CT引導(dǎo)靶位膠原酶注射治療腰間盤(pán)突出癥

【摘要】目的：評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)靶位膠原酶注射治療腰間盤(pán)突出癥的應(yīng)用價(jià)值。方法：78例行膠原酶溶盤(pán)術(shù)的腰間盤(pán)突出癥患者分為非CT組38例和CT組40例。非CT組依據(jù)腰椎CT片和腰椎定位片定位操作，CT組在CT引導(dǎo)定位下操作。結(jié)果：CT組的優(yōu)良率和有效率分別為85%和%，較非CT組分別提高了%和%，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P＜。結(jié)論：CT引導(dǎo)下膠原酶溶盤(pán)術(shù)具有直觀、安全的特點(diǎn)，可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性和術(shù)中穿刺的精確性，從而可提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】腰間盤(pán)突出癥膠原酶CT靶位注射法

近20年來(lái)，注射膠原酶溶盤(pán)術(shù)在國(guó)內(nèi)外[1～2]得到了廣泛應(yīng)用。陳家驊等應(yīng)用靶位穿刺術(shù)，取得了較好的臨床效果。為了進(jìn)一步提高靶位穿刺的精確性和溶盤(pán)的成功率，我院應(yīng)用CT引導(dǎo)下靶位注射膠原酶溶盤(pán)術(shù)，并與非CT組進(jìn)行比較。

1資料與方法

臨床資料所有擬行注射膠原酶溶盤(pán)術(shù)病人均伴腰腿或腰背部疼痛2周以上，經(jīng)過(guò)臨床和CT或/和MRI檢查證實(shí)為腰間盤(pán)突出癥，既往體健無(wú)心肺疾患。根據(jù)是否在CT引導(dǎo)下操作分為非CT組和CT組。①非CT組38例，男18例，女20例，年齡24～75歲，平均46±14歲。體重50～103kg，平均65±15kg。分型：側(cè)后型26例，中央型12例。突出間隙：L4～515例，L5～S110例，L3～4～L4～58例，L4～5～L5－S17例，共40例次。②CT組40例，其中7例是經(jīng)非CT組治療無(wú)效者，男22例，女18例，年齡20～79歲，平均47±12歲。體重48～99kg，平均64±11kg。分型：側(cè)后型30例，中央型10例。突出間隙：L4～518例，L5～S112例，L3～4～L4～59例，L4～5～L5－S16例，共45例次。

方法

非CT組首先根據(jù)術(shù)前CT片提示的間盤(pán)突出間隙定位，選擇穿刺點(diǎn)，穿刺針穿破黃韌帶達(dá)硬膜外腔時(shí)注射造影劑，攝X線片透視下確定穿刺針位置，確定穿刺針位置以達(dá)硬膜外腔，置入硬膜外管，注射膠原酶。

CT組

定位穿刺病人俯臥于檢查臺(tái)上腹部墊薄枕，參照腰椎CT片，在擬行穿刺的間盤(pán)突出間隙放置標(biāo)尺后掃描，再次確認(rèn)椎間盤(pán)突出位置，并顯示間盤(pán)突出最明顯層面作為穿刺平面。在CT監(jiān)視屏上測(cè)量腰背部皮膚至間盤(pán)突出的垂直距離及脊柱中線至間盤(pán)突出側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣或椎板外切跡的距離，作為穿刺參考。打開(kāi)激光定位燈，在皮膚上標(biāo)記定位點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，用靶針自定位點(diǎn)向著靶位穿刺，穿破黃韌帶時(shí)有明顯落空感，繼續(xù)緩慢進(jìn)針達(dá)預(yù)定穿刺深度，同時(shí)病人可出現(xiàn)酸、脹、麻、痛等異感，回抽無(wú)液體，注射空氣無(wú)阻力或稍有阻力。再次掃描，觀察靶針尖端是否達(dá)到靶位——間盤(pán)突出位置，亦可見(jiàn)到靶針周圍空氣征。若不滿意則調(diào)整靶針，或按CT提供的信息重新穿刺，直到滿意為止。

功能定位CT顯示靶針到達(dá)靶位后，每靶注射利多卡因60～100mg，注藥時(shí)無(wú)阻力或稍有阻力，病人可有明顯酸脹感，5～10min后腰腿疼消失，注藥側(cè)下肢發(fā)熱，感覺(jué)減退，但無(wú)脊麻現(xiàn)象。

膠原酶緩慢注射膠原酶每靶600～1200u，注射時(shí)間20～30s。注射膠原酶時(shí)，病人一般無(wú)感覺(jué)或僅有酸脹感。注藥后5～10min無(wú)不良反應(yīng)，返回病房。

療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改良的Macnab[1]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，能正常工作和生活。良：偶有疼痛，能做輕工作。可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)行第二次注射膠原酶溶盤(pán)術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜為差異顯著。

2結(jié)果

穿刺情況

非CT組共施行靶位穿刺42例次，其中單靶穿刺31例次，雙靶穿刺10例次，三靶穿刺1例次。穿刺深度50～80mm，平均60±6mm。

CT組共施行靶位穿刺45例次，其中單靶穿刺35例次，雙靶穿刺8例次，三靶穿刺2例次。穿刺深度53～81mm，平均61±6mm。穿刺順利，CT顯示1次靶針到位28例次；穿刺較順利，經(jīng)2～3次調(diào)整后到位13例次；穿刺困難，經(jīng)3次以上調(diào)整到位4例次。

臨床療效經(jīng)3月～1年隨訪，兩組比較CT組和非CT組的優(yōu)良率分別為85%和%，有效率分別為%和%。P＜，差異有顯著性，兩組臨床療效見(jiàn)表1。表1兩組臨床療效比較例

4討論

CT引導(dǎo)可提高穿刺的精確性靶位注射是以間盤(pán)突出為目標(biāo)，將膠原酶準(zhǔn)確地注射到靶位——間盤(pán)突出周圍將其溶解。參照腰椎CT和X線透視下定位提供的信息定位穿刺，部分能一次穿刺到位，但有些病例伴有腰椎變異、肥胖、骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、術(shù)后復(fù)發(fā)等特殊情況。在CT引導(dǎo)下穿刺，可以通過(guò)反復(fù)調(diào)整穿刺針?lè)较蚣吧疃龋_(dá)到理想位置后注藥，從而減少了穿刺的盲目性，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。本文CT組中有7例是在非CT介入下穿刺注射膠原酶后療效欠佳，第二次在CT引導(dǎo)下穿刺注射膠原酶溶核，才達(dá)到較好療效。其穿刺不到位的主要原因有：①穿刺針誤入突出間盤(pán)的上或下一間隙：主要由于穿刺時(shí)針尖遇到骨質(zhì)，從而滑入上或下一間隙。②穿刺針未進(jìn)入硬膜外腔：在一些肥胖病人，穿刺時(shí)落空感不明顯，注氣無(wú)阻力，CT顯示針尖位于豎脊肌下或椎板外。

CT引導(dǎo)可提高診斷的準(zhǔn)確性穿刺前行穿刺間隙掃描，即可準(zhǔn)確定位，又可進(jìn)一步明確診斷。非CT組依據(jù)CT片和X線腰椎定位片，憑經(jīng)驗(yàn)穿刺，穿刺針是否達(dá)到預(yù)定位置，只有操作者憑經(jīng)驗(yàn)感受，缺乏客觀依據(jù)。CT組在CT引導(dǎo)下操作比較直觀、安全，可獲得當(dāng)時(shí)的影像學(xué)資料，從而有效避免誤診誤治。

總之，CT引導(dǎo)靶位注射膠原酶溶盤(pán)術(shù)，直觀、安全可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性和術(shù)中穿刺的精確性，從而可提高臨床療效。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Macnabdiscanalysisofnerve-rootinvolvementinsixty-eightBoneJointSur