慢性腎衰患者合并結核的診治體會

【關鍵詞】慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭患者由于體液免疫及細胞免疫功能均受到損壞，發(fā)生感染的危險性遠遠高于普通人群［1］，如結核感染，常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)及低反應性的實驗室檢查延誤疾病的診斷及治療?，F(xiàn)將2003年1月～2007年12月我科收治住院27例合并結核的腎衰竭患者診治情況分析如下。

1對象與方法

納入標準各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病變致腎單位嚴重受損、功能緩慢衰退而至不可逆轉腎衰［2］。合并結核診斷按中華醫(yī)學會結核病分會于1998年修訂的中國結核病學分類法，并參照以下原則：不明原因發(fā)熱伴有咳嗽或咯血，常規(guī)抗生素治療無效，胸片提示肺部米粒樣或浸潤性病灶或痰涂片找到抗酸染色陽性細菌或培養(yǎng)有結核桿菌生長；抗癆治療數(shù)天后體溫正常；不明原因發(fā)熱1個月以上，排除常見結締組織疾病、腫瘤、血液病等，常規(guī)抗生素治療無效，抗癆治療數(shù)天后體溫逐漸下降正常；不明原因大量漿膜腔頑固性滲出或血性積液，伴消瘦、納差或發(fā)熱；排除常見結締組織疾病、腫瘤等；經(jīng)適當積液放出和抗癆治療數(shù)天后積液逐漸吸收。

排除標準由腎結核或全身系統(tǒng)性結核導致腎衰不入選研究對象。

一般資料2003年1月～2007年12月我科收治住院慢性腎功能衰竭患者498例，27例合并結核的腎衰竭患者，結核發(fā)病率%；其中男19例，女8例；平均發(fā)病年齡±。導致慢性腎功能衰竭的基礎性疾病為：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，余3例病因不明。

臨床表現(xiàn)27例患者中，肺部結核4例，結核性胸膜炎6例，結核性腹膜炎3例，14例部位未明。患者均有乏力、納差、消瘦及困倦。午后低熱8例，高熱2例，12例表現(xiàn)為胸水，6例表現(xiàn)為腹水。

治療方案所有患者均接受三聯(lián)抗癆藥物治療：利福平、異煙肼、乙胺丁醇每天1次頓服，常規(guī)服用2～3個月后，繼續(xù)服用異煙肼和利福平治療。總療程1～年，病情重者加用異煙肼靜脈滴注。

統(tǒng)計學處理計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜為差異有顯著性。

2結果

抗結核抗體及PPD試驗檢查27例患者中抗結核抗體陽性10例。PPD試驗陽性僅8例。本院同期呼吸科診斷的85例結核患者抗結核抗體陽性率%，PPD試驗陽性率%，兩組相比差異有顯著性。

2．2治療效果1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺部結核死亡，1例糖尿病腎病因全身多臟器功能衰竭死亡，1例因不正規(guī)用藥致病情反復發(fā)作而死亡。余24例患者均經(jīng)抗癆治療后均于4周內控制病情，總有效率%，2例用藥2個月后出現(xiàn)視覺異常，停用乙胺丁醇后視力恢復正常。1例服用3個月后出現(xiàn)血清轉氨酶升高，經(jīng)保肝及調整用藥后恢復。

3討論

慢性腎功能衰竭患者常伴免疫功能低下，本組結核發(fā)病率為%，顯著高于普通人群，是普通人群10倍。慢性腎功能衰竭患者合并結核病原因是多方面的，可能包括：感染復發(fā)?；颊呖赡苡心I衰之前感染結核，由于抵抗力正常未發(fā)病，在慢性腎衰后抵抗力下降使靜止結核病灶復燃。本組病例肺外結核比例高也支持感染復發(fā)。傳染源多。目前我國大部分傳染性結核病患者仍自由活動，構成遍布城鄉(xiāng)的結核傳染源，對免疫力低下的慢性腎衰竭患者構成威脅。慢性腎衰竭患者免疫力低下。本組病例中肺結核僅占%，能夠明確部位的%，而部位不明的結核病患者占%；說明慢性腎衰患者不典型結核發(fā)病率高。故臨床上對不明原因長期不規(guī)則發(fā)熱，排除常見結締組織疾病、腫瘤、血液病后應考慮合并結核可能；必要時可診斷性治療，以免延誤治療時機。PPD試驗及抗結核抗體檢查陽性率顯著低于同期我院非腎衰結核病患者。從一個側面說明慢性腎衰者確實免疫力低下，也說明抗結核抗體和PPD試驗對慢性腎衰者合并結核病的診斷價值有限。因慢性腎衰尿毒癥或血液透析影響抗癆藥物的代謝和清除，故有條件者根據(jù)相關藥物濃度調整藥物的劑量。本組%的患者于治療4周內起效，其中近半數(shù)患者在治療2周內癥狀緩解，說明慢性腎衰患者合并結核病對抗癆治療仍敏感。

【參考文獻】

1VanholderR,RingoirS,DhondtA,etinuremicandhemodialysispatients：aprospectiveandcro