腹部閉合性損傷首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院外科教研室伍冀湘本文檔共47頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\20點56分第一節(jié)概論本文檔共47頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\20點56分概論腹部損傷分為兩大類開放性損傷閉合性損傷單純腹壁損傷腹壁損傷合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率0.4%~1.8%死亡率10%~20%本文檔共47頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\20點56分概論閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。開放性損傷—診斷容易，明確。閉合性損傷—診斷較困難。本文檔共47頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\20點56分概論病因絕大多數(shù)腹部閉合性損傷是由鈍性暴力所引起，常見的有墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。有些傷者可以下胸部受暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷，從高處墜落處可形成腹部閉合損傷外，還可造成骨折、顱腦損傷、胸部損傷等。本文檔共47頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\20點56分概論

在腹部閉合性損傷中，常見內(nèi)臟損傷依次為：脾破裂肝破裂胰腺損傷胃、十二指腸直腸損傷小腸破裂本文檔共47頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\20點56分概論損傷的情況及程度取決于：暴力的強度、硬度、著力部位及作用方向解剖特點內(nèi)臟原有病理情況內(nèi)臟功能狀態(tài)本文檔共47頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\20點56分概論臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷癥狀和體征較輕。常見的表現(xiàn)是局部腫、痛和壓痛，有時可見皮下瘀斑。其程度及范圍并不隨時間的推移加重及擴大，常常是減輕、緩解和縮小。通常不會出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn)。本文檔共47頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\20點56分概論臨床表現(xiàn)腹腔內(nèi)臟挫傷單純內(nèi)臟挫傷，病情通常不重，也無重要而明顯的臨床表現(xiàn)。本文檔共47頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\20點56分概論臨床表現(xiàn)內(nèi)臟破裂實質(zhì)器官破裂的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血?？杀憩F(xiàn)為面色蒼白、脈搏加快或微弱、血壓不穩(wěn)或休克，有時可有明顯腹脹或出現(xiàn)腹部移動性濁音。除非有比較嚴(yán)重的腹壁損傷，腹痛一般不嚴(yán)重，腹膜刺激征也不劇烈。本文檔共47頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\20點56分概論臨床表現(xiàn)

肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管破裂；胰腺損傷伴有胰管損傷時，膽汁或胰液漏到腹腔，則出現(xiàn)明顯腹痛和腹膜刺激征。本文檔共47頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\20點56分概論臨床表現(xiàn)

空腔臟器（胃、腸、膽囊、膀胱等）破裂的主要表現(xiàn)是腹膜炎的表現(xiàn)。癥狀：胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、便血、嘔血等。體征：腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，腹脹，氣腹征，嚴(yán)重時出現(xiàn)感染性休克。本文檔共47頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\20點56分概論診斷腹部閉合性損傷的臨床診斷有時非常困難，往往容易漏診誤診。傷情緊急傷情復(fù)雜癥狀體征不典型本文檔共47頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\20點56分概論診斷一、有無內(nèi)臟損傷？二、什么臟器受到損傷？三、是否有多發(fā)性損傷？四、診斷遇到困難時怎么辦？本文檔共47頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\20點56分概論一、有無內(nèi)臟損傷？多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內(nèi)臟是否損傷一般并不困難。但是，下列情況容易漏診、誤診：早期就診而腹內(nèi)臟器損傷體征尚不明顯者單純腹壁損傷伴有明顯軟組織挫傷者合并顱腦損傷合并胸部損傷合并骨折本文檔共47頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\20點56分概論為了防止漏診，必須做到：詳細了解受傷史重視全身情況的觀察全面而有重點的體格檢查腹部常規(guī)體檢肛門指診進行必要的輔助檢查本文檔共47頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\20點56分概論發(fā)現(xiàn)下列情況者應(yīng)考慮存在腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)進行性腹部劇痛伴，惡心、嘔吐等消化道癥狀者明顯腹膜刺激征腹部移動性濁音氣腹便血嘔血或血尿者直腸指檢前壁壓痛和波動感、指套染血時本文檔共47頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\20點56分概論二、什么臟器受到損傷？首先考慮哪一類臟器損傷，然后再進一步考慮是什么臟器損傷。實質(zhì)性臟器損傷無腹膜刺激征有腹膜刺激征空腔臟器損傷本文檔共47頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\20點56分概論下例表現(xiàn)對診斷哪一類臟器損傷有重要參考價值：有消化道癥狀膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽扯痛）排尿困難、血尿有下位肋骨骨折本文檔共47頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\20點56分概論三、是否有多發(fā)性損傷？腹內(nèi)某一臟器多處破裂腹內(nèi)多個臟器損傷腹部合并腹部以外多個臟器多發(fā)損傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器損傷本文檔共47頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\20點56分概論四、診斷遇到困難怎么辦？進行其他輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

X線檢查

B超檢查進行嚴(yán)密觀察本文檔共47頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\20點56分概論觀察的內(nèi)容應(yīng)包括：每15~30分鐘觀察一次生命體征每30分鐘檢查一次腹部體征每30~60分鐘查一次血常規(guī)必要時重復(fù)診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)本文檔共47頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\20點56分概論觀察期間應(yīng)做到：不隨便搬動傷者，以免加重病情不注射止痛劑，以免掩蓋傷情不給飲食，以免胃腸道穿孔而加重腹腔污染為了給可能需要手術(shù)創(chuàng)造條件，還應(yīng)做到：積極補充血容量，并防止休克應(yīng)用抗生素胃腸道減壓本文檔共47頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\20點56分概論手術(shù)探查診斷未能明確，觀察期間出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)及時手術(shù)探查：腹痛或腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大腸鳴音減弱或消失全身情況明顯惡化，紅細胞計數(shù)進行性下降，血壓不穩(wěn)定或下降膈下出現(xiàn)游離氣，腹腔穿刺吸出氣體本文檔共47頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\20點56分概論手術(shù)探查包括：腹腔鏡手術(shù)探查對病人打擊小同時處理內(nèi)臟損傷避免了不必要的開腹手術(shù)開腹手術(shù)探查本文檔共47頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\20點56分概論處理一、內(nèi)臟損傷的治療原則對于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者，應(yīng)在做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，力爭盡早手術(shù)如在腹部以外另有伴發(fā)損傷，則應(yīng)全面權(quán)衡各項損傷的輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷先處理實質(zhì)性臟器，再處理空腔臟器本文檔共47頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\20點56分概論內(nèi)臟損傷的傷者很容易發(fā)生休克，故防止休克是治療中的一個重要環(huán)節(jié)：對尚未發(fā)生休克者，因保持其安靜，同時積極補液；診斷已明確者，可給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。失血性休克者，抗休克同時緊急手術(shù)空腔臟器穿孔引起的休克多屬失液性休克或感染中毒性休克，積極補液及大量抗生素治療同時，盡早手術(shù)。本文檔共47頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\20點56分概論二、手術(shù)治療基本原則經(jīng)腹直肌切口，暴露要充分出血者先止血探查的步驟：肝，脾；胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及系膜；盆腔器官；胃后壁及胰腺；十二指腸第二、三、四段本文檔共47頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\20點56分概論手術(shù)結(jié)束時應(yīng)注意：徹底沖洗腹腔仔細檢查紗布及器械恢復(fù)內(nèi)臟的正常解剖根據(jù)情況決定是否放置腹腔引流管甲硝唑沖洗傷口本文檔共47頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\20點56分第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷本文檔共47頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\20點56分一、脾破裂

脾臟是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，其發(fā)病率約占各種腹部損傷的40~50%。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。單純性脾破裂的死亡率約10%。本文檔共47頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\20點56分脾破裂

脾破裂大多數(shù)是由于左下胸和左上腹受到直接暴力而引起，常合并肋骨骨折。脾破裂出血時，左上腹或左側(cè)腹疼痛；由于膈神經(jīng)受到刺激，可伴有左肩背放射痛。出血量多時，很快出現(xiàn)失血性休克。體檢時，左上腹壓痛，腹膜刺激征不典型；叩診有移動性濁音；腹腔穿刺有不凝血。紅細胞計數(shù)可明顯降低；X線檢查可見左膈肌升高等。本文檔共47頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\20點56分脾破裂脾破裂的病理類型中央型破裂（脾實質(zhì)深部）被膜下破裂（脾實質(zhì)周邊部分）真性破裂（破損累計被膜約占85%）本文檔共47頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\20點56分脾破裂脾破裂的治療原則：保守治療（前提是出血少，損傷輕，有嚴(yán)密的觀察措施。）脾切除術(shù)保脾手術(shù)裂口修補術(shù)脾部分切除術(shù)自體脾移植術(shù)本文檔共47頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\20點56分脾破裂

部分病人（10~15%）36~48小時后才出現(xiàn)典型的癥狀，多屬被膜下或中央性脾破裂。還有少數(shù)病人脾破裂后由于周圍組織的包繞而形成局限性血腫，未能及時診斷，以后再度破潰引起大出血。這些患者的共同特點是傷后有一間歇期，癥狀緩解后，兩周內(nèi)突然出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。此類患者風(fēng)險較高，應(yīng)盡早施行脾切除術(shù)。本文檔共47頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\20點56分二、肝破裂

肝破裂在各種腹部損傷中約占15~20%，肝硬變等慢性病變時發(fā)病率增高。死亡率較高，有文獻報告為30%。肝破裂一般發(fā)生在右下胸和右上腹受傷時，由于肝臟的各面面積大、張力大，是最易遭受損傷的部位。本文檔共47頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\20點56分肝破裂肝破裂在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)方面都和脾破裂極為相似，只不過是左右位置的差別。但因肝破裂后可能有膽脂溢入腹腔，故腹膜刺激征較為典型。另外與脾破裂不同的是，可出現(xiàn)嘔血或柏油便。被膜下肝臟破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央性肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。本文檔共47頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\20點56分肝破裂肝破裂的治療原則：治療休克，盡早手術(shù)確切止血徹底清創(chuàng)創(chuàng)面放置引流伴有較大膽管損傷時，膽總管引流肝外膽管損傷的處理本文檔共47頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\20點56分三、胰腺損傷

胰腺損傷約占腹部損傷的1~2%，但其位置深而隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，甚至在手術(shù)探查時也有漏診的可能。胰腺損傷后?？刹l(fā)胰液漏，胰液浸蝕性強，又影響消化功能，故胰腺損傷的死亡率可高達30%左右。本文檔共47頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\20點56分胰腺損傷胰腺損傷的診斷要點暴力直接作用于上腹部出血量一般不大胰液溢入腹腔后，出現(xiàn)胰腺炎的臨床表現(xiàn)手術(shù)探查時，對胰腺周圍的血腫要逐一切開，檢查出血來源。本文檔共47頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\20點56分胰腺損傷胰腺損傷的治療原則主胰管未斷裂者，間斷縫合修補體尾部斷裂者，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端并縫合其斷面，尾側(cè)胰體予以切除。頭部斷裂時，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合斷面外，尾側(cè)與空腸行Y型吻合。留置腹腔引流管，全消化道抑制藥物治療。本文檔共47頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\20點56分四、十二指腸損傷

十二指腸的大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低，較多見十二指腸二、三部損傷。破裂部位在腹腔內(nèi)，可早期引起典型的腹膜炎臨床表現(xiàn)，一般不會耽誤手術(shù)時機。本文檔共47頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\20點56分十二指腸損傷損傷如果發(fā)生在腹膜后部分，早期無明顯體征。但因膽汁及胰液的外漏，