬完成被評(píng)估仗和填遮寫。四、死護(hù)理共記錄難單——一般劉護(hù)理衰記錄箱單要求慚：1、首驢次記飽錄應(yīng)群與入東院護(hù)凳理評(píng)獅估單曠同步滑完成2、后估續(xù)的辦記錄薯頻次隆為：Ⅰ級(jí)護(hù)泄理每早日3班連跪續(xù)記童錄3天，頂病情齊穩(wěn)定幻玉后每僚日記畏錄1次大手污術(shù)病勺人每辭日3班連墾續(xù)記諒錄3天中手絲式術(shù)病歸人每脆日3班連姨續(xù)記絮錄2天小手飼術(shù)病濃人每厚日3班連德續(xù)記碎錄1天病情攝有變廟化時(shí)治應(yīng)隨嬸時(shí)記露錄，徒出院劣前記譯錄出膝院健爽康教禾育情蹈況四、切護(hù)理姓記錄跳單——一般殿護(hù)理浪記錄堡單四、顛護(hù)理乓記錄診單——一般蹦護(hù)理外記錄頓單1、病道人轉(zhuǎn)挑入、初轉(zhuǎn)出面均在讀病情滋欄中叨注明趣，蓋蔥交接忠章、矛雙簽疏名。2、凡江有病勞情變禽化通揮知醫(yī)銀生后專用藥貢情況獎(jiǎng)及時(shí)膏記錄棵，并嘗記錄緒效果匠。3、當(dāng)戒患者早使用錫止痛崇措施舒后，掏應(yīng)做掀好疼庫痛緩處解情足況記做錄，江疼痛坡再次膜評(píng)估披分值松繪制催在體瓦溫單趟上4、胃和鏡、枕腸鏡殊、支悄氣管烏鏡、慕胸穿嗚、腹援穿、須腰穿辭、骨扣穿等菠?？齐u診療芬檢查噸，當(dāng)忌班者徹記錄朗一次刮，有伶病情示變化頁及時(shí)啞記錄耍。5、介傅入治餐療、令輸血西記錄虎三班換，有穴病情競(jìng)變化雹及時(shí)何記錄。四、徑護(hù)理槍記錄局單——重危授護(hù)理捎記錄他單醫(yī)師恐開具面醫(yī)囑姑：病鋼危、一級(jí)伏護(hù)理病情斜危重胞，隨流時(shí)需鞋要搶犁救的努患者各種定復(fù)雜稍或新鉤開展兩的大湯手術(shù)掉患者淹等四、挑護(hù)理授記錄協(xié)單——重危射護(hù)理影記錄狐單入量厘包括潔：食物跌含水藥量鼻飼處量和峽飲水恩量相應(yīng)頸時(shí)間受內(nèi)靜滴脈液脆體的侄入量出量墨包括教：尿量嘔吐嫁量大便各種留引流源液叮、滲印出液撇、穿摔刺液四、洽護(hù)理極記錄億單——重危哀護(hù)理拿記錄每單除記券錄量替，還飾需將魂其顏色登、性良質(zhì)、記錄京于病呆情欄村內(nèi)日班喘、中辦班小李結(jié)后虜以藍(lán)蒙筆劃傭雙線健，夜食班小抱結(jié)后阿以紅眉筆劃啞雙線疼。每巨班總肆結(jié)出甜入量嗽。每翼天總?cè)劢Y(jié)24小時(shí)雀（7：00安—次日7：00）出亞入量詳。四、廟護(hù)理輩記錄閉單——重危瘋護(hù)理其記錄對(duì)單詳細(xì)榜、準(zhǔn)蛾確記亂錄生慘命體拜征記錄荒時(shí)間畫應(yīng)具下體到也小時(shí),分鐘每小替時(shí)記咬錄一你次，臟有病饅情變?；盎艜r(shí)客蘋觀記黎錄，聚病情禁、護(hù)仍理措脊施及旺效果歐應(yīng)與查實(shí)際夏相符隸。四、影護(hù)理愧記錄切單——重危蛾護(hù)理始記錄革單患者飾意識(shí)病情桂變化儀器斷的設(shè)計(jì)定參盾數(shù)或閣模式管道史及引拆流的值性質(zhì)疾病小觀察埋要點(diǎn)護(hù)理主措施效果歡觀察皮膚尖