深靜脈導(dǎo)管尖端(jiānduān)的定位

廈門大學(xué)附屬中山(zhōnɡshān)醫(yī)院麻醉科邱少釗第一頁，共二十三頁。編輯課件意義(yìyì)中心靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率：不在上腔靜脈4.5％，不在最佳位置10-40％中心靜脈導(dǎo)管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部(jǐnɡbù)伸屈、體位改變而移動2～3cm(3～10cm)，易傷及腔靜脈薄壁(0.5～1mm)第二頁，共二十三頁。編輯課件意義(yìyì)過淺：CVP測量不準(zhǔn)，導(dǎo)管脫出，血栓形成，靜脈炎過深：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房會引起心律失常、損傷心肌(xīnjī)或瓣膜，甚至發(fā)生心包填塞。第三頁，共二十三頁。編輯課件定位(dìngwèi)方法術(shù)中判斷：DSA、C臂、TEE、ECG、患者(huànzhě)主訴術(shù)后判斷：胸片、患者主訴第四頁，共二十三頁。編輯課件最佳(zuìjiā)位置一般認(rèn)為導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)在上腔靜脈的上部近右心房處。上腔靜脈在右第一胸肋結(jié)合處由左、右頭臂靜脈匯合而成，至第三胸肋關(guān)節(jié)處注入右心房。由于上腔靜脈在進(jìn)入右心房前平均3cm長度(chángdù)仍有心包膜向上延行包裹哺，因此目前主張導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房入口上2cm較為適宜。第五頁，共二十三頁。編輯課件最佳(zuìjiā)位置一般認(rèn)為深靜脈導(dǎo)管尖端胸片最佳位置：第四胸椎(xiōngzhuī)（Ｔ４）與第六胸椎(xiōngzhuī)（Ｔ６）水平之間。第3～4前肋間水平。第六頁，共二十三頁。編輯課件Ｔ４與Ｔ６水平(shuǐpíng)之間第四胸椎（Ｔ４）與第六胸椎（Ｔ６）水平(shuǐpíng)之間，相當(dāng)于上腔靜脈與右心房的連接處。第七頁，共二十三頁。編輯課件（1）氣管（2）食管（3）右頭臂靜脈（4）左頭臂靜脈（5）胸廓內(nèi)動、靜脈（6）頭臂干（7）左頸總動脈（8）左鎖骨下動脈（9）椎動脈（10）氣管前間隙（11）血管前間隙（12）淋巴結(jié)（13）胸腺（14）胸導(dǎo)管（15）胸骨柄（16）第1肋軟骨（17）第2肋骨(lèigǔ)（18）第3肋骨（19）肋間?。?0）胸大肌和胸小?。?1）腋窩（22）肱二頭肌和喙肱?。?3）肱骨（24）三角?。?5）肱三頭肌長頭（26）大圓肌（27）小圓肌和岡下?。?8）肩胛骨（29）肩胛下?。?0）前鋸?。?1）大菱形?。?2）豎脊肌（33）第3胸椎（34）食管胸膜帶（35）右氣管旁帶第八頁，共二十三頁。編輯課件（1）氣管（2）食管（3）主肺動脈窗（4）心包（5）血管前間隙（6）胸腺（7）主動脈弓（8）升主動脈（9）上腔靜脈（10）胸主動脈（11）氣管前間隙及淋巴結(jié)（12）左喉返神經(jīng)(shénjīng)（13）胸骨柄（14）第2肋骨（軟骨）（15）第3肋骨（16）第4肋骨（17）第5肋骨（18）胸導(dǎo)管（19）第4胸椎（20）豎脊?。?1）乳腺（22）食管胸膜帶（23）右氣管旁帶第九頁，共二十三頁。編輯課件（1）氣管前腔靜脈后間隙（2）主一肺動脈窗（3）右上葉支氣管（4）右主支氣管（5）左主支氣管（6）左肺動脈（7）肺動脈干（8）上腔靜脈（9）升主動脈（10）心包（11）胸腺（12）胸主動脈（13）食管（14）奇靜脈（15）尖段支氣管（16）前段支氣管（17）后段支氣管（18）前段動脈（19）后段動脈（20）上肺靜脈后支（21）乳腺（22）胸骨角（23）第2肋軟骨（24）第3肋骨(lèigǔ)（25）第4肋骨（26）第5肋骨（27）第5胸椎（28）胸導(dǎo)管（29）前聯(lián)線（30）后聯(lián)線第十頁，共二十三頁。編輯課件（1）肺動脈口（2）主動脈根部（3）左冠狀動脈（4）右心耳(xīněr)（5）上腔靜脈（6）右上肺靜脈（7）右肺動脈（8）葉間動脈（9）中間支氣管（10）食管（11）奇靜脈（12）胸主動脈（13）第6胸椎（14）心包橫竇（15）左心耳（16）左上肺靜脈（17）左上葉支氣管（18）左下葉支氣管（19）左肺動脈降支（20）上段動脈（21）乳腺（22）胸骨體（23）第3肋軟骨（24）第4肋骨（25）第5肋骨（26）第6肋骨（27）背闊?。?8）左氣管后帶（29）奇食窩第十一頁，共二十三頁。編輯課件（1）右心房（2）右冠狀動脈（3）三尖瓣（4）右心室（5）左冠狀動脈前室間支（6）左心室（7）二尖瓣（8）乳頭?。?）室間隔（10）左心房（11）房間隔（12）下肺靜脈（13）食管（14）奇靜脈（15）胸主動脈（16）基底(jīdǐ)段支氣管（17）第7胸椎（18）乳腺（19）胸骨體（20）第4肋軟骨（21）第5肋骨（22）第6肋骨（23）第7肋骨第十二頁，共二十三頁。編輯課件第十三頁，共二十三頁。編輯課件第3～4前肋間水平(shuǐpíng)心的體表(tǐbiǎo)投影右上點(diǎn)：在右側(cè)第3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1㎝處。上腔靜脈：合成后沿升主動脈右緣下降，平右側(cè)第三胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房。第十四頁，共二十三頁。編輯課件深靜脈導(dǎo)管常規(guī)(chángguī)置管深度置管深度在臨床技術(shù)操作規(guī)范中未作規(guī)定置管深度的醫(yī)學(xué)參考值范圍分別為12～16cm，10～15cm，在臨床操作中建議置管深度不超過16cm較為(jiàowéi)安全，可避免將導(dǎo)管置入心臟第十五頁，共二十三頁。編輯課件置管深度常用(chánɡyònɡ)公式藤井真法：經(jīng)右鎖骨下靜脈(jìngmài)穿刺置管深度（cm）=身高X0.07-5+A（穿刺部位至胸骨切跡的距離）；經(jīng)右頸外靜脈穿刺置管深度（cm）＝身高X0.08-1+B（穿刺部位至鎖骨的距離）。導(dǎo)管置入深度（ｃｍ）＝（身高/10）-2導(dǎo)管置入深度（ｃｍ）＝身高X8％第十六頁，共二十三頁。編輯課件患者，男，62歲，身高(shēnɡāo)165CM，行右頸內(nèi)后

路入路輸液港置管，穿刺點(diǎn)刻度15CM，術(shù)后拍片第十七頁，共二十三頁。編輯課件剪除(jiǎnchú)6CM后再次拍片第十八頁，共二十三頁。編輯課件討論(tǎolùn)從頸內(nèi)靜脈置管測量結(jié)果，身高并非影響置管深度的主要因素。觀察(guānchá)中，最小右鎖骨上緣至右房口的平均距離為8.3cm（身高163cm），最大為12.5cm（身高163cm），個(gè)體差異大，且與身高無明顯關(guān)系。鎖骨上緣至右房入口處的平均長度為10.02±1.15cm，而穿刺點(diǎn)多在鎖骨上3-4cm，因此，穿刺點(diǎn)到右房長度為13±2cm左右。右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)在鎖骨上3-4cm，理想的置管長度應(yīng)在12-13cm左右。右頸外靜脈穿刺置管，穿刺點(diǎn)在鎖骨上6cm左右，理想的置管長度應(yīng)在14-15cm左右。

第十九頁，共二十三頁。編輯課件推薦(tuījiàn)公式右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管置入長度為

8CM+穿刺點(diǎn)到鎖骨上緣距離；左側(cè)(zuǒcè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管置入長度應(yīng)再加3CM（因?yàn)樽箢^臂靜脈比右頭臂靜脈長2-3CM）。第二十頁，共二十三頁。編輯課件小兒(xiǎoér)置管深度右側(cè)頸內(nèi)靜脈

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患兒體重(kg)

置管深度(cm)

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2~2.9

4

3~4.9

5

5~6.9

6

7~9.9

7

10~12.9

8

13~19.9

9

20~29.9

10

30~39.9

11

40~49.9

12

50~59.9

13

60~69.9

14

70~79.9

15

80~100

16經(jīng)右頸內(nèi)靜脈中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管的正確位置可按身高進(jìn)行預(yù)測：

(1)身高<100cm置管深度(cm)=身高(cm)/10-1,

(2)身高>100cm