心肌梗死防治認(rèn)識(shí)心肌梗死心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈事件嚴(yán)重而持久的急性冠脈血流中斷屬于冠心病的嚴(yán)重類型

心臟不停跳動(dòng)的能源，來自專供心臟營養(yǎng)的血管——冠狀動(dòng)脈的血流供應(yīng)。一旦冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，則可造成血管腔不同程度的狹窄，加上在某些因素的作用下導(dǎo)致血流嚴(yán)重阻塞，心肌就會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧。一時(shí)性的心肌缺血缺氧可引起心絞痛，而持續(xù)性的心肌缺血缺氧，則可導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化、管腔嚴(yán)重狹窄側(cè)支循環(huán)尚未建立嚴(yán)重而持久地急性缺血1小時(shí)以上

心肌梗死腔內(nèi)血栓形成斑塊破潰、出血血管持續(xù)痙攣冠脈完全閉塞休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常交感神經(jīng)張力飽餐后血液粘稠度重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)、血壓劇升病理基礎(chǔ)誘因心肌梗死的先兆

（請?zhí)貏e留意）

1.既往無心絞痛病史的中老年人，近一個(gè)月內(nèi)突然出現(xiàn)因勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況而發(fā)生的勞力性心絞痛，雖經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油可迅速緩解疼痛，但絞痛有逐步加重的趨勢。

2.原有勞力性心絞痛，近一個(gè)月來雖降低運(yùn)動(dòng)量，心絞痛反而頻繁發(fā)作，甚至在休息時(shí)也有發(fā)生，且持續(xù)時(shí)間延長，硝酸甘油用量增多，療效下降。

3.既往多有勞力性心絞痛病史，近期在休息狀態(tài)下，無明顯誘因而出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心絞痛，疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗，持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差。4.急性心肌梗死胸痛消失24小時(shí)后，在起病14天內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛。此種情況容易再次發(fā)生心肌梗死。

5．在臥位時(shí)發(fā)生心絞痛。白天易在餐后平臥時(shí)發(fā)作，夜間常在平臥后1～3小時(shí)內(nèi)發(fā)作，發(fā)作時(shí)胸痛劇烈、持續(xù)時(shí)間長，熟睡時(shí)可因胸痛被驚醒，須立即坐起或站起。

6.不明原因的胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣促、煩躁。臨床表現(xiàn)癥狀

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓或休克

心力衰竭

胸痛多發(fā)生于清晨，安靜休息時(shí)也發(fā)生多無明顯誘因程度重，持續(xù)時(shí)間長，含服硝酸甘油或休息不能緩解伴有煩躁不安，恐懼，出汗或有瀕死感部分患者尤其是老年人一開始即表現(xiàn)為休克或心力衰竭

發(fā)熱疼痛24－48h出現(xiàn),其程度與梗死范圍呈正相關(guān)T38℃，＜39℃持續(xù)一周

心律失常75－95%起病1－2周，24小時(shí)內(nèi)最多見室性心律失常：頻發(fā)室早（5次/分）、多源室早、RonT、短陣室速等為室顫先兆房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯前壁心梗合并房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛室上性心律失常較少見，常見于心衰時(shí)低血壓及休克低血壓未必是休克疼痛緩解后，收縮壓＜80mmHg，伴面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量＜20ml/h，神志遲鈍甚至?xí)炟狮D―休克起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生

心力衰竭左心衰竭發(fā)生率32－48%右室心梗表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降診斷典型的臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變特征性的心肌酶譜改變其中：典型的或不典型臨床表現(xiàn)＋后兩者之一即可診斷

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層鑒別診斷并發(fā)癥乳突肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)雜音，肺水腫，心衰甚至死亡心臟破裂：多為心室游離壁破裂，起病1周發(fā)生栓塞：左室附壁血栓或者下肢靜脈栓子脫落室壁瘤：主要見于左室心梗心梗后綜合征：數(shù)周至數(shù)月，反復(fù)發(fā)生，心包炎、胸膜炎或肺炎（過敏反應(yīng)）一、治療原則

保護(hù)和維持心功能及早再灌注治療及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常和并發(fā)癥防止猝死早發(fā)現(xiàn)、早住院、早治療介入干預(yù)策略直接PTCA

支架植入術(shù)補(bǔ)救性PCI)

易化PCI)（facilitatedPCI)原則只處理梗死相關(guān)病變即靶病變

PCI術(shù)前PCI術(shù)后溶栓治療常用藥物尿激酶(urokinase,UK)鏈激酶(streptokinase,SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissue-typeplasminogenactivator,rt-PA)

溶栓成功指征冠脈造影直接判斷間接判斷指標(biāo)抬高的ST段溶栓后2h↓≥50%

胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失

2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清CK-MB峰值提前（14h內(nèi))抗血栓治療抗血小板治療抗凝治療

抗血小板藥物與抗凝血酶藥物的療效相當(dāng)，已作為急性心肌梗塞基礎(chǔ)治療

一般治療措施

絕對(duì)臥床休息吸氧監(jiān)護(hù)加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥處理栓塞溶栓+抗凝